metodebok.no  Anestesi og intensiv
/
 

Andre symptomer og tilstander

Blødninger

Sist oppdatert: 10.10.2024
Mer informasjon
Utgiver: Regional kompetansetjeneste i lindrende behandling i Nord-Norge
Versjon: 1.0
Forfatter: Sigve Andersen
Kopier lenke til dette emnet
Foreslå endringer/gi kommentarer

Innledning 

Blødninger av forskjellige årsaker er vanlige i kreftsykdom. Volumvurderinger er viktige, men vanskelig fordi blodtilblanding kan gjøre at man overvurderer volumtap (f.eks. hematuri, blodtilblandet ascites/pleuravæske) eller skjult (f.eks. ventrikkelblødning) som gjør at volumtap undervurderes. Synlig blod kan også ha en sterk psykisk effekt og oppleves ofte som truende på pasienter og pårørende.

 

Typer

  • Hemoptyse fra munn. Skummende fra munn med utgangspunkt i luftveier.
  • Frisk blødning fra munn/nese (nese/svelg).
  • Hematemese fra munn. Oppkast av kaffegrutlignende blod.
  • Hematuri fra urinveier. Blødning fra urinveier, ofte blandet i urin.
  • Melena fra stomi/rektum. Illeluktende, seig og tjærefarget avføring som skyldes blod i avføring (eller frisk blødning).
  • Akutt hudblødninger er sjeldnere.

Årsak 

Skyldes oftest lokal innvekst av kreftvev i organer. Alternative årsaker er tilstander i blod/beinmarg som trombocytopeni (lave blodplateverdier) eller manglende koagulasjonsfaktorer (ved for eksempel forbruk ved disseminert intravaskulær koagulopati (DIC)), og kombinasjoner av disse av forskjellig årsak (f.eks. medikamenter).

Kartlegging og utredning 

Grad av volumtap er nyttig for vurdering av tiltak og prognose. Blodprøver kan være aktuelt for vurdering av grad av anemi eller trombocytopeni. Legemiddelgjennomgang bør utføres med tanke på medikamentell årsak til; for aggressiv antikoagulasjonsbehandling, trombocytopeni, ventrikkel/duodenalsår etc.

Tiltak 

Generelt

Synlig blod oppleves som svært ubehagelig, spesielt for pårørende. Hvis man kan forutsi risikoen bør man:

  • Forberede pasient, pårørende og pleiepersonell.
  • Ha mørke håndklær tilgjengelig.
  • Ha rask tilgang på relevant hjelp (telefonnummer til vaktlege, palliativt team etc.).
  • Fjerne årsaker som bidrar til blødning; antikoagulasjonsbehandling, steroider eller NSAIDS.
  • Legge en plan for lindrende sedering.

 

Hemoptyse

Store blødninger (20 % av tilfellene)

Livsforlengende tiltak (for å hindre at pasienten dør av hemoptysen)

  1. Sikre luftveier.
  2. Legg pasienten i sideleie mot den sannsynlig blødende siden ned (hindrer blod i motsatt lunge), alternativt bikke hodet ned for drenasje.
  3. Tilkall akuttpersonale (anestesi, stansteam etc.).
  4. Etabler i.v. tilgang.
  5. Vurder oksygen og bruk av sug.
  6. Fjern antikoagulantia.
  7. Vurder tranexamsyre 1,5 g initialt, deretter 1 g x 4, øvrig behandling med vit K eller rekombinant faktor VIIa diskuteres med hematolog.
  8. Transfusjon må vurderes (se under).
  9. Bronkoskopiske prosedyrer må vurderes.
  10. Strålebehandling må vurderes.

 

Symptomatiske tiltak (pasienten dør trolig av/under hemoptysen)

  1. Benzodiazepin, f.eks. midazolam. Hos plaget og døende pasient, 10 mg i.v. eller s.c. Ellers 2,5–5 mg i.v. eller s.c. (sederende og angstdempende).
  2. Morfin (opioid) med raskeste tilgjengelige administrasjonsvei (i.v. eller s.c.), 1/6 av døgndose eller 2,5–5 mg til opiatnaive (dyspnédempende).
  3. Vurder terminal sedering.


