Den komatøse pasienten

Koma er en livstruende tilstand, som må håndteres umiddelbart. Pasienten har lukkede øyne og er ikke kontaktbar, dvs. reagerer ikke på eksterne stimuli.

• Cerebral skade/sykdom (traume, hjerneinfarkt, intrakraniell blødning, tumor, status epilepticus (konvulsiv og ikke-konvulsiv), post iktal m.m.)
• Intoksikasjoner (opiater, benzodiazepiner, tricycliske antidepressiva, alkohol, GHB, CO, cyanid m.fl.)
• Metabolske forstyrrelser (hypo-/hyperglykemi, acidose/alkalose, hypoksi/hyperkapni, elektrolyttforstyrrelser, uremi, leversvikt, tiaminmangel m.fl.)
• Sirkulatoriske (hypoperfusjon, hypertensiv encefalopati)
• Systemiske- og CNS-infeksjoner (meningitt, encefalitt, sepsis, malaria)
• Endokrine: myxødem koma
• Annet: psykogen-katatoni, stille delir, hypotermi, hypertermi

Komplikasjoner

Pasienter i coma, kan ha komplikasjoner relatert til underliggende årsak til coma, traume eller langliggede status. De bør undersøkes for traume, trykksår (spesielt på rygg), rhabdomyolyse, compartment syndrom og urin retensjon med blærscan. GCS og klinisk evaluasjon bør gjentas og ved et fall i GCS mer en 2 poeng, unilateral dilatert lysstiv pupiller, hypertensjon og bradykardi tenk cushings refleks ved herniering og forhøyet intrakranial trykk.

Anamnese

Hvor raskt kom bevissthetstapet? Plutselig innsettende bevissthetstap tyder på vaskulær genese. Progresjon fra nevrologiske utfall som afasi eller hemiparese til koma i løpet av minutter til timer tyder på intracerebral blødning. Forverring over dager til uker ses ved tumor, abscess eller kronisk subduralhematom. Bevissthetstap uten lateraliserende tegn eller symptomer kan gi mistanke om metabolsk årsak. Obs meningitt ved infeksjonsklinikk. Komparent opplysninger, andre funn omkring pasienten (medikamenter, rusmidler).

Medinsinsk team mottak etter BEST-prinsippene (Bedre og systematisk teamtrening).

ABCDE prioritert rekkefølge.

Spesifikke kliniske undersøkelser

Respirasjons mønster (dyp Kussmauls respirasjon ved metabolsk acidose, overfladisk med lav RF ved opiater, Cheyne Stokes)

Vurder alvorlighetsgrad av bevissthetstapet - Glascow coma scale (GCS), - åpne øyne, verbal- og motorisk respons, se eget skjema.

Kan funn og klinikk passe med et spesifik Tokidrom (se kapitell om Akutte forgiftninger for oversikt).

Pupil størrelse og reaksjon

• bilaterale små pupiller ved opiat intoks og pontine pathologi
• dilaterte pupiller ved sympatomimetic, cholingergisk forgiftning
• lysstive mellomstore pupiller forekommer i mellomhjernelesjoner
• unilateralt dilatert og lysstive pupiller ved forhøyet intrakranialtrykk

Ofthalmoskopi

• papilleødem som indikasjon på forhøyet intrakranial trykk

Orienterende nevrologisk undersøkelse

• motor respons (tonus, clonus, reflekser, unormal postur, kramper/ fasikulasjoner)
• øye bevegelser

Meningisme (nakkestivhet)- meningoencephalitt, subaraknoid hemorrage

Hud- petekkier, ytre skade, trykk sår

• Blodprøver:
  • Alle: Arteriell eller venøs blodgass og "AKMO-pakke" (Hematogram, glukose, CRP, kreatinin, Na, K, kalsium, leverprøver og «venteprøve koagulasjon»).
  • Ved mistanke om intoksikasjon finnes det pakke for "forgiftning", "intox andre alkoholer" og s-etanol.
  • Ev. urinprøve for hurtigtest av andre rusmiddel.
  • Ved mistanke om infeksjon: Se kapittel om Meningitt/Encefalitt.
  • Andre etter indikasjon: CK, TSH

• EKG- tegn til TCA toksisitet (bredde QRS, terminal R bølge aVR), brady/takyarrytmier, stor cerebral t bølger, ST forandringer ved forhøyet ICP
• Spinalpunksjon ved mistanke om CNS-infeksjon
• CT caput +/- angio ØH? – Pasienten må vanligvis følges på rtg-avd.
• Evt. urinanalyse (rusmiddelanalyser)
• Evt. supplerende undersøkelser på et senere tidspunkt - EEG og SEP-test

• Stabiliser vitale funksjoner (ABC). Evt. stabilt sideleie. Vurder kontakt med anestesi for sikring av luftveier, evt. intubering. Ved GCS < 8, vurder sammen med anestesilege om intubering er aktuelt. Ved GCS < 10 – bør pasienten behandles videre på en overvåknings- eller intensiv avdeling.
• Sjekk og behandle hypo/hyperglykemi

• Er antidot aktuelt? Ventrikkelskylling aktuelt ved mistenkt peroral intoksikasjon, evt. nedsettelse av kull. Obs! Intuber komatøs intox-pasient før ventrikkelskylling.

• Oppstart av antibiotika innen 20 min ved mistanke om meningitt.
• Vurder alltid behov for å kontakte bakvakt eller annen spesialitet (anestesi, nevrologi, infeksjonsmedisin).