Ehlers Danlos syndrom

Ehlers-Danlos syndrom (EDS) er en arvelig bindevevssykdom som karakteriseres av hypermobilitet i ledd, hyperelastisitet i huden, vevsskjørhet og økt risiko for blødninger. Syndromet skyldes primært defekter i kollagenstrukturen, som gir svekket styrke og elastisitet i bindevevet, og det påvirker et bredt spekter av organer. Forekomsten er anslått til ca. 1 per 5 000-100 000, avhengig av undertype. Det er beskrevet 13 ulike undertyper, inkludert klassisk, hypermobil og vaskulær EDS. Sykdommen kan følge autosomal dominant, autosomal recessiv eller X-bundet arvegang, og de fleste tilfeller involverer kollagenrelaterte genmutasjoner.

Den nye internasjonale EDS klassifikasjonen foreslår nye diagnosekriterier for EDS-HT/ HMS, og det deles nå i to tilstander:

1. Hypermobil EDS
2. Hypermobilitetstilstander

Diagnostiseringen av EDS er ikke en barneortopedisk oppgave, men på mistanke bør barnet henvises en pediater for vurdering.

Diagnosekode Ehlers Danlos syndrom Q79.6

Tekst er hentet fra bl.a. NHI.no og TRS Sunnaas og Norsk forening for EDS.

Symptombildet varierer avhengig av undertype, men noen fellestrekk inkluderer:

• Hypermobilitet i ledd: Hypermobilitet kan føre til gjentatte subluksasjoner og dislokasjoner, samt kroniske leddsmerter og osteoartritt. Skulder og hofteledd er ofte påvirket.
• Hudforandringer: Huden er hyperelastisk, glatt, og føles ofte myk eller «deigaktig». Den tynne huden kan danne atrofiske arr og gir økt tendens til blåmerker. Mindre subkutane knuter kan også observeres. Det kan være en tendens til at det oppstår sår på leggene. Den kan ha økt strekkbarhet og bredere/annerledes arr enn normalt.
• Skjørhet i blodårer og organer: Vaskulær EDS er særlig alvorlig, med risiko for spontan ruptur av arterier og indre organer, noe som kan være livstruende, og i indre organer som tarmene og livmoren.
• Andre symptomer: Kronisk smerte, ortostatisk intoleranse, fordøyelsesproblemer og autonom dysfunksjon er vanlig i flere undertyper. Tretthet og muskelhypotoni forekommer ofte hos barn.

Hypermobile ledd

Hypermobilitet av et ledd innebærer at leddet kan beveges ut over det normale, spesielt at hengselledd kan overstrekkes. Dette skyldes at sener, leddbånd og/eller leddkapsler er ekstra tøyelige eller for lange.

Hypermobilitet kan føre til gjentatte forstuvinger av ledd, kortvarig leddhevelse eller smerter i ledd, leddbånd, kapsler og muskulatur etter belastning samt til ustabile ledd. Pasienten kan fornemme glipping i ledd eller glipping når sener eller senebånd glir over knokkelfremspring, for eksempel i hofta, ofte med et lite smell. Ved slakke leddkapsler og leddbånd kan leddet lett komme ut av stilling (lukseres). Kneskåler, skuldre og kjeveledd lukserer oftest. Kneskjelet lukserer som regel mot yttersiden ved bøy i kneet, men det vil i de fleste tilfeller gli på plass når kneet strekkes ut. Noen kan viljestyrt bringe skulder eller hofter ut av ledd. De fleste kan da få leddet tilbake i riktig posisjon selv. Personer med hypermobile ankler eller føtter er ofte plattfot og har lett for å «trå over».

90% av de voksne pasientene har plattfot (pes planus). Leddene i ryggraden er ofte hypermobile. Noen har krumningsfeil - 25% av pasientene har ryggskjevheter - og/eller brystkassedeformiteter.

Hudforandringer

Huden er involvert i varierende grad ved alle typer. Overflaten beskrives som glatt, fløyelsaktig, myk og/eller deiget. Hyperelastisk hud som går tilbake til sin normale form etter å ha vært strukket ut, er karakteristisk.

Skjør hud fører til tynne (atrofiske) arr som ofte er gapende og har et sigarettpapir- eller papyrusaktig utseende.

Brunlig pigmentering oppstår rundt arr og etter underhudsblødninger. Dette kan observeres når barn begynner å krabbe, særlig på utsatte steder som albuer, knær og panne. Her kan man også se små knuter i huden, som er et par centimeter lange, rosinliknende hevelser. Små, faste cysteliknende kuler (sfæroider) kan ses på skinnleggene og underarmene.

