Amputasjoner

Rikshospitalet har landsfunksjon for replantasjoner. Kontakt replantasjonsvakten på telefon 23 07 00 00 umiddelbart ved amputasjonsskader på overekstremiteten som egner seg for replantasjon eller ved usikkerhet vedrørende det samme. Ved alle andre store håndskader kontaktes håndkirurgisk bakvakt ved Håndkirurgisk enhet, UNN Tromsø direkte.

ABC-en gjelder her som ellers i skadekirurgien. Sjekk pasientens generelle tilstand og utelukk evt. livstruende skader. Ved ankomst skadestuen anlegges store venefloner. Start iv. tilgang med 0.9% NaCl. Ved tegn på sjokk stabiliseres pasienten før videre transport. Start antibiotika. Hos voksne gis Cefazolin 2 g x 4 iv. alt. Cefotaxim 2 g x 3 ved større skader. Tetanusstatus oppdateres (se Tetanusimmunisering). Gi smertestillende im. eller iv. Hold pasienten fastende. Dette inkluderer avhold fra røyking eller bruk av snus. Ta røntgenbilder av både amputatet og amputasjonsstumpen og laboratorieundersøkelser. Hvis pasienten er over 35 år, eller hvis undersøkelsene er indisert grunnet skaden, tas det røntgen thorax og EKG. Transporter pasienten liggende på rygg med hånden elevert.

Replantasjon skal vurderes ved følgende amputasjonsskader

• Overarm, underarm og hånd.
• Tommel, også ved skader distalt for ytterleddsnivå.
• Skade på flere fingre.
• Barn uansett hvilken amputasjonsskade.

Det er meget sjelden indikasjon for replantasjon ved amputasjon av enkeltfinger, bortsett fra tommel, men vurderes ved ledsagende skader på ytterligere fingre på samme hånd. Pasienten bør være ved god helse og være uten andre alvorlige skader som kontraindiserer replantasjon grunnet lang operasjonstid. Likeledes bør pasienten psykososialt være i stand til å gjennomføre den langvarige etterbehandlingen som kreves for å få et godt funksjonelt resultat.

Behandling av amputasjonsstumpen

Amputasjonsstumpen eller den partielle amputasjonsstumpen dekkes med fuktige, sterile saltvannskompresser innerst og rikelig med sterile fluffykompresser ytterst. Hvis det blør rikelig fra såret, anlegges det en kompresjonsbandasje mot såret heller enn tourniquet. Ved bruk av tourniquet – plasseres denne så distalt som mulig for å begrense omfanget av ischemi (generell anbefaling jamfør ATLS prinsipper). Blødninger distalt for håndleddet lar seg stort sett alltid stoppe på denne måten. Hvis blødning ikke lar seg kontrollere (proksimale skader med blødning fra hovedpulsårer, ofte partielle skader), må denne stoppes kirurgisk før transport. Nerven, som oftest ligger tett opp til arterien, må ikke skades. Det er derfor nødvendig å se hvor ligaturen settes. Sett derfor tourniqueten på før ligaturen settes. Legg evt. en skinne for å stabilisere hånden og elever hånden under transport. Ikke injiser lokalanestesi da dette kan skape vasokontriksjon/karspasme og kompromittere sirkulasjonen ytterligere eller skade arterien. Husk å sende med alle amputerte deler siden man kan få bruk for disse som reservedeler.

Behandling av amputatet

Amputatet skylles med saltvann for å fjerne den verste kontamineringen. Amputatet legges deretter i fuktige saltvannskompresser og pakkes tett i en ren plastpose. Nedkjøling er ikke nødvendig ved korte transportavstander (1-2 timer). Ved lang transport legges posen med amputatet i en ren pose med vann med noen få isbiter i posen slik at man oppnår nedkjøling av amputatet uten at amputatet fryses.

Ved amputasjonsskader som ikke egner seg for replantasjon gjøres en revisjon. Primærmålet er å bevare en så funksjonsdyktig overekstremitet som mulig med tanke på funksjonell lengde, robust huddekning, bevare sensibilitet, unngå nevromdannelse, unngå leddkontrakturer samt å fremme et kort rehabiliteringsforløp.

Nevromer

Alle kuttede nerver utvikler et nevrom. Hvis nerven ikke kan sutureres eller graftes, er det viktig med reseksjon og tildekking av nerveender i område med god bløtdelspolstring. Pasienten henvises til ergoterapeut for informasjon og instruksjon i de-sensibilisering (”herding”) av stumpen. Ved fantomsmerter eller annen smerteproblematikk bør man ha lav terskel for å diskutere pasienten tverrfaglig med smerteklinikken (analgetika i kombinasjon med Lyrica, Qutensa etc), fysioterapeut (TENS-behandling) og ergoterapeut (silikonpolstring og arrbehandling).

Benstumper

Ved alle amputasjoner er det viktig med god bløtdelsdekning over benstumpen. Dårlig polstring kan gi en ømfintlig amputasjonsstump.

Konservativ behandling

Såret renses og løse hudbiter klippes bort. La såret granulere med sekundær hudtilheling ved bruk av okklusjonsbehandling med Polymem, Opsite eller annet. Tilheling ila. noen uker. Bandasjer må skiftes ofte de første dagene grunnet sekresjon.

Sensibiliteten og to-punkts-diskriminering synes å bli bedre enn ved kirurgisk rekonstruksjon.   Hvis det er blottet ben, vil en måtte korte ned benet til bløtdelsnivå for å få til en sekundær granulering.

Kirurgisk revisjon

Amputasjon helt proksimalt ved germinale matrix. Kan være nødvendig å fjerne neglematrix for å unngå å få en klofingernegl. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Kirurgisk rekonstruksjon med ulike lappeplastikker

På fingrene

Ønsker man en primær bløtdelsdekning, kan man bruke en lokal V-Y plastikk, som kan avanseres 5-10 mm. Man tegner opp som en V og forskyver lappen i distal retning. Når huden lukkes har man endt opp med en Y.

Allternativt kan man benytte bløtdelene lateralt på fingertuppen, en såkalt lateral Kutlerlapp.

Ved større defekter bør en tilstrebe å bruke en stilket lapp, alternativt en tenarlapp. Sistnevnte kan imidlertid gi en midtleddskontraktur.

Replantasjon uten mikrokirurgisk anastomosering kan anvendes ved distale fingertuppamputasjoner hvis man de-epitelialiserer amputatet og nabofinger i samme område som fasciliterer karinnvekst. Husk nøye informasjon om forventet overlevelse av amputatet og oppfølgingstid til pasient og/eller foreldre.

På tommelen

Her kan en Moberglapp anvendes til dekking av større pulpaskader. Man insiderer langs begge midtlaterallinjer helt ned til basis av fingeren og inkluderer begge de volare digitalarterier og digitalnerver. Lappen mobiliseres distalt og sys inn med en lett bøy i IP-leddet. Lappen lar seg mobilisere ca. 1,5 cm, men man kan oppnå ytterligere mobilisering hvis man gjør en V-Y plastikk, eller tverrinsisjon og hudtransplantat proksimalt. Denne lappen egner seg ikke til de øvrige fingre grunnet høy risiko for fleksjonskontraktur og dorsal hudnekrose.

Dekking av pulpadefekt på tommelen vha. en Moberg-lapp. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

DIP-leddsamputasjon

Forkort nervene. Avrund kondylene. Fjern brusken. Forkort evt. benet slik at man kan lukke primært. Sy aldri strekkesener mot bøyesener.

Amputasjon på midtfalangnivå

Bevaring av lengde skjer både ut fra et kosmetisk og et funksjonelt hensyn. Hvis skaden er distalt for superficialissenens innfesting, vil pasienten få et godt grep med midtfalangen. Hvis man ikke kan få til en primær lukking vurderes dekning med lapp. Hvis skaden er proksimalt for superficialissenens innfestning, vil pasienten ikke ha noen aktiv fleksjon over midtleddet. Man forkorter benet og adapterer bløtvevet med en volar og en dorsal hudlapp.

PIP-leddsamputasjon

Proksimale falang er under kontroll av intrinsic muskulaturen og extensor digitorum communis. Intrinsicmuskulaturen vil gi opptil 45° fleksjon av grunnfalangen. Behandles ellers som DIP-leddsamputasjon. Ved amputasjon på grunnfalangsnivå kan man suturere superficialissenen fast til A2-pulley, hvilket bedrer fleksjonen.

Foto: © Daniela Müller.

Bevaring av tommelens lengde er særdeles viktig. Tilstreb bruk av en lokal Moberglapp eller annen stilket lapp. Hvis tommelen er for kort til et funksjonelt nøkkel- og pinsettgrep, vurderes rekonstruksjon i form av fri mikrokirurgisk tå til hånd forflytting.

På tommelen kan en Moberglapp anvendes til dekking av volare defekter eller amputasjonsstump (se avsnittet om pulpaskader over).

En Kitelapp kan benyttes til å dekke dorsalsiden av tommelen. Denne høstes fra dorsalsiden av pekefingerens grunnfalang og er basert på første dorsale metakarpalarterie. Man kan inkludere den dorsoradiale digitalnerven i lappen om man vil gjøre den sensibel. Man inkluderer fascien til 1. dorsale inteross og en god fettpute omkring karet for å beskytte det når man dissekerer ut karet. Man kan med fordel inkludere en stripe hud over karet slik at den kan felles inn for å unngå kompresjon av stilken. Donorstedet dekkes med fullhud.

Kite-lapp benyttet til dekking av en bløtdelsdefekt distalt på tommelens dorsale side. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Delhudstransplantater bør unngås da dette gir mer kuldeintoleranse og sensoriske plager som er vanlige komplikasjoner etter disse skadene.

Håndleddsekssartikulasjon

Bevaring av distale radioulnare ledd (DRUJ) sikrer rotasjonen i underarmsstumpen.

Underarmamputasjon

Bevar mest mulig lengde da denne sikrer best mulig rotasjon. Fest bøye- og strekkemuskulatur ned på sine respektive sider. En aktiv muskelfunksjon er en forutsetning for funksjonen til den elektriske protese. En meget proksimal amputasjon har ingen rotasjon, men tillater fortsatt fleksjon og bruk av protese hvis bicepssenen festes ned mot den korte ulnastumpen.

Albueeksartikulasjon

Bevar mest mulig av hensyn til overføring av rotasjonen til en evt. protese.

Overarmamputasjon

Bevar mest mulig lengde, dels med hensyn til ab- og adduksjon og dels med hensyn til festet av en evt. protese.

Det er ofte en traumatisk situasjon for pasienten. Det er viktig å informere pasienten om hvordan hverdagslivet kan mestres med færre fingre; bruk av hånden, ADL-trening og mulighet for å få tilpasset en protese av ortopediingeniør osv.

Derfor er det alltid viktig å henvise pasientene så raskt som mulig til ergoterapeut med tanke på:

• Hevelse: ødemreduserende teknikker, kinesiotape, coban band kompresjonsbandasje/kompresjonsstrømpe (etter at stingene er fjernet)

• Forming av stumpen med for eksempel coban band, silikonstrømpe

Foto: © Daniela Müller.

Schmerzen verstehen; Butler, Moseley.

• Arrbehandling: kompressjon, silikon, arrmassasje

• Fantomsmerter: med tanke på kortikale reorganisasjon, lateralitetstrening, speilterapi

Speilterapi ved amputasjon 3. finger samt fantomsmerter. Foto: © Daniela Müller

Desensibiliseringstrening med forskjellige materialer og bruk av elektrisk tannbørste. Foto: © Daniela Müller.

Foto: © Daniela Müller.

• Stumpsmerter/ hypersensibilitet: massasje, herding av stumpen, desensibilitetstrening inkludert «tapping»

Massasjering. Foto: © Daniela Müller.

Koordinasjonstrening med Qi-Gong-kuler. Foto: © Daniela Müller.

• Nedsatt mobilitet i naboledd: funksjonell trening, manuellterapi, ortoser, trening av grepsfunksjon

• Nedsatt styrke: styrketrening,

Diverse materialier for styrketrening. Foto: © Daniela Müller.

• Kulde: formsydde neoprenstrømper, spesialtilpasset varmehanske fra ortopediingeniør

Neoprenstrømper. Foto: © Daniela Müller.

Støtte pasienten i hverdagen, fritiden. Foto: © Daniela Müller.

For mer informasjon angående amputasjon/proteser:

http://handsmartgroup.org/