Sjögrens syndrom

Første versjon ble publisert 2016.

Denne versjonen ble publisert november 2023.

Forfattergruppen består av

• Katrine Brække Norheim (Stavanger Universitetssjukehus)
• Svein Joar Auglænd Johnsen (Stavanger Universitetssjukehus)
• Øyvind Palm (Rikshospitalet)
• Daniel Hammenfors (Haukeland Universitetssykehus)
• Irina Petrovna Midtgard (Nordlandssykehuset)

For spørsmål, kontakt Fagrådets representant, Jens Vikse.

Primært Sjögrens syndrom (pSS) er en kronisk autoimmun sykdom hvor eksokrine kjertler slik som tåre- og spyttkjertler utgjør et vesentlig mål for det immunologiske angrepet. Det er en klar overvekt av kvinner, og kan være så mye som 13:1 (1). Sykdommen diagnostiseres oftest i 50-60 års-alderen men kan oppstå i alle aldre, inkludert hos barn. Prevalensen av pSS i Norge er om lag 0,05% (2).

Betegnelsen sekundært Sjögrens syndrom brukes når eksokrine kjertler affiseres som del av andre revmatiske sykdommer.

a. Symptomer

Symptomene ved pSS er uspesifikke og utvikles ofte langsomt. Opplysninger om tørrhetsfenomen i munn og/eller øyne kombinert med migrerende leddsmerter, muskelsmerter, fatigue, eller spyttkjertelhevelse vil ofte lede til mistanke om pSS. Tørrhet i hals kan gi hoste og øvre luftveisplager. Et fåtall utvikler leddhevelser, lungemanifestasjoner med dyspnoe/hoste, nyresvikt, nevropati, pancreas-affeksjon eller hudvaskulitt.

b. Kliniske funn

Vanlig klinisk undersøkelse gir sjelden spesifikke funn. Ved inspeksjon av munnen vil man som regel se tørre slimhinner og ev. dårlig tannstatus. En liten andel av pasientene har synovitt. Noen har hovne/forstørrede spyttkjertler, hudvaskulitt eller perifer nevropati som kan gi smerter og nedsatt sensibilitet distalt i ekstremiteter. Interstitiell lungesykdom gir lite symptomer hos de fleste affiserte.

a. Klassifikasjonskriterier

Det foreligger ikke diagnostiske kriterier for pSS.

I 2016 ble det i regi av ACR/EULAR utarbeidet nye klassifikasjonskriterier for Sjøgren`s syndrom (3).

Tabell 1. ACR/EULAR klassifikasjonskriterier for primært Sjögrens syndrom

Pasienter som bruker anti-kolinerge medikamenter bør pause disse medikamentene tilstrekkelig lenge før man gjør objektive målinger av oral og okulær tørrhet.

Sekundært Sjøgrens syndrom: Diagnosen stilles ved forekomst av tørrhetsplager, annen revmatisk sykdom og en av følgende:

• Objektiv redusert tåreproduksjon
• Objektivt nedsatt spyttsekresjon

b. Klinisk undersøkelse

• Det bør gjøres vanlig klinisk undersøkelse med inspeksjon av munnhule og hud, auskultasjon av hjerte og lunger, og palpasjon av ledd og glandel-stasjoner. Andre organundersøkelser ved symptomer.

c. Labprøver

• Antinukleære antistoff (ANA) i form av anti Ro/SSA og anti-La/SSB antistoff finnes hos henholdsvis 70-80% og 30-40% av pasientene, og kan påvises mange år før diagnosen stilles (4). Ikke alle med funn av anti-SSA/anti-SSB har eller vil utvikle Sjøgren`s syndrom.
• Positiv revmatoid faktor, forhøyede immunoglobuliner (polyklonalt IgG) og komplementforbruk (lav C3 og/eller C4) forekommer.
• Hematologi, biokjemi og CRP er vanligvis normal. SR kan være lett forhøyet, spesielt ved ledsagende hypergammaglobulinemi. Komplement er vanligvis normal. Kryoglobulin tas på indikasjon.