Huden kan også være tynn og gjennomskinnelig. Rynket hud med gammelt utseende ses oftest på hendene, føttene og i ansiktet.

Epikantusfold, hengende ører og økt størrelse på øyelokkene er andre, lett synlige hudforandringer.

Det finnes ingen enkeltprøve som kan påvise EDS. EDS-diagnosen stilles basert på kliniske kriterier og genetisk testing. Klassifikasjonen fra 2017 foreslår 13 undertyper og inkluderer genetisk testing for alle subtyper unntatt hypermobil EDS, som er basert på kliniske kriterier alene. Viktige diagnostiske verktøy inkluderer:

• Beighton score for vurdering av leddmobilitet.
• Genetiske tester for bekreftelse av spesifikke undertyper.
• Bildediagnostikk: MR og CT for å undersøke organ- og blodårer, samt ekkokardiografi for vurdering av hjertets struktur, spesielt ved vaskulær EDS.

En internasjonal ekspertgruppe foreslo i mars 2017 en ny EDS klassifikasjon som deler inn i 13 undertyper av EDS.

Frem til 2017 ble Villefranche-klassifikasjonen fra 1998 brukt.

Differensialdiagnoser

EDS har overlappende symptomer med flere andre tilstander, som:

• Marfan syndrom: Skiller seg ved mutasjon i fibrillin-1 og typisk marfanoid kroppsbygning.
• Loeys-Dietz syndrom: Skiller seg ved typisk aortaaneurisme, bifid uvula og hypertelorisme.
• Osteogenesis imperfecta: Har lignende bindevevssvakhet, men omfatter også blå sclera og tannproblemer.

Beighton score kan benyttes for å finne graden av hypermobilitet. Scoret er utmerket i klinisk bruk.

EDS klassifiseres etter den internasjonale 2017-modellen, som inkluderer:

1. Klassisk EDS: Autosomal dominant med mutasjoner i COL5A1 eller COL1A1.
2. Hypermobil EDS: Diagnostiseres klinisk uten genetiske markører.
3. Vaskulær EDS: Autosomal dominant, assosiert med COL3A1-mutasjoner.
4. Kyphoscoliotic EDS: Autosomal recessiv med PLOD1-mutasjon og tydelig kyfose/skoliose.
5. Arthrochalasis EDS: Ekstrem leddmobilitet og medfødte hofteforstyrrelser.

Behandling av EDS er hovedsakelig symptomatisk og forebyggende, og inkluderer:

• Fysioterapi: For å styrke muskulaturen rundt leddene og forhindre dislokasjon.
• Ortopediske tiltak: Ortoser for å stabilisere hypermobile ledd, og avlastning ved smerter og instabilitet.
• Kirurgi: Kan vurderes ved alvorlige skader eller rupturer, men frarådes ved vaskulær EDS på grunn av stor risiko for blødning og dårlig sårtilheling.
• Medikamentell behandling: Smertelindring, ofte inkludert NSAIDs og i visse tilfeller beta-blokkere ved vaskulære problemer.

Etter behandling er det viktig med langvarig oppfølging for å redusere risikoen for komplikasjoner og håndtere symptomer:

• Gradvis økning i aktivitetsnivå: For å forhindre ytterligere skade på ledd og muskler.
• Psykososial støtte: På grunn av EDS’ innvirkning på pasientens livskvalitet.

Oppfølging av EDS-pasienter krever et tverrfaglig team, inkludert ortopeder, kardiologer og fysioterapeuter. Regelmessig vurdering av kardiovaskulær status, særlig for vaskulære undertyper, er kritisk for å fange opp tidlige tegn på komplikasjoner.

EDS kan føre til alvorlige komplikasjoner, blant annet:

• Vaskulære hendelser: Spontane arterielle rupturer, særlig i vaskulær EDS.
• Skjelettdeformiteter: Økt risiko for tidlig osteoartritt, subluksasjon, og skjevheter i ryggraden.
• Nevrologiske symptomer: Smerter, tretthet og søvnproblemer som følge av muskel- og skjelettkomplikasjoner.
• Økt blødningstendens: På grunn av vaskulær skjørhet, noe som også kompliserer kirurgiske inngrep.

Prognosen varierer med undertype. For hypermobil og klassisk EDS er livslengden ofte normal, men kvaliteten kan reduseres av smerte og funksjonelle begrensninger. Vaskulær og kyfoskoliosetypen har ofte alvorligere utfall og lavere forventet levealder. Vaskulære hendelser kan oppstå så tidlig som i 40-årene, og risikoen for store hendelser er høy hos personer med vaskulær EDS.