Sjögrens syndrom

09.01.2023Versjon 1.1

Forord 

Professor Roald Omdal (Stavanger Universitetssjukehus) utarbeidet første utkast av prosedyren i 2016. Prosedyren er nå revidert av forfattergruppen og oppdatert I henhold til EULAR sine anbefalinger. Denne versjonen ble publisert januar 2023, og er for øyeblikket til høring.

Forfattergruppen består av

  • Katrine Brække Norheim (Stavanger Universitetssjukehus)
  • Svein Joar Auglænd Johnsen (Stavanger Universitetssjukehus)
  • Øyvind Palm (Rikshospitalet)
  • Daniel Hammenfors (Haukeland Universitetssykehus)
  • Irina Petrovna Midtgard (Nordlandssykehuset)

For spørsmål, kontakt Fagrådets representant, Jens Vikse.

Bakgrunn 

Primært Sjögrens syndrom (pSS) er en kronisk autoimmun sykdom hvor eksokrine kjertler slik som tåre- og spyttkjertler utgjør et vesentlig mål for det immunologiske angrepet. Det er en klar overvekt av kvinner, og kan være så mye som 13:1 [Ramos-Casals M, Solans R, 2008]. Sykdommen diagnostiseres oftest i 50-60 års-alderen men kan oppstå i alle aldre, inkludert hos barn. Prevalensen av pSS i Norge er om lag 0,05% (1).

 

Betegnelsen sekundært Sjögrens syndrom brukes når eksokrine kjertler affiseres som del av andre revmatiske sykdommer.

Klinikk 

a. Symptomer

Symptomene ved pSS er uspesifikke og utvikles ofte langsomt. Opplysninger om tørrhetsfenomen i munn og/eller øyne kombinert med migrerende leddsmerter, muskelsmerter, fatigue, eller spyttkjertelhevelse vil ofte lede til mistanke om pSS. Et fåtall utvikler leddhevelser, dyspnoe/hoste, nyresvikt eller hudvaskulitter.

 

b. Kliniske funn

Vanlig klinisk undersøkelse gir sjelden spesifikke funn. Ved inspeksjon av munnen vil man som regel se tørre slimhinner og ev. dårlig tannstatus. En liten andel av pasientene har synovitt. Et fåtall har hovne/forstørrede spyttkjertler, vaskulitt-forandringer i huden eller perifere nevropatier som kan gi smerter og nedsatt sensibilitet distalt i ekstremiteter.

Diagnostikk 

a. Klassifikasjonskriterier

Det foreligger ikke diagnostiske kriterier for pSS.

 

De reviderte Amerikanske-Europeiske klassifikasjonskriteriene for pSS (”AECG kriteriene”) har vært allment aksepterte og benyttet i klinikk og forskning gjennom mange år (2). AECG kriteriene omfatter symptomer, kliniske funn, histologi og samt immunologiske prøver (Tabell 1). I 2016 ble det i regi av ACR/EULAR utarbeidet nye klassifikasjonskriterier (3).

 

Tabell 1. ACR/EULAR klassifikasjonskriterier for primært Sjögrens syndrom

Inklusjonskriterium: okulær eller oral tørrhet eller mistanke om pSS på bakgrunn av EULAR Sjögrens syndrom sykdomsaktivitetsindeks (ESSDAI)

Element Vekt/score
Spyttkjertel fra leppe med fokal lymfocytær infiltrasjon og focusscore ≥ 1 foci/4 mm2 3
Anti-SS-A/Ro positivitet 3
Ocular Staining Score ≥ 5 (eller van Bijsterveld score ≥ 4) i minst ett øye 1
Schirmers test ≤ 5 mm/5 min i minst ett øye 1
Ustimulert spyttsekresjon ≤ 0,1 mL pr min 1

En score ≥ 4 klassifiserer pasienten som pSS

Eksklusjonskriterier: tidligere hode/nakke-bestråling, aktiv hepatitt C, AIDS, sarkoidose, graft-versus-host sykdom, IgG4-relatert sykdom

 

Sekundært Sjøgrens syndrom: Diagnosen stilles ved forekomst av tørrhetsplager, annen revmatisk sykdom og 2 av følgende:

  • Objektiv redusert tåreproduksjon
  • Objektivt nedsatt spyttsekresjon

 

b. Klinisk undersøkelse

Det bør gjøres vanlig klinisk undersøkelse med inspeksjon av munnhule, auskultasjon av hjerte og lunger, og palpasjon av glandel-stasjoner. Andre organundersøkelser ved symptomer.

