Ped SCTx

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppløsningsvæske	Adm.tid	SCT-behandlingsdager
Δ Etoposid	150 mg/m²	iv	NaCl 9 mg/ml til konsentrasjon 0,35 mg/ml	2 timer	Dag -14 og dag -7
Alemtuzumab	0,2 mg/kg	iv	100 ml NaCl 9 mg/ml	4 timer	Dag -13 tom dag -9
Δ Fludarabin	30 mg/m²	iv	50 ml NaCl 9 mg/ml	1 time	Dag -7 tom dag -3
Δ Treosulfan	14 g/m²(14000 mg/m²)	iv	NaCl 9 mg/ml, volum avhenger av total dose	2 timer	Dag -6 tom dag -4
Δ Tiotepa	5 mg/kg x 2	iv	NaCl 9 mg/ml til konsentrasjon 1 mg/ml	1 time	Dag -2, 2 doser med 12 timers intervall
Stamcelleinfusjon					Dag 0
Δ Metotreksat	10 mg/m²	iv		Bolus	Dag +1, 24 timer etter stamcelleinfusjonen. Deretter dag +3, +6 og +11 *)
Kalsiumfolinat	15 mg/m²	iv		Bolus	Dag +2, +4, +7 og +12**)

*) Viktig: mtx-dosene skal IKKE ordineres i Metavision, kun legges inn som X-legemiddel! Hver metotreksatdose må vurderes separat. Gis vanligvis ikke ved svært uttalt mukositt, økende nyresvikt (kreat. > 1,5 x øvre normalområdet (ULN)), økende leversvikt (bilirubin > 3 x øvre normalområdet (ULN)) eller ved ødem, ascites eller pleuraeksudat med vektøkning. Konferer ev. SCT-lege.

**) Kalsiumfolinat er knyttet til metotreksat gitt dagen før, må ordineres i Metavision

Undersøkelser ved innleggelse

(Se også prosedyre i eHåndbok Allogen stamcelletransplantasjon, innleggelse av pasient)

Vekt, lengde, temp, BT, puls, SpO₂ Rtg. thorax hvis ikke tatt i løpet av de siste 2 ukene før innleggelse

Blodprøver:

Innleggelse-SCT i DIPS (pakke)

Pretransfusjonsprøve

Kimerisme: blodprøve til Avd. for rettmedisinske fag (rekvisisjon: "Referanseprøver før benmargstransplantasjon”)

Observasjoner frem til dag 0

Daglig vekt frem til dag -2, deretter vekt x 2 daglig.

Blodprøver frem til dag 0 (legges inn i MetaVision, «plan og mål»)

Daglig: Hb, hvite m/ diff, trc, Na, K, fosfat, Ca, Mg, kreatinin, CRP, bili, urat

Mandag og torsdag i tillegg: ASAT, ALAT; evt. pretransfusjonsprøve.

CMV-/EBV-/AdV-PCR og galaktomannan kun dersom spesifikk indikasjon.

Egne blodprøver fra dag 0, se ehåndboksprosedyre (Allogen stamcelletransplantasjon, faste prøver (gjeldende fra dag 0)).

Støttemedikasjon

Ordineres i MetaVision:

Dag -14:	Dersom pasienten står på standard Trimetoprim-sulfa som PCP-profylakse, fortsettes det 2 dager/uke tom dag -2
Dag -14:	Ondansetron ca. 5 mg/m2 x 3 iv. Kan suppleres ved behov med deksametason 4 mg/m2 x 2 i 2-3 dager. Unngå aprepitant (Emend®) før tiotepa, se under antiemetika.
Dag -8:	Allopurinol ca. 10 mg/kg x 1 po (maks dose 300 mg) tom dag -2
Dag -7:	Ursodeoksykolsyre 10-12 mg/kg fordelt på 1-2 doser po. Seponeres dag +30.
Dag -7:	Defibrotide (dersom betydelig økt risiko for VOD), 25 mg/kg fordelt på 4 doser iv. Seponeres dag +21 hvis det ikke er VOD-tegn	☐ja ☐nei
Dag -1:	Aciklovir 20 mg/kg x 2 po eller iv. Ev. valaciklovir 500 mg x 2 til pasienter > 12 år
Dag -1:	Posakonazol (Noxafil) mikstur 4 mg/kg x 3 (speil > 0,7), ev. tabletter, dosert etter FK	☐ja ☐nei
Dag -1:	Eventuelt annen sopprofylakse etter individuell vurdering Hvilken:__________________Dose:__________________________ (Husk maks dose 200 mg ved fluconazol)	☐ja ☐nei
Dag +2, +4, +7 og +12:	Dersom pasienten mottar post-tx metotreksat: Kalsiumfolinat 15 mg/m²=_____________mg	☐ja ☐nei

Ved benmargsregenerasjon (leukocytter > 1,0) eller senest dag +28: Gjenoppta trimetoprim-sulfa som PCP-profylakse 2 dager/uke. Fortsettes til ca. 4 uker etter at ciklosporin er seponert

Immunsuppressiv behandling

Ordineres i MetaVision:

Ciklosporin A (Sandimmun):

Starter på dag -1: Ciklosporin 2,5 mg/kg iv = __________mg som 2 timers infusjon morgen og kveld (kl. 09 og 21). Doseres etter serumkonsentrasjon fra dag +3.

Overgang til peroral dosering så snart pasienten er i stand til å ta det.

Ønsket Ciklosporing serumkonsentrasjon (forutsatt ingen GvHD-tegn):

Dag 0 frem til dag +28: (130-)150
Dag +28 til dag +90: (110-)130
3-6 måneder: ca. 80
Nedtrapping fra 6 måneder med ca. 20 % pr. uke. Målet er seponering i løpet av 5-6 uker

Abatacept (Orencia®):
Abatacept er et anti-CTLA-4 antistoff som gis som ytterligere GvHD-profylakse pga 9/10 ubeslektet donor.
Gis dag -1, deretter dag +5, +14, +28, +42 og +56

Dose: 10 mg/kg, se Nasjonale blandekort for utblanding og administrasjon; Blandekort abatacept
Deksklorfeniramin 0,05 mg/kg iv (maks dose 2,0 mg) gis 30 min før abatacept.
Det må benyttes filter ved infusjonen, porestørrelse 1,2 µm
Anafylaksiberedskap må være tilgjengelig ved infusjon

Hydrering / væskebalanse

Moderat hydrering med glukose 50 mg/ml tilsatt NaCl 70 mmol og KCl 20 mmol /1000 ml. Gi 2000 ml/m²/24 timer, dvs. 83 ml/m²/time fra dag -14 til og med dag -8.
Dag -7: øk hydrering til 3000 ml/m2/24 timer, dvs. 125 ml/m2/t i 2-3 dager; reduser KCl til 10 mmol/1000 ml, og følg med på «tumorlyseparametre». Dersom ingen tegn til «tumorlysesyndrom» kan hydreringen settes ned til 2000 ml/m2/24 timer etter hvert, vurder kaliumtilskudd utfra aktuelle verdier.
Vanlig vedlikeholdsbehov fra dag -1, doseres i Metavision om nødvendig.
Cytostatika gis i separat lumen parallelt med hydreringen. Infusjonshastigheten for hydreringen reduseres (eventuelt stoppes helt) slik at samlet infusjonshastighet holdes uendret.
Ved tegn på væskeretensjon (for eksempel vektøkning > 3-5 % ila 24 timer), gi furosemid 0,5 mg/kg iv

(ordineres «ved behov» i Metavision ved oppstart av forbehandlingen).

NB! Egen hydreringsprosedyre for dag 0 ved AB0-uforlikelighet.

Antiemetika

Middels til høy emetogenisitet

Ved tidligere cytostatikaindusert kvalme eller andre risikofaktorer, vurder å øke det forebyggende kvalmeregimet.