Mindre blødninger (< 1000 ml/24 timer)
  1. Kartlegg prognose og videre plan med behandler (symptomrettet eller potensielt livsforlengende).
  2. Vurder symptomatisk behandling (beskrevet over). Vurder å bruke mindre doser av midazolam, 1–2,5 mg.
  3. Vurder seponering av antikoagulantia.
  4. Vurder tranexamsyre 1,5 g initialt, deretter 1 g x 4, øvrig behandling med vit K eller rekombinant faktor VIIa diskuteres med hematolog.
  5. Vurder bronkoskopiske prosedyrer.
  6. Vurder strålebehandling.

 

Blødning fra mage og tarm
  • Kan oppleves mer akutt som ved hematemese (blodig oppkast), mens melena (illeluktende, seig og tjærefarget avføring som skyldes blod i avføring) kan gi diare i større volum ellers mindre symptomer. Eventuelt ledsaget av lokale smerter.
 
Aktuelle tiltak
  • Sikre frie luftveier ved hematemese, ev. sideleie for å hindre aspirasjon.
  • Etabler i.v. tilgang.
  • Vurder å fjerne antikoagulantia, steroider eller NSAIDs.
  • Vurder innleggelse av ventrikkelsonde ved hematemese for å redusere plager med gjentakende oppkast og aspirasjonsfare. Må veies opp mot plager ved sonde.
  • Vurder tranexamsyre 1,5 g initialt, deretter 1 g x 4, øvrig behandling med vit K eller rekombinant faktor VIIa kan diskuteres med hematolog.
  • Ved ventrikkel eller duodenalblødning kan man vurdere:
    • H2 blokker (Famitidin 10–20 mg x 2 p.o.) eller protonpumpehemmer (f.eks. pantoprazol 80 mg iv bolus, deretter 80 mg iv pr dag til oralt inntak 40 mg x 1).
    • Sukralfat, Tabletter: 2 tabletter (2 g) morgen og 2 tabletter (2 g) kveld. Mikstur: 10 ml x 2.
  • Transfusjon må vurderes (se under).
  • Vurder endoskopiske prosedyrer, spesielt gastroskopi ved hematemese. Ev. stent ved øsofaguslesjoner, sklerosering i ventrikkel etc. Ved blødning fra tykk eller endetarm kan koloskopi vurderes, ev. kun rektoskopi ved fersk blødning.
  • Vurder strålebehandling.

 

Hematuri

Tiltak

  • Vurder å behandle ev. infeksjon.
  • Vurder å fjerne antikoagulantia, steroider eller NSAIDs.
  • Vurder tranexamsyre 1,5 g iv eller p.o. initialt, deretter 1 g x 4, øvrig behandling med vit K eller rekombinant faktor VIIa kan diskuteres med hematolog.
  • Diskuter med urolog om blæreskylling/ installering av tranexamsyre ev. om endoskopi er aktuelt. Blæretamponade kan gi mye smerter, blæreskade eller nyresvikt.

 

Hudblødninger

En overfladisk tumor vil sjelden erodere ett større blodkar. Ved plagsom/truende hudblødning:

  1. Legg direkte trykk (kompresjon) med bløte kompresser, gjerne dynket i tranexamsyre (0,5 g/5 ml) eller adrenalin 1:1000.
  2. Kirurgiske hemostatiske svamper kan brukes (eks Spongostan®), men er dyre. En billigere løsning med sukralfatpasta laget av 2 x 1g tabletter knust i væske eller gele kan brukes topikalt. Apotek kan hjelpe med tillaging.
  3. Forebygg blødning ved stell ved å bruke ikke-fibrøse systemer som f.eks. silikonprodukter framfor fiberprodukter samt unngå unødvendig mekanisk provokasjon.
  4. Reduser blødningsrisiko ved å fjerne antikoagulantia eller tranexamsyre 1,5 g initialt p.o./i.v., deretter 1 g x 4, øvrig behandling med vit K eller rekombinant faktor VIIa kan diskuteres med hematolog.
  5. Vurder lokal strålebehandling.

 

Neseblødning

  1. Dytt en bomullsdott/tampong i nesen.
  2. Ha ett bekken/vid kopp tilgjengelig for søl.
  3. Press over fremre neserygg på affisert side i 5–10 minutter.
  4. Gjerne sengeleie, med hevet overkropp og hodet lett foroverbøyd slik at blodet renner gjennom nese og munn og ikke i svelg.
  5. Legg ispose i nakke eller over neserygg.


Hvis blødningen ikke gir seