Generelle rutiner

23.02.2018Versjon 1.4Forfatter: Tore Fjalestad og Kaare Midtgaard

Pasientinformasjon 

Alle pasienter, akutte som elektive, skal informeres om planlagt og utført behandling, herunder forventet resultat, risiko og potensielle komplikasjoner. Legen skal dokumentere at informasjon er gitt og spesifi- sere denne. Ved ikke samtykkekompetente pasienter skal pårørende informeres tilsvarende. Epikriser og polikliniske notater, inkludert elektive innleggelsesjournaler, kan sendes pasienten for ytterligere å sikre god informasjon.

Preoperativt markering av operasjonsnitt 

Operasjonsfeltet skal markeres av operatøren på forhånd. Markeringen gjøres med ”permanent” tusjpenn før pasienten tas til operasjonsavdelingen og bør signeres med operatørens initialer.

Melderutiner til operasjon 

Under arbeid

Operasjonsbeskrivelse 

En operasjonsbeskrivelse skal følge følgende mal (kan fravikes i spesielle tilfeller):

  • Operatøren(e)s navn
  • Diagnosekode som utløser operasjonen og prosedyrekode(r)
  • Bakgrunn og indikasjon (inkludert hva som er gitt av pasientinformasjon)
  • Tilgang og prosedyre (beskrivelse av selve inngrepet)
  • Prøvetaking (prøver tatt til bakteriologi, histologi )
  • Adjuvans (antibiotikaprofylakse,  tromboseprofylakse,  tetanusprofylakse )
  • Videre plan (mobilisering og belastning, -kontroll, suturfjerning, kontrollopplegg etc.) Hvis operatøren er usikker på den postoperative behandlingen, lages planen i samråd med overordnet lege og tilføyes senest neste dag.

Epikrise 

Epikrisen skal som hovedregel produseres før pasienten forlater avdelingen og pasienten kan få kopi av denne. Ved overflytning til annen institusjon skal epikrisen alltid foreligge. Epikrisen må som et minimum inneholde informasjon om:

  • Hoveddiagnose, bidiagnoser og prosedyrer (kun relevante, med behandlingsmessige konsekvenser)
  • Bakgrunn for innleggelsen
  • Gitt behandling og forløp av denne (ev. med kopi av beskrivelse)
  • Videre plan (belastning, kontroll, suturfjerning )
  • Medikamenter ved utskrivelsen