d. Bildediagnostikk

• Ultralyd ledd dersom artrittmistanke
• Ultralyd evt MR av store spyttkjertler (SGUS) ved mistanke om patologiske forandringer. Det vanligste er å undersøke glandula parotis og submandibulars i lengdesnitt bilateralt. Hovedfunn ved pSS er spredte hypoekkogene områder og inhomogenitet (5). Lenke til atlas finnes her. Karakteristiske funn ved SGUS i minst 2 kjertler styrker mistanken om pSS betydelig. SGUS uten patologiske funn kan ikke utelukke pSS.
• Bildeundersøkelser av lungene kan være aktuelt. Som screening før oppstart biologisk behandling anbefales rtg toraks som ved andre tilstander. Ved lungesymptomer anbefales HRCT (6).

e. Nevrofysiologiske undersøkelser

• EMG/nevrografi dersom mistanke om polynevropati.
• Termotest ved mistanke om tynnfibernevropati.

f. Biopsi

• Biopsi av munnslimhinne kan brukes ved usikker diagnose, men får sjelden behandlingsmessig konsekvens (7), og man må veie fordeler opp mot ulemper.
• Biopsi av munnslimhinne (”leppebiopsi”) med histologi av små spyttkjertler. Fokus skåring utføres av patolog. Et focus er en ansamling av mer enn 50 lymfocytter, og antall foci deles på arealet som undersøkes og ganges med fire. Fokus skåre ≥ 1 er nødvendig for å gi poeng i klassifikasjonskriteriene.
• Noen pasienter får komplikasjoner til leppebiopsi i form av nedsatt følsomhet, arrdannelse og ubehag. Det er viktig at pasienten er informert om eventuelle komplikasjoner.

g. Prognostiske faktorer

• Pasienter med vedvarende spyttkjertelhevelse, lymfekjertelhevelse, hudvaskulitter, komplementforbruk og kryoglobulinemi har en økt forekomst av (MALT-)lymfom (8) Histologisk påvisning av ektopiske germinalsenter i små spyttkjertler har vært assosiert med lymfom i noen kohorter.
• Pasienter som er anti-SSA negative får sjelden ekstraglandulære manifestasjoner.

h. Sjeldne manifestasjoner

• Symptomatisk interstitiell lungesykdom, tubulointerstitiell nyresykdom og renal tubulær acidose. Tynnfibernevropati.
• Vaskulitt assosiert med kryoglobulinemi

i. Differensialdiagnoser

• Tørrhetsfenomen av andre årsaker (slik som antikolinerge medikamenter, aldersbetinget kjerteldegenerasjon, andre systemiske tilstander) er mye vanligere enn pSS.
• Autoimmun tyreoiditt, SLE, RA, sarkoidose, amyloidose og IgG4-relatert sykdom er andre aktuelle differensialdiagnoser, det samme gjelder HIV og hepatitt C.

Det er utviklet validerte instrumenter for vurdering av sykdomsaktivitet. EULAR Sjögren’s Syndrome Disease Activity Index (ESSDAI) (9) er basert på organaffeksjon, mens EULAR Sjögren’s Syndrome Patient Reported Index (ESSPRI) er basert symptomer (smerte, fatigue, og tørrhet) (10). Disse instrumentene brukes vesentlig i forskningssammenheng.

Behandling av pSS kan deles i [1] symptomlindrende og [2] immunosuppresiv behandling. Kun et fåtall pasienter med pSS vil ha nytte av sistnevnte.

[1] SYMPTOMLINDRENDE

Tørrhet i munn:

• Sukkerfrie drops, fluortabletter, klebetabletter, tyggegummi og hyppig væskeinntak anbefales.
• Saliva substitutter skal etterligne saliva i sammensetning og funksjon. Erfaringsmessig er det få pasienter som liker disse og studer har ikke demonstrert overbevisende effekt (11). Vann gir ofte like god effekt.
• Pilokarpin og cevemelin er muscarin agonister kan øke saliva-produksjonen. Pilokarpin er tilgjengelig i Norge på registreringsfritak. Imidlertid anbefales medikamentene vanligvis ikke på grunn av hyppige og til dels alvorlige bivirkninger som uttalt svette og risiko ved hjerte og lungesykdom (12).
• Regelmessige og hyppige kontroller hos tannlege grunnet betydelig cariestendens og mulig sammenheng med periodontitt. Pasienter med nedsatt spyttproduksjon får refusjon ved noe tannbehandling forutsatt påvist vedvarende nedsatt hyposalivasjon for eksempel < 1,5ml/15 min (< 0,10 ml/min) ved ustimulert sialometri. I tillegg skal tannlegen bekrefte at tannskader er forenelige med sykdommen og ihht retningslinjer fra HELFO.

Tørrhet i øyne:

• Kunstig tårevæske og -gel virker symptomlindrende ved å hindre uttørring og redusere friksjonen mellom øyelokk og øyets overflate. Studier har vist effekt og lite bivirkninger (13). Pasienten kan forsøke ulike tåresubstitutter for å finne den som har best effekt. I utgangspunktet bør en velge tårevæske som inneholder en vannkomponent, ikke bare lipid og mucin. Dråpene bør ikke inneholde konserveringsmiddel. Gel brukes til kvelden. Noen av midlene (Artelac, Hyprosan, Lakrimot gel, Oculac, Oftagel, Tears naturale, Visciotears) er på «blå resept», pkt 4 forutsatt at første forskrivning gjøres av revmatolog eller øyelege. Ved dysfunksjon i Meibomske kjertler og lite fettstoffer er det noen som anbefaler Cationorm, Systane Balance, Oxval Triple Action og Tearsagain øyespray.
• Ciclosporin øyedråper har effekt hos noen, sannsynligvis best hos de med restfunksjon i tårekjertlene (14). Det er viktig at pasienten informeres om at ciclosporin kan svi den første tiden, men at det ofte tolereres bedre på sikt. Øyelege skal initiere behandlingen (Felleskatalogen).
• Serum øyedråper har ikke vist sikker nytte over tid og er lite i bruk (15).
• ”Plugging” av tårepunkt utført av øyelege skal redusere drenasjen fra øyne og dermed redusere uttørring (16). En Cochrane gjennomgang konkluderte imidlertid med at det forelå lite data og subjektiv og objektiv effekt var usikre (17).
• Annet: Tørrhet i øynene kan gi vedvarende lokal inflammasjon i og rundt øyet. Pasienter som ikke kommer i mål med «tårevæske alene» vil bør vanligvis henvises til vurdering hos øyelege.

Tørrhet andre områder:

• Tørr hud behandles med fuktighetsgivende kremer, tørr skjede med glidekrem eller østrogenkrem.

Eksokrin affeksjon av pankreas:

• Kan gi magesmerter og luftplager. Pancreasfunksjonen kan initialt evalueres ved måling av elastase i avføringen. Kan forsøksvis behandles med tilførsel av fordøyelsesenzymer (Creon).

EULAR har publisert anbefalinger for behandling av pSS (18).

Myalgier og artralgier:

Perifert virkende analgetika slik som NSAIDs og paracetamol virker symptomlindrende, men daglig bruk i full dose bør begrenses til en periode på 7-10 dager for å hindre bivirkninger (18). Anbefaling om fysisk aktivitet.

Fatigue:

Ingen sikker effekt av medikamentell behandling som HcQ, anakinra, rituksimab, belimumab og DHEA. Tilpasset trening og fysikalsk behandling er aktuelt (19). Ergoterapeuter har mange steder spesialkompetanse på fatigue.

[2] IMMUNOSUPPRESSIV BEHANDLING

Vi har per i dag ingen spesifikk behandling rettet mot pSS. En del av pasientene vil ha koeksisterende non-autoimmune tilstander sicca-fenomener av annen etiologi, fibromyalgi og andre smertetilstander. For behandlingen er essensielt ikke å feiltolke disse som sykdomsaktivitet i Sjøgrens syndrom. Det er imidlertid en klinisk erfaring at noen pasienter med høy systemisk sykdomsaktivitet og spesifikke manifestasjoner kan ha effekt av sykdomsmodifiserende behandling, enten med syntetiske eller biologiske DMARDs.

Man vil vanligvis velge behandling som brukes ved andre revmatologiske sykdommer med samme manifestasjon, for detaljer vises til EULARS anbefalinger (18).

På den andre siden er det klart mindre vitenskapelig dokumentasjon for indikasjonene ved Sjögrens syndrom enn vi kjenner fra sykdommer som systemisk lupus (SLE) og revmatoid artritt. Forsiktighet ved bruk av slike medikamenter er ved Sjøgrens syndrom er spesielt nødvendig fordi risikoen for luftveisinfeksjoner og malignitet kan øke, noe pasientgruppen allerede i utgangspunktet er disponert for. Det pågår imidlertid flere kliniske studier som blant annet er rettet mot Th17 celler og B-celler som er viktige signalsubstanser i patogenesen (20).

I EULARs anbefalinger av 2019 inngår bruk av glukokortikoider, hydroksyklorokin, rituksimab, abatacept, cyclofosfamid, IVIG, plasmautskiftning, men EULAR påpeker at begrenset dokumentasjon på nytte/risiko gjør at medikamentbruken ofte er å anse som utprøvende behandling (18). Ved utprøvende behandling/utenfor godkjent indikasjon er grundig informasjon og oppfølging spesielt viktig. Det indikerer at slik behandling helst bør være del av en studie og uansett tilsier ekstra påpasselighet med pasientinformasjon og medisinsk oppfølging. Et definert behandlingsmål og tidspunkt for å evaluere om behandlingen er hensiktsmessig vil også være viktig.

Glukokortikosteroider (Gc) er ikke utprøvd i gode studier ved Sjøgrens syndrom, slik at bruken baseres på erfaring fra retrospektive data og rapporter. Det legges vekt på at indikasjonen må veies opp mot risiko for bivirkninger. Doseringen bør være lavest mulig og behandlingsvarigheten kortest mulig. Gc brukes iblant ved artritt-komplikasjon, fortrinnsvis som intraartikulære injeksjoner. Systemisk Gc kan være aktuelt ved uttalt annulært eksantem, kutan vaskulitt, interstitiell lungesykdom glomerulonefritt, perifer nevropati, CNS-affeksjon, hematologisk manifestasjon og kongentital hjerteblokk (18).

Hydroksyklorokin (Plaquenil) (HCQ) har ikke sikker effekt mot tørr munn, tørre øyne eller fatigue. Virkning mot artralgi og artritt er ikke godt dokumentert, men medikamentet kan forøkes. HCQ har indikasjon ved utbredt, diffust annulært erythem, men ikke ved kutan vaskulitt (18). HcQ kan redusere nivået av SSA/B antistoff. Det er beskrevet at risikoen kongenitt hjerteblokk i svangerskap dermed muligens kan reduseres (21). Lite dokumentasjon og manglende konsensus gjør at det HCQ likevel ikke er generelt anbefalt forebyggende i svangerskap ved Sjøgrens syndrom. Pasienter som allerede bruker HCQ kan imidlertid fortsette med dette i svangerskapet (jfr. Veileder i svangerskap og revmatiske sykdommer, St. Olavs Hospital, august 2023). Ved bruk av HCQ over mer enn 5 år, øker risikoen for retinopati med synstap som følge. Andre bivirkninger som kan begrense bruken av HCQ er risiko for hypoglykemi, legemiddeleksantem, pigmentforandringer, forverring av psoriasis, hørselstap og hodepine.