 

c. Labprøver

  • Antinukleære antistoff (ANA) i form av anti Ro/SSA og anti-La/SSB antistoff finnes hos henholdsvis 70-80% og 30-40% av pasientene, og kan påvises mange år før diagnosen stilles (4).
  • Positiv revmatoid faktor, forhøyede immunoglobuliner og komplementforbruk forekommer.
  • Hematologi, vanlig biokjemi og CRP/SR er vanligvis normale
  • Typiske funn ved spyttkjertelbiopsi

 

d. Bildediagnostikk

  • Ultralyd ledd dersom artrittmistanke
  • Ultralyd av store spyttkjertler (SGUS) ved mistanke om patologiske forandringer. Det vanligste er å undersøke glandula parotis og submandibulars i lengdesnitt bilateralt. Hovedfunn ved pSS er spredte hypoekkogene områder og inhomogenitet (5). Lenke til atlas finnes her. Karakteristiske funn ved SGUS i minst 2 kjertler styrker mistanken om pSS betydelig. SGUS uten patologiske funn kan ikke utelukke pSS.

 

Rønten thoraks kan være aktuelt ved diagnose. Ved lungesymptomer anbefales HRCT (6).

 

e. Biopsi

  • Biopsi av munnslimhinne (”leppebiopsi”) med histologi av små spyttkjertler. Fokus skåring utføres av patolog, fokus skåre ≥ 1 er nødvendig for å gi poeng i klassifikasjonskriteriene.
  • Pasienter som er SSA-negative får sjeldnere ekstraglandulære manifestasjoner, og det har ofte ingen behandlingsmessig konsekvens å få stilt diagnosen ved spyttkjertelbiopsi (7).
  • Noen pasienter får komplikasjoner til leppebiopsi i form av nedsatt følsomhet, arrdannelse og ubehag. Det er viktig at pasienten er informert om eventuelle komplikasjoner.

 

f. Prognostiske faktorer

Pasienter med vedvarende spyttkjertelhevelse, lymfekjertelhevelse, hudvaskulitter, komplementforbruk og kryoglobulinemi har en økt forekomst av (MALT-)lymfom (8) Histologisk påvisning av ektopiske germinalsenter i små spyttkjertler har vært assosiert med lymfom i noen kohorter.

 

g. Sjeldne manifestasjoner

  • Symptomatisk interstitiell lungesykdom, tubulointerstitiell nyresykdom og renal tubulær acidose. Vaskulitt.

 

h. Differensialdiagnoser

  • Tørrhetsfenomen av andre årsaker (slik som medikamenter, aldersbetinget, andre systemiske tilstander) er mye vanligere enn pSS.
  • Autoimmun thyreoiditt, SLE, RA, IgG4-relatert sykdom er andre aktuelle differensialdiagnoser.

Mål for sykdomsaktivitet: respons og remisjon 

Det er utviklet validerte instrumenter for vurdering av sykdomsaktivitet. EULAR Sjögren’s Syndrome Disease Activity Index (ESSDAI) (9) er basert på organaffeksjon, mens EULAR Sjögren’s Syndrome Patient Reported Index (ESSPRI) er basert symptomer (smerte, fatigue, og tørrhet) (10). Disse instrumentene brukes vesentlig i forskningssammenheng.

Behandling 

Behandling av pSS kan deles i (i) symptomlindrende og (ii) immunosuppressiv behandling. Kun et fåtall pasienter med pSS trenger sistnevnte.

 

EULAR har publisert anbefalinger ofr behandling av pSS (11)

 

i) Symptomlindrende behandling:

 

Myalgi og artralgi

    • Perifert virkende analgetika slik som NSAIDs og paracetamol. Anbefaling om fysisk aktivitet.

 

Tørrhet i øyne

    • Kunstig tårevæske og -gel kan virke symptomlindrende. Pasienten kan forsøke ulike tåresubstitutter for å finne den som har best effekt. I utgangspunktet bør en velge tårevæske som inneholder en vannkomponent, ikke bare lipid og mucin. Dråpene bør ikke inneholde konserveringsmiddel. Gel brukes til kvelden.
    • Ciclosporin øyedråper har effekt hos noen, sannsynligvis best hos de med restfunksjon i tårekjertlene (12). Det er viktig at pasienten informeres om at ciclosporin kan svi den første tiden, men at det ofte tolereres bedre på sikt. Øyelege skal initiere behandlingen (Felleskatalogen).
    • ”Plugging” av tårepunkt hos øyelege (13).
    • Tørrhet i øynene kan gi vedvarende lokal inflammasjon i og rundt øyet. Pasienter som ikke kommer i mål med «tårevæske alene» vil derfor kunne profitere på vurdering hos øyelege.

 

Tørrhet i munn

    • Sukkerfrie drops, fluortabletter, tyggegummi og hyppig væskeinntak anbefales.
    • Regelmessige og hyppige kontroller hos tannlege grunnet betydelig cariestendens og mulig sammenheng med periodontitt. Pasienter med objektivt påvist nedsatt spyttproduksjon får refusjon ved noe tannbehandling.

 

Tørrhet i andre områder

    • Tørr hud behandles med fuktighetsgivende kremer, tørr skjede med glidekrem eller østrogenkrem.

 

Eksokrin affeksjon av pankreas

    • Kan gi magesmerter og borborygmi. Utredes med elastase i avføringen. Kan forsøksvis behandles med tilførsel av fordøyelsesenzymer (Creon).

 

ii) Immunosuppressiv behandling

Det finnes per i dag ingen spesifikk behandling rettet mot pSS. Det er imidlertid en klinisk erfaring at noen pasienter med høy systemisk sykdomsaktivitet kan ha effekt av sykdomsmodifiserende behandling, enten med syntetiske eller biologiske DMARDs. Man vil vanligvis velge behandling som brukes ved andre revmatologiske sykdommer med samme manifestasjon, for detaljer vises til EULARs anbefalinger (12). Ved utprøvende behandling er grundig informasjon og oppfølging spesielt viktig.

Oppfølgning 

Ukomplisert pSS uten ekstraglandulære manifestasjoner og uten tegn til inflammasjon trenger ikke rutinemessige legekontroller.

 

Pasienter som er i risikosonen for lymfomutvikling (spyttkjertelhevelse som vedvarer eller øker, hudvaskulitter, komplementforbruk, lavt antall lymfocytter, kryoglobulinemi, B-symptomer), pasienter som benytter immunosuppressive medikamenter, og pasienter som har alvorlig ekstra-glandulær affeksjon bør kontrolleres av spesialist, eksempelvis hver 12-24 måned.

Svangerskap 

Gravide pasienter som har SSA-antistoff har økt risiko for hjerteblokk hos fosteret og Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) anbefaler at disse kvinnene følges med ukentlig registrering av hjertefrekvens i uke 16-24 hos fastlege eller jordmor med doppler eller trestetoskop. Dette avviker noe fra internasjonale anbefalinger som anbefaler monitorering til uke 26 (14). Fastlege og/eller jordmor henviser kvinnen til fostermedisiner ved hjertefrekvens under 110 slag/min (https://www.nksr.no/oppfolging-av-pasienter-med-anti-ssa-ssb/). Det er anbefalt EKG av barn med SSA-positive mødre før utreise fra fødeavdeling, og barn av SSA-positive mødre har en liten risiko for selvbegrensende neonatal lupus.

Referanser 

  1. Gøransson, L. G., K. Haldorsen, J. G. Brun, et al. The point prevalence of clinically relevant primary Sjogren's syndrome in two Norwegian counties. Scand J Rheumatol 2011;40: 221-224.
  2. Vitali, C., S. Bombardieri, R. Jonsson, et al. "Classification criteria for Sjogren's syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group." Ann Rheum Dis 2002;61:554-8.
  3. Shiboski CH, Shiboski SC, Seror R, et al. Ann Rheum Dis 2016;0:1–8. doi:10.1136/annrheumdis-2016-210571.
  4. Jonsson R, Theander E, Sjostrom B, et al. Autoantibodies present before symptom onset in primary Sjögren's syndrome. JAMA. 2013;310:1854-5.
  5. Jousse-Joulin S, Nowak E, Cornec D, et al. Salivary gland ultrasound abnormalities in primary Sjögren's syndrome: consensual US-SG core items definition and reliability. RMD Open. 2017;3:e000364.
  6. Lee AS, Scofield RH, Hammitt KM, et al. Consensus guidelines for evaluation and management of pulmonary disease in Sjogren's. Chest. 2021;159:683-98.
  7. Quartuccio L, Baldini C, Bartoloni E et al. Anti-SSA/SSB-negative Sjøgren`s syndrome shows a lower prevalence of lymphoproliferative manifestations, and a lower risk of lymphoma evolution. Autoimm Rev. 2015;14;1019-22.
  8. Johnsen SJ, Brun JG, Goransson LG, et al. Risk of non-Hodgkin’s lymphoma in primary Sjögren’s syndrome: a population-based study. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;65:816-21.
  9. Seror R, Ravaud P, Bowman SJ, et al. EULAR Sjogren's syndrome disease activity index: development of a consensus systemic disease activity index for primary Sjogren's syndrome. Ann Rheum Dis. 2010;69:1103-9.
  10. Seror, R., P. Ravaud, X. Mariette, et al. EULAR Sjogren's Syndrome Patient Reported Index (ESSPRI): development of a consensus patient index for primary Sjogren's syndrome. Ann Rheum Dis 2011:70; 968-72.
  11. Ramos-Casals M, Brito-Zeron P, Bombardieri S, et al. EULAR recommendations for the management of Sjøgren`s syndrome with topical and systemic therapies. Ann Rheum Dis. 2020;79:3
  12. Deveci H, Kobak S. The efficacy of topical 0.05 % cyclosporine A in patients with dry eye disease associated with Sjögren's syndrome. Int Ophthalmol. 2014;34:1043-8
  13. Egrilmez S, Aslan F, Karabulut G, et al. Clinical efficacy of the SmartPlug™ in the treatment of primary Sjogren's syndrome with keratoconjunctivitis sicca: one-year follow-up study. Rheumatol Int. 2011;31:1567-70
  14. Sammaritano LR, Bermas BL, Chakravarty EE, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases. Arthritis Rheumatol. 2020;72:529-56.