Åpne frakturer

20.09.2021Versjon 1.5Forfatter: Jan Erik Madsen og Geir Stray Andreassen

Klassifikasjon 

Gustilo/Andersons klassifikasjon er mest benyttet, se Klassifisering av skader.

Behandling 

Inspeksjon i akuttmottak. Steril vask, sterile kompresser på såret og bandasjering (som ikke fjernes før pasienten er på operasjonsstuen for revisjon). Tetanusprofylakse gis (se nærmere under kapitelet ”Infeksjoner Generelt”). Debridement av åpne skader skal gjøres på operasjonsstuen med erfaren operatør tilstede, og timing av primært debridement er ikke viktig for prognose. Ved større skader som ankommer på vakttid skal derfor disse settes opp som første pasient dagen etter. Dette muliggjør også deltagelse av erfaren plastikkirurg og planlegging av tidlig bløtdelsdekning, fortrinnsvis innenfor 72 timer. Bakterieprøver ved primærrevisjonen har liten verdi og er unødvendig.

 

Antibiotikaprofylakse: Cefalotin iv. 2 g hvert 90. minutt per- og postoperativt til maks 4 doser (24 timer). Alternatict cephazolin 2g med 3 timers intervaller inntil 4 doser. Ved større kontaminasjon bør behandling vurderes i stedet for profylakse: Kloxacillin 2 g x 4 iv. Behandlingslengde må da vurderes i hvert enkelt tilfelle. Ved penicillin-straksallergi: Clindamycin iv. 600 mg hver 6. time (24 timer).

 

Gustilo/Anderson grad I

Såret kan vanligvis lukkes primært etter beskjeden utvidelse, inspeksjon, skylling og revisjon.

 

Gustilo/Anderson grad II

Etter lavtrykks skylling med Ringer eller saltvann, revisjon av sårkantene og adekvat debridement av ben- og bløtdeler lukkes bløtdelene med avbrutte suturer uten tensjon. Hvis det er ikke er mulig, pålegges vakuumbandasje og forsinket primær lukking gjøres etter 2 dager. Osteosyntese som ved lukkede brudd. Det må alltid være adekvat bløtdelsdekning av osteosyntesemateriell.

 

Gustilo/Anderson grad III (høyenergiskader)

Skaden skal revideres radikalt på operasjonsstuen med erfaren operatør, og plastikkirurg skal kontaktes slik at de kan være med på primærrevisjonen.Ben uten bløtdelstilhefting og annet ikke-vaskularisert ben fjernes, sammen med alt devitalisert og kontaminert vev. Det skal skylles med rikelig saltvann (minst 6 liter) med lavt trykk. Ved stor kontaminering kan det gjøres skrubbing med Hibiscrub. Sår skal til slutt pålegges vakuumbandasje, eller hvis ikke det er mulig, dekkes med saltvannskompresser. Såret holdes tildekket til neste revisjon, vanligvis etter 24-48 timer. Frakturen kan behandles med intern osteosyntese forutsatt adekvat bløtdelsdekning av osteosyntesemateriell. Ved behov for større bløtdelsrekonstruksjon benyttes unilateral ekstern fiksasjon som midlertidig frakturstabilisering. Endelig osteosyntese gjøres da gjerne dagen før plastikkirurgisk bløtdelsdekning som skal tilstrebes innenfor 72 timer.

 

Ved åpne intraartikulære brudd skal leddfragmenter i utgangspunktet ikke fjernes. Hvis forholdene ligger til rette for det, er det en fordel å gjøre anatomisk leddrekonstruksjon med minst mulig osteosyntesemateriell (skruer) ved primærrevisjonen.

Vurdering av primær amputasjon 

Primær amputasjon skal vurderes ved alvorlige ekstremitetsskader, som grad III B skader med store ben- og bløtdelsdefekter, og grad III C skader hvor adekvat sirkulasjon ikke lar seg reetablere i tide. Vurdering av amputasjonsindikasjon skal gjøres i samråd med ortopedisk bakvakt, ev. plastikkirurg og karkirurg. Ulike scoringssystemer har vært evaluert som prognostikum for bevaring eller amputasjon av hardt skadde underekstremiteter, men har vist seg å ha dårlig prediktiv verdi. De viktigste faktorer i vurderingen er skjelett- og bløtdelsskadens beskaffenhet, pasientens alder, komorbiditet og tilleggsskader, samt iskemitid ved karskader.

Referanser 

  1. Elniel AR, Giannoudis PV. EFORT Open Reviews, volume 3, pp 316-25, May 2018. DOI: 10.1302/2058-5241.3.170072