Metotreksat kan være aktuell i tilfeller med kronisk artritt av revmatoid-artritt-lignende type (22).

Azathioprin (Imurel) har generelt usikker effekt (23) og er forbundet med risiko for myelosuppresjon. Medikamentet er lite brukt ved Sjøgren’s syndrom, men kan være indisert ved komplikasjoner som kutan vaskulitt, interstitell lungesykdom (ILD), glomerulonefritt og perifer nevropati.

Mykofenolat mofetil (CellCept) kan virke lovende mot flere av manifestasjonene, men det mangler gode studier som bekrefter nytteverdi (24). Medikamentet vurderes først og fremst ved progredierende inflammatorisk interstitiell lungesykdom (ILD) og ved glomerulonefritt.

Abatacept har ikke vist effekt generelt (25), men kan vurderes som alternativ til metotreksat ved kronisk artritt av revmatoid artritt-lignende type.

Cyklofosfamid (Sendoxan) kan være indisert ved uttalt kutan vaskulitt som ikke responderer på Gc, azathioprin eller rituksimab. Alvorlig ILD, glomerulonefritt, CNS-vaskulitt og ved hemolytisk anemi som ikke responderer på Gc, IVIG eller rituksimab.

Rituksimab (RTX) har vist motstridende effekt i ulike studier og er forbundet md risiko for hypogammaglobulinemi og infeksjoner (26). RTX brukes som utprøvende behandling ved alvorlige forløp av glandel-manifestasjoner, behandlingsresistent artritt, kutan vaskulitt uten effekt av GC, ved ILD når Gc og mykofenolat mofetil og azathioprin ikke er tilstrekkelig, ved alvorlig glomerulonefritt, perifer nevropati etter behandlingsforsøk med GC, ved CNS-affeksjon etter GC og cyclofosfamid og ved hemolytisk anemi.

Ukomplisert pSS uten ekstraglandulære manifestasjoner og uten tegn til inflammasjon trenger ikke rutinemessige legekontroller.

Pasienter som er i risikosonen for lymfomutvikling (spyttkjertelhevelse som vedvarer eller øker, hudvaskulitt, komplementforbruk, lavt antall lymfocytter, kryoglobulinemi, B-symptomer), pasienter som benytter immunosuppressive medikamenter, og pasienter som har alvorlig ekstra-glandulær affeksjon bør kontrolleres av spesialist, eksempelvis hver 12-24 måned, evt hyppigere avhengig av sykdomsaktiviteten.

Forslag til frase ved avslutning av oppfølging:

Pasienten har Sjøgren`s syndrom med stabil sykdom. Hun/han har ingen ekstraglandulære manifestasjoner som gir grunnlag for immundempende behandling. Det er ikke behov for fastlagte legekontroller, men dersom nye plager oppstår bør fastlege oppsøkes på vanlig vis. Pasienten har fått råd om symptomrettet behandling, inkludert råd ifht tørrhetsplager, smerter og fatigue.

Gravide pasienter som har SSA/SSB-antistoff har økt risiko for hjerteblokk hos fosteret. Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) anbefaler at disse kvinnene følges med ukentlig registrering av hjertefrekvens i uke 16-24 hos fastlege eller jordmor med doppler eller trestetoskop (27). Fastlege og/eller jordmor henviser kvinnen til fostermedisiner ved hjertefrekvens under 110 slag/min (https://www.nksr.no/oppfolging-av-pasienter-med-anti-ssa-ssb/). Det er anbefalt EKG av barn med SSA-positive mødre før utreise fra fødeavdeling, og barn av SSA-positive mødre har en liten risiko for selvbegrensende neonatal lupus.