Blødninger av forskjellige årsaker er vanlige ved avansert kreftsykdom (10-20%). Hvis blødninger kan forventes bør dette formidles til pasient, pårørende og resten av personalet. Synlig blod kan ha en sterk psykisk effekt og oppleves ofte som truende på pasienter og pårørende. Hvilke tiltak som er aktuelle og formålet med tiltakene krever en forutgående totalvurdering av prognose og ev. behandlingsavgrensninger og skal dokumenteres.

Typer

• Hemoptyse fra munn. Skummende fra munn med utgangspunkt i luftveier.
• Frisk blødning fra munn/nese (nese/svelg).
• Hematemese fra munn. Oppkast av kaffegrutlignende blod.
• Hematuri fra urinveier. Blødning fra urinveier, ofte blandet i urin.
• Melena fra stomi/rektum. Illeluktende, seig og tjærefarget avføring som skyldes blod i avføring (eller frisk blødning).
• Akutt hudblødninger er sjeldnere.

Skyldes oftest lokal innvekst av kreftvev i organer. Alternative årsaker er tilstander i blod/beinmarg som trombocytopeni (lave blodplateverdier) eller manglende koagulasjonsfaktorer (ved for eksempel forbruk ved disseminert intravaskulær koagulopati (DIC)), og kombinasjoner av disse av forskjellig årsak (f.eks. medikamenter).

Pasientens totalsituasjon og prognose skal vurderes. En pasient under tumorrettet behandling med en lengre forventet prognose (≥mnd) og som trenger støttebehandling skal behandles som andre pasienter, mens pasienter i livets sluttfase må vurderes med tanke på behandlingsavgrensninger og primært behandles symptomatisk.

Helsepersonell må sikre at det ikke blir igangsatt meningsløs resuscitering (HLR-) og bør i utgangspunktet ikke foreta diagnostikk som ikke har direkte konsekvens for bedring av livskvalitet (radiologiske eller biokjemiske), samt unngå smertefulle og/eller plagsomme prosedyrer. Pasienter som er døende, bør ikke flyttes hvis det ikke er meget sterke grunner til dette.

Hvis tapt blod eller volum skal erstattes, er volumvurderinger er viktige og bidrar til vurdering av tiltak og prognose. Dette er vanskelig fordi blodtilblanding kan gjøre at man overvurderer volumtap (f.eks. hematuri, blodtilblandet ascites/pleuravæske) eller skjult som gjør at volumtap undervurderes (f.eks. ventrikkelblødning).

Blodprøver kan være aktuelt for vurdering av grad av anemi eller trombocytopeni. Legemiddelgjennomgang bør utføres med tanke på medikamentell årsak til; for aggressiv antikoagulasjonsbehandling, trombocytopeni, ventrikkel/duodenalsår etc.

Tiltak styres av vurderingen av totalsituasjon og prognose.

Generelt

Synlig blod oppleves som svært ubehagelig, spesielt for pårørende. Hvis man kan forutsi risikoen bør man:

• Forberede pasient, pårørende og pleiepersonell.
• Avklar om det er gjeldende behandlingsavgrensning eller om dette bør innføres.
• Ha mørke håndklær, hansker og ev. forkle tilgjengelig.
• Ha rask tilgang på relevant hjelp (telefonnummer til vaktlege, palliativt team etc.).
• Fjerne årsaker som bidrar til blødning; antikoagulasjonsbehandling, steroider eller NSAIDS.
• Legge en plan for ev. sedering.

Hvis blødningen skal behandles:

Hemoptyse

Store blødninger (20 % av tilfellene)

Livsforlengende tiltak (for å hindre at pasienten dør av hemoptysen)

1. Sikre luftveier.
2. Legg pasienten i sideleie mot den sannsynlig blødende siden ned (hindrer blod i motsatt lunge), alternativt bikke hodet ned for drenasje.
3. Tilkall akuttpersonale (anestesi, stansteam etc.).
4. Etabler i.v. tilgang.
5. Vurder oksygen og bruk av sug.
6. Fjern antikoagulantia.
7. Vurder tranexamsyre 1,5 g initialt, deretter 1 g x 4, øvrig behandling med vit K eller rekombinant faktor VIIa diskuteres med hematolog.
8. Transfusjon må vurderes (se under).
9. Bronkoskopiske prosedyrer må vurderes.
10. Strålebehandling må vurderes.