Standard kvalmeregime ved denne kuren er 5-HT3 antagonist (Ondansetron eller Palonosetron) ± Deksametason. Aprepitant (Emend®) bør unngås før tiotepa pga mulig interaksjon og lang halveringstid, men kan om nødvendig gis fra minimum 12 timer etter tiotepa.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Spesielle forholdsregler

Ved etoposid:

OBS! In-line filter skal ikke brukes ved intravenøs administrasjon av etoposid da det er observert økt risiko for infusjonsrelaterte overfølsomhetsreaksjoner ved bruk av filter
Husk anafylaksiberedskap: Adrenalin 1 mg/ml, 0,1 mg/10 kg im, maks 0,5 mg og hydrokortison 4 mg/kg iv eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)

Ved alemtuzumab (ATG/Campath (seroterapi)):

Før alemtuzumab:

Blodprøver tas kl. 06. Ved trombocytter < 30:Gi trombocyttkonsentrat før alemtuzumab

Alemtuzumab skal lysbeskyttes under infusjonen

Premedikasjon før alemtuzumab (gis 30 min. før start av alemtuzumab): Ordineres i MetaVision.

Metylprednisolon 2 mg/kg iv før 1. alemtuzumab, deretter 1 mg/kg iv før påfølgende doser
Deksklorfeniramin 0,05 mg/kg iv (maks dose 2,0 mg)
Paracetamol 15 mg/kg po/iv

Anafylaksiberedskap ved alemtuzumab (gjøres klar før infusjonen. Ved oppstart må lege være tilgjengelig):

Adrenalin 1 mg/ml, 0,1 mg/10 kg im, maks 0,5 mg
Hydrokortison 4 mg/kg iv

eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)

Standard infusjonstid for alemtuzumab er 4 timer

Trombocyttkontroll 2 timer etter avsluttet alemtuzumab-infusjon

Ved tiotepa:

Tiotepa må infunderes gjennom et 0,2 µm filter i CVK.

For å beskytte mot hudreaksjoner, se Retningslinjer ved behandling med tiotepa

Stamcelleinfusjon

Finn riktig e-håndboksprosedyre avhengig av om pasienten skal ha ferske eller kryopreserverte stamceller:

Infusjon av ferske allogene stamceller fra benmarg eller perifert blod

Reinfusjon av kryopresserverte stamceller

Dato (dag 0) = _________________

Anafylaksiberedskap (gjøres klar før infusjon):

Adrenalin 1 mg/ml, 0,1 mg/10 kg im, maks 0,5 mg

Hydrokortison 4 mg/kg iv

eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)

Husk: egen ehåndboksprosedyre ved AB0-uforlikelighet (Tiltak ved ABO-uforlikelighet mellom giver og mottager ved allogen stamcelletransplantasjon).

AB0-uforlikelighet: ☐ja ☐nei

Generelle forholdsregler

Alle blodprodukter skal være bestrålte fra 1 måned før SCT til minst 1 år etter transplantasjonen. Lenger ved kronisk GvHD og minst så lenge pasienten står på immunsuppressiv behandling. Husk at pasienter som har fått fludarabin og/eller alemtuzumab skal ha bestrålte blodprodukter livet ut. eHåndbok - Hemoterapi ved stamcelletransplantasjon /HMAS og annen celleterapi (ous-hf.no)
Transfusjonsgrenser: trombocytter < 20, Hb < 6,0 NB: individualisert Hb-grense. Pasienten må transfunderes med svært små mengder blod, se egne notater i journalen om transfusjonsregimet.
Streng isolasjon frem til leukocytter ≥ 1,0 i 3 dager og samtidig nøytrofile ≥ 0,3 i 3 dager
Immunglobuliner måles ukentlig. Ved IgG < 4,0: gi IVIG 0,3-0,5 g/kg
Obs PCP-profylakse etter stamcelletransplantasjon – se Trimetoprim-sulfa i støttemedikasjon. Opprettholdes til 4 uker etter seponering av ciklosporin.

Evaluering/kontroll

Kimerismeprøve i blod dag +28 (separert kimerisme), deretter hver annen uke til dag +100 (vanligvis useparert), deretter månedlig frem til dag +180. Senere ved behov

Generell informasjon

Ekstravasasjon

Treosulfan er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Avkjøling

Etoposid er vevsirriterende

Fludarabin, tiotepa og metotreksat er ikke vevstoksisk/irriterende

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Utskillelse:

Vesentlig renal

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Bivirkninger

Anafylaktiske reaksjoner av alemtuzumab og etoposid, se ovenfor. Alemtuzumab kan også utløse cytokinfrigjøringssyndrom.
Slimhinneskade. Appetittløshet og diaré.
Obs. steroidindusert diabetes mellitus.