Lokalanestesi til ortopediske pasienter

Total dose; ulike lokalanestetika(LA) har additiv effekt.

Før anbefalt max dose LA regnes ut til den enkelte pasient må en del faktorer som er listet under vurderes, da disse har større betydning for endelig LA-plasmakonsentrasjon enn dose utregnet fra vekt og/eller BMI.

Max dosene listet opp er veiledende. Individuell vurdering gjøres av lege.

Ved utregning av max dose anbefales å bruke ideel kroppsvekt og max 75kg.

Er man i tvil; kontakt mer erfaren kollega.

Faktorer som tas i betraktning;

Generelt:

Viktigste forebyggende tiltak mtp LAST er dosereduksjon. Gi så små totaldoser doser som mulig, mtp forventet behov.

Injiser i repeterte doser, 3-5ml ad gangen. Pause 30-45 sek og observer pasienten mellom hver dose. Aspirer forsiktig før hver injeksjon.

Unngå høye injeksjonstrykk. For perifer nevreblokk: bruk UL og se at LA fordeler seg som ønsket i UL-bildet.

Lokalisasjon og sirkulasjon: Ulik absorbsjon på ulike lokalisasjoner.

Fra best til dårligst sirkulert:

Intrapleural > Intercostal > Pudendal > Caudal > Epidural > Brachial plexus >Proximal Isjias/ Femoral > Intrathecal > Infiltrasjon

Alder:

<1 år / 15kg: Husk at små barn har høyere perfusjonsrate, større reduksjon kan være nødvendig. Spesielt viktig ved Interscalenblokk

>70 år: 10-20% dosereduksjon ved bruk av repeterte doser LA eller kontinuerlige infusjoner.

Nyre: Dosereduksjon nødvendig hos uremiske pasienter med metabolsk acidose, ellers ikke.

Hjertesvikt: Dosereduksjon anbefales ved alvorlig hjertesvikt

Arrytmier/ledningsforstyrrelser: Ropivacain anbefales fremfor Bupivacain

Leversvikt: Isolert leversvikt og single dose LA: dosereduksjon ikke nødvendig. Avansert leversvikt kombinert med andre organsvikt samt kontinuerlig infusjon (ex EDA) eller repeterte single shot LA; dosereduksjon anbefales.

Gravide: Dosereduksjon anbefales, spesielt i siste del av svangerskapet.

Sedasjon: Dyp sedasjon KAN maskere de første symptomene på LAST.

Tid mellom to «single shots»: Kort tid mellom 2 single shots krever at man adderer dosen i større grad enn ved lang tid mellom dosene.

Medikament-interaksjoner: Enkelte medikament kan redusere clearance av bupivacain og/eller ropivacain.

Hvis bruk, husk redusert hemodynamisk respons hos pasienter på beta-blokker, eldre og pasienter i generell anestesi. Vurder om pasienten tåler en evt takykardi (økn over 10slag pr min) eller blodtryksstigning( >= 15mmHg.)

Vurderes brukt spesielt hos nyfødte <1mnd (mest utsatt for LAST) som får EDA, Caudal eller paravertebral blokade (dvs bruk av rel store mengde LA.

Husk; alle EKG-forandringer som oppstår 30-90 sek etter total dose gitt skal ansees som aksidentell IV injeksjon inntil det motsatt er bevist.

(Vanligste EKG-forandr i starten hos nyfødte; økt størrelse på T-bølge. Hos litt eldre barn: Invertert T eller ingen forandr i T men alle andre forandr.)

Ultralyd-veiledet nerveblokade på over- og underex, single shot:

Bupivacaine / Ropivacaine: 0.5 - 1.5 mg/kg.

Estimert virketid er 3 – 16 timer. Ny dose kan settes etter endt virketid.

Ultralydveiledet kompartmentblokader, single shot:

(ex: Rectus sheath, TAP, Fascia Iliaca Compartment Blokk)

Bupivacaine / Ropivacaine 0.25 - 0.75 mg/kg.

0.2% Ropivacaine / Bupivacaine: 0.1- 0.3 mg/kg/t.

Bolus/ Initial “Loading”-dose av Ropivacain 0,2% / Bupivacain 0,25%:

Lumbal og thoracal EDA: 0.5 mL/kg

“Top-up” intra-operativt:  0.25 mL/kg

Tilsammen/Maxdose Ropivacain/Bupivacain ila operasjonen: 1.7 mg/kg

Kontinuerlig lumbal- og thorakal EDA:

Max dose Bupivacain / Ropivacain: 0,4mg/kg/t

Dosering til barn < 3år: Se eget Barnekapittel.