Symptomatiske tiltak (pasienten dør trolig av/under hemoptysen)

1. Benzodiazepin, f.eks. midazolam. Hos plaget og døende pasient, 10 mg i.v. eller s.c. Ellers 2,5–5 mg i.v. eller s.c. (sederende og angstdempende).
2. Morfin (opioid) med raskeste tilgjengelige administrasjonsvei (i.v. eller s.c.), 1/6 av døgndose eller 2,5–5 mg til opiatnaive (dyspnédempende).
3. Vurder terminal sedering.

Hudblødninger

En overfladisk tumor vil sjelden erodere ett større blodkar. Ved plagsom/truende hudblødning:

1. Legg direkte trykk (kompresjon) med bløte kompresser, gjerne dynket i tranexamsyre (0,5 g/5 ml) eller adrenalin 1:1000.
2. Kirurgiske hemostatiske svamper kan brukes (eks Spongostan®), men er dyre. En billigere løsning med sukralfatpasta laget av 2 x 1g tabletter knust i væske eller gele kan brukes topikalt. Apotek kan hjelpe med tillaging.
3. Forebygg blødning ved stell ved å bruke ikke-fibrøse systemer som f.eks. silikonprodukter framfor fiberprodukter samt unngå unødvendig mekanisk provokasjon.
4. Reduser blødningsrisiko ved å fjerne antikoagulantia eller tranexamsyre 1,5 g initialt p.o./i.v., deretter 1 g x 4, øvrig behandling med vit K eller rekombinant faktor VIIa kan diskuteres med hematolog.
5. Vurder lokal strålebehandling.

Neseblødning

1. Dytt en bomullsdott/tampong i nesen.
2. Ha ett bekken/vid kopp tilgjengelig for søl.
3. Press over fremre neserygg på affisert side i 5–10 minutter.
4. Gjerne sengeleie, med hevet overkropp og hodet lett foroverbøyd slik at blodet renner gjennom nese og munn og ikke i svelg.
5. Legg ispose i nakke eller over neserygg.

Hvis blødningen ikke gir seg eller den er stor

6. Ved kvalme pga. svelging av blod kan metoklopramid 10 mg gis.
7. Kontakt øre nese hals spesialist. De har egne lokale prosedyrer for neseblødninger med fremre eller bakre ballong tamponader med og uten adrenalin og tranexamsyre.
8. Ved lave platetall < 20 x 10⁹ kan transfusjon vurderes.

Transfusjonsindikasjon, Oncolex ved blødning:

• Erytrocytter (røde blodlegemer, SAG). Veiledende transfusjonsgrense er Hb 7 g/dl, men hos eldre og høyrisikopasienter 8–9 g/dl. Behandlingsmål må avklares.
• Trombocytter. Oftest aktuelt ved beinmargssvikt, typisk blodkreft (leukemier osv.). Hvis aktuelt er ofte indikasjonstall < 20 x 10⁹ ved pågående blødning. Spontan blødning oppstår hyppigere ved verdier < 5–10x x10⁹. Behandlingsmål må diskuteres.

Hvis pasienten kun skal ha symptomatisk behandling:

• Sikre at mørke håndklær, hansker og ev. forkle tilgjengelig.
• Sørg for at behandlingsbegrensning (HLR, transfusjon, væske, kirurgi etc.) er dokumentert og kommunisert for å hindre stress i akutt situasjon.
• Pasienten bør ha enerom hvis akutt synlig blødning er sannsynlig/forventet. Alternativt
• Lindrende skrin skal være ordinert med med mulighet for høyere doser og raskere repetisjon enn standard i lindrende skrin ved uro.
  • Midazolam forslagsvis 2,5 mg inntil hvert 10. min.
  • Morfin 5 mg kan ordineres ved dyspnoe eller smerter inntil hvert 10.min.