På verdensbasis er ventrikkelcancer den 4. hyppigs maligne sykdom. I den vestlige industrialiserte del av verden har forekomsten vært raskt fallende de siste 50 år. Ifølge Nasjonalt kvalitetsregister for kreft i spiserør og magesekk diagnostiseres i Norge ca. 244 nye tilfeller pr. år. Antallet fremkommer på bakgrunn av patologirapporter der det ikke har vært mulig å skille ut undergrupper av kreft i gastroøosofageale overgangssone, og man mangler foreløpig tilstrekkelige kliniske opplysninger på mange pasienter. Dermed klassifiseres alle tumores i distale øsofagus og i gastroøsofageale overgangssone (Siewert type I og II) samt tumores innen proksimale 3 cm av ventrikkelen (Siewert type III) foreløpig som tumores i den gastroøsofageale overgangen med sentrum på ventrikkelsiden av overgangssonen (Siewert type III), som øsofaguscancer. Ved videre økning av innmeldinger i Kreftregisterets elektroniske meldetjeneste (KREMT) forventes en økning i antall ca. klassifisert som ventrikkelcancer. Menn rammes nesten dobbelt så ofte som kvinner (ratio: 0,56). Infeksjon med Helicobacter pylori er den viktigste årsaken til sykdommen, men også andre forhold anses å være av betydning (kosthold (saltholdig kost, nitrosoforbindelser, livsstil (høyt alkoholforbruk, genetikk, assosiert med blodtype A, på verdensbasis sjeldne arvelige former, arvelig diffus ca. ventriculi). Cancer etter tidligere ventrikkelreseksjon for benign tilstand (”stumpcancer”), spesielt Billroth II, forekommer fra ca. 15-20 år etter slik kirurg, men især etter vel 30 år. (incidensrate i svensk studie: 0,75 %).

Klassifikasjon

Laurens klassifikasjon (intestinal, diffus og blandet type) er fortsatt den mest anvendte i klinisk arbeid. Redusert insidens i vestlige land skyldes hovedsakelig tilbakegang av den intestinale typen. Samtidig sees en relativ økning av den diffuse typen, som i dag utgjør flertallet av pasientene med ventrikkelcancer som henvises OUS. For TNM-klassifikasjon vises til annen litteratur.

Symptomer

Smerter i epigastriet, tretthet, tidlig metthetsfølelse, evt. oppkast eller dysfagi, anemi.

• Øvre endoskopi med biopsi. Evt. gjentatte og dype biopsier. Hvis klar klinisk mistanke om diffus cancer, men negative primære biopsier, gjøres EUS-styrte, dype biopsier.
• For staging før behandlingsstart brukes i OUS CT gastrografi (der ventrikkelen spiles ut med CO2 med 20 mm trykk, undersøkelsen gjøres med pas. i rygg og mageleie). Denne suppleres med CT thorax. (Konvensjonell CT-abdomen med i. v. kontrast, CT-thorax er som oftest utført av henvisende sykehus), EUS med cytologi av paraaortale, mesenteriale, retropankreatiske og mediastinale lymfeknuter anbefales i europeiske retningslinjer, men er foreløpig ikke innført som rutine ved OUS.
• Diagnostisk laparoskopi (inkl. frysesnitt) er siste ledd i primærutredningen av pasienter med cT3-T4N+, lite differensiert ca. der kurativ behandling med neoadjuvant kjemoterapi planlegges (peritoneale metastaser påvises hos ca. 20 %). Laparoskopi gjentas etter neoadjuvant kjemoterapi (8-10 % utvikler peritoneale metastaser under kjemoterapi).
• FDG-PET har ingen plass i primærutredningen, ved diffus ca. vil peritoneale metastaser unngå deteksjon hos opptil 50 % av slike pas. med diffus ca. ventriculi.
• Laboratorieundersøkelser. Generell lab-status inkl. hemoglobin, albumin, SeFe/TIBC/ferritin, vitamin B12, folsyre. Aktuelle markører: CEA og CA-125. I sjeldne tilfeller påvises forhøyet alfa-føtoprotein. Hvis forhøyet kan markørene brukes for responskontroll.
• HER2-status (biopsimateriale). Positiv i ca. 20 % ved intestinal type, ca. 5 % ved diffus type. Det er aktuelt med behandling rettet mot HER-2 (trastuzumab) ved inoperabel sykdom.
• Ernæringsutredning med evt. intervensjon gjøres ved klinisk ernæringsfysiolog ved først oppmøte i forbindelse med poliklinisk utredning.

Kurativ intensjon
Behandlingen baserer seg på beslutninger i tverrfaglig gruppe (gastrokirurg, onkolog, radiolog, evt. patolog og medisinsk gastroenterolog). Den følger nasjonale retningslinjer. Fortsatt benyttes perioperativ kjemoterapi, etter det såkalte Magic-regimet, med tre preoperative kurer ECX (epirubicin, cisplatin, kapecitabin) eller EOX (epirubicin, oksaliplatin, kapecitabin) ved stadium II og III hos pasienter ≤ 75 år som vurderes å tåle slik behandling. Operasjon utføres 3-6 uker etter siste kur. Behandlingen utføres i størst mulig grad ved henvisende sykehus. Postoperativt gis ytterligere tre kurer, men erfaringsmessig lar denne delen av behandling seg ofte ikke gjennomføre hos ca. 50 % av pasientene. Behandlingsstart 6-8 uker postoperativt, senest 12 uker. Pasienter med tidlig cancer (cT1N0M0, cT1N1M0 og evt. cT2N0) opereres uten (neo)adjuvant behandling.

Den kirurgiske standardbehandlingen er laparoskopisk subtotal eller total gastrektomi med regional lymfadenektomi (modifisert D2) uten splenektomi eller pancreasreseksjon. Hos utvalgte, unge pasienter med lokalavansert tumor (f.eks. innvekst i pancreashalen, colon transversum, milt/patologiske lymfeknuter i milthilus) vurderes multivisceral reseksjon en bloc. Slik behandling er beheftet med betydelig morbiditet. Den intestinale rekonstruksjonen gjøres med Roux-en-Y øsofagojejunostomi eller gastrojejunostomi. Ved D2-lymfadenektomi legges dren i disseksjonområdet langs pancreas. Drenet skal ikke fjernes før amylaseverdier på drensvæsken er normalisert.

Ved histologisk ikke frie reseksjonsrender vurderes pasienten for postoperativ radiokjemoterapi i tverrfaglig møte. Adjuvant kjemoterapi, når neoadjuvant behandling ikke er gitt, gis ikke.

Endoskopisk behandling av tidlig ventrikkelcancer
Tidlig ventrikkelcancer er begrenset til mucosa (T1a) eller submucosa (T1b), uavhengig av N-stadium. Det er anslått at tidligcancer i vestlige land utgjør 15-20 % av alle pas. med ventrikkelcancer. Utredning/diagnose av tidligcancer baserer seg primært på endoskopi samt endoskopisk ultralydundersøkelse (EUS) av tumor og lymfeknuter, evt. supplert med cytologisk undersøkelse av disse. Dette kan suppleres med CT, helst i form av CT-gastrografi. Endoskopisk mucosareseksjon (EMR) eller endoskopisk submukosal disseksjon (ESD) kan være både diagnostisk og terapeutisk. EMR og ESD kan utføres som terapi ved:

• Tumores med høy sannsynlighet for å kunne reseceres en bloc.
• Tumores av intestinal type, begrenset til mucosa (T1a), uten lymfovaskulær infiltrasjon.
• Tumores med diameter < 20 mm, uten ulcerasjon og med diameter < 10 mm hvis tumor er flat eller med lett fordypning.

Etter gjennomført behandling etter disse kriteriene, vil man oppnå helbredelse hos > 90 %. Utviklingen, især i Østen, går i retning av endoskopisk behandling hos en større andel av pasientene med tidligcancer.

Metastasekirurgi
Det er generelt ingen allment akseptert indikasjon for for kirurgi med kurativt siktemål hos pasienter med kreft i magesekk og med syn- eller metakrone levermetastaser. Pas. med primærtumor med intestinal ca. og enkel synkron/metakron levermetastase < 2-3 cm kan vurderes på individuell basis for reseksjonskirurgi eller RFA. Pas. med metakrone enkel lungemetastase (inkl. PET-CT), bør vurderes for lungereseksjon.

Postoperativ ernæring og anastomosekontroll
Total gastrektomi: Det legges ikke sonde per os.. Pas. starter drikke, klare væsker første dag ad libitum hvis ukomplisert forløp. Radiologisk anastomosekontroll med vannløselig kontrast utføres etter 1 uke. Subtotal gastrektomi: Det legges ikke sonde. Drikke fra første dag som etter total gastrektomi. Ingen anastomosekontroll.

Ikke kurabel sykdom
Ved metastaserende sykdom finnes ingen etablert kurativ behandling. Kjemoterapi gir symptomlindring, øket livskvalitet og livsforlengelse hos de fleste, median 6-11 måneder. Flere regimer er aktuelle. Til pasienter i relativt god allmenntilstand gis vanligvis EOX/ECX; hos eldre ofte FLOX. Trastuzumab i kombinasjon med cisplatin er effektivt ved HER2-positiv tumor (se over). Cytoreduktiv kirurgi og HIPEC (hyperterm intraperitoneal kjemoterapi) ved peritoneale metastaser har vist dårlige resultater og er ingen etablert behandling i Norge.

Ved inoperabel tumor med anemiserende blødning kan fraksjonert ekstern radioterapi gi effektiv hemostase, men behandlingen tar 2-3 uker og er ikke aktuelt ved akutt, større blødning. Rtg. angiografi med coiling av aktuelle arterie (oftest a. gastrica sin.) eller palliativ ventrikkelreseksjon/gastrektomi kan være aktuelt ved akutt, stor blødning. Stenose behandles fortrinnsvis med selvekspanderende stent, evt. gastroenterostomi ved utløpsstenose.

Ved linitis plastica er ventrikkelveggen diffust tumorinfiltrert, stiv og fortykket. Tilstanden har meget dårlig prognose, men utredes og behandles som annen ventrikkelcancer. Fremtidig molekylærbiologisk diagnostikk (konf. 4 hovedgrupper) vil forhåpentlig gi grunnlag for en mer individuelt tilpasset behandling av.

Postoperative komplikasjoner
Vanligst er sårinfeksjon, subfrenisk væske/abscess og pneumoni. Pancreasfistel kan forekomme etter halereseksjon. Dype postoperative infeksjoner og pancreaslekkasje behandles med CT-/UL-veiledet drenasje. Anastomoselekkasje forekommer hos < 5 % etter total gastrektomi; < 2 % etter subtotal gastrektomi. Anastomoselekkasje ved øsofagojejunostomi behandles med drenasje, evt. Vakumassistert, eller selvekspanderende stent, antibiotika og perkutan drenasje. Stent fjernes etter ca. 2-3 uker. Anastomoselekkasje etter gastrojejunostomi må behandles kirurgisk.

Subtotal/total gastrektomi medfører alltid vekttap, og ernæringstilstanden skal følges av kirurg og ernæringsfysiolog. Etter gastrektomi gis vitamin B 12-injeksjoner hver tredje måned som livslang behandling (settes av fastlege); etter subtotal gastrektomi vurderes behovet ved målinger (NB! Kobalamin-mangel kan melde seg sent, lenge etter operasjon). Etter splenektomi følges vaksineprogrammet (se eget kapittel ”Infeksjonsprofylakse ved splenektomi”). Postoperative kontroller er under revisjon.

Foreløpig utføres:

• Postoperativ kontroll etter 6 uker. Ernæringstilstanden vurderes. Henvisning for postoperative kjemoterapi, i størst mulig grad ved eget sykehus.
• 6 måneder: Ernæringstilstanden vurderes. CT-thorax/abdomen/bekken; hemoglobin, vitamin B12, folsyre, SeFe/TIBC, evt. CEA og CA125.
• 2 år, 5 år: CT-thorax/abdomen/bekken; hemoglobin, vitamin B12, folsyre, SeFe/TIBC, evt. CEA og CA125.

• C16.0 Cancer cardiae ventriculi.
• C16.1-9 Cancer ventriculi.