Lokalanestesi til ortopediske pasienter

29.11.2023Versjon 0.2Forfatter: Elin Strandenes

Generelt om dosering av lokalanestesi 

Total dose; ulike lokalanestetika(LA) har additiv effekt.

Før anbefalt max dose LA regnes ut til den enkelte pasient må en del faktorer som er listet under vurderes, da disse har større betydning for endelig LA-plasmakonsentrasjon enn dose utregnet fra vekt og/eller BMI.

Max dosene listet opp er veiledende. Individuell vurdering gjøres av lege.

Ved utregning av max dose anbefales å bruke ideel kroppsvekt og max 75kg.

Er man i tvil; kontakt mer erfaren kollega.

 

Faktorer som tas i betraktning;

Generelt:

Viktigste forebyggende tiltak mtp LAST er dosereduksjon. Gi så små totaldoser doser som mulig, mtp forventet behov.

Injiser i repeterte doser, 3-5ml ad gangen. Pause 30-45 sek og observer pasienten mellom hver dose. Aspirer forsiktig før hver injeksjon.

Unngå høye injeksjonstrykk. For perifer nevreblokk: bruk UL og se at LA fordeler seg som ønsket i UL-bildet.

 

Lokalisasjon og sirkulasjon: Ulik absorbsjon på ulike lokalisasjoner.

Fra best til dårligst sirkulert:

Intrapleural > Intercostal > Pudendal > Caudal > Epidural > Brachial plexus >Proximal Isjias/ Femoral > Intrathecal > Infiltrasjon

 

Alder:

<1 år / 15kg: Husk at små barn har høyere perfusjonsrate, større reduksjon kan være nødvendig. Spesielt viktig ved Interscalenblokk

>70 år: 10-20% dosereduksjon ved bruk av repeterte doser LA eller kontinuerlige infusjoner.

Nyre: Dosereduksjon nødvendig hos uremiske pasienter med metabolsk acidose, ellers ikke.

Hjertesvikt: Dosereduksjon anbefales ved alvorlig hjertesvikt

Arrytmier/ledningsforstyrrelser: Ropivacain anbefales fremfor Bupivacain

Leversvikt: Isolert leversvikt og single dose LA: dosereduksjon ikke nødvendig. Avansert leversvikt kombinert med andre organsvikt samt kontinuerlig infusjon (ex EDA) eller repeterte single shot LA; dosereduksjon anbefales.

Gravide: Dosereduksjon anbefales, spesielt i siste del av svangerskapet.

Sedasjon: Dyp sedasjon KAN maskere de første symptomene på LAST.

Tid mellom to «single shots»: Kort tid mellom 2 single shots krever at man adderer dosen i større grad enn ved lang tid mellom dosene.

Medikament-interaksjoner: Enkelte medikament kan redusere clearance av bupivacain og/eller ropivacain.

 

Bruk av intravasal markør / Adrenalin 

Hvis bruk, husk redusert hemodynamisk respons hos pasienter på beta-blokker, eldre og pasienter i generell anestesi. Vurder om pasienten tåler en evt takykardi (økn over 10slag pr min) eller blodtryksstigning( >= 15mmHg.)

Vurderes brukt spesielt hos nyfødte <1mnd (mest utsatt for LAST) som får EDA, Caudal eller paravertebral blokade (dvs bruk av rel store mengde LA.

Husk; alle EKG-forandringer som oppstår 30-90 sek etter total dose gitt skal ansees som aksidentell IV injeksjon inntil det motsatt er bevist.

(Vanligste EKG-forandr i starten hos nyfødte; økt størrelse på T-bølge. Hos litt eldre barn: Invertert T eller ingen forandr i T men alle andre forandr.)

Nerveblokader, veiledende LA-dosering, "Single shot" 

Ultralyd-veiledet nerveblokade på over- og underex, single shot:

Bupivacaine / Ropivacaine: 0.5 - 1.5 mg/kg.

Estimert virketid er 3 – 16 timer. Ny dose kan settes etter endt virketid.

 

Ultralydveiledet kompartmentblokader, single shot:

(ex: Rectus sheath, TAP, Fascia Iliaca Compartment Blokk)

Bupivacaine / Ropivacaine 0.25 - 0.75 mg/kg.

 

 

Kontinuerlige perifere nerveblokader og kompartmentblokader, veiledende LA-dosering 

0.2% Ropivacaine / Bupivacaine: 0.1- 0.3 mg/kg/t.

Lumbal- og thorakal epidural 

Bolus/ Initial “Loading”-dose av Ropivacain 0,2% / Bupivacain 0,25%:

Lumbal og thoracal EDA: 0.5 mL/kg

“Top-up” intra-operativt:  0.25 mL/kg

Tilsammen/Maxdose Ropivacain/Bupivacain ila operasjonen: 1.7 mg/kg

 

Kontinuerlig lumbal- og thorakal EDA:

Max dose Bupivacain / Ropivacain: 0,4mg/kg/t

Dosering til barn < 3år: Se eget Barnekapittel.           

Referanser 

  • The European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy/American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Recommendations on Local Anesthetics and Adjuvants Dosage in Pediatric Regional Anesthesia. RAPM 2018 Santhanam Suresh, Claude Ecoffey, Adrian Bosenberg, Per-Arne Lønnqvist, Gildasio S. de Oliveira Jr, Oscar de Leon Casasola, José de Andrés, and Giorgio Ivani.

 

  • Local anesthetic toxicity: continuing professional development. Kariem El-Bogdadly, Ki Jinn Chin. Can J Anesth 2016

 

  • Maximum recommended doses of local anesthetics: a multifactorial concept. Per H.Rosenberg, Bernadette Th.Veering, Ph.D. and William F.Urmey Review Article RAPM 2004

 

  • Up to Date nov 2018

 

  • A nomogram for calculating the maximum dose of local anaesthetics D.J.Williams and J.D.Walker Anaesthesia 2014

 

  • Practical guide for the management of systemic toxcicity caused by local anesthetics. Journal of Anesthesia 2019

 

  • Local anesthetic systemic toxcicity: current perspectives K El-Boghdadly, A Pawa, KJ Chin, Local and Regional Anesthesia 2018

 

  • 2nd e-ESRA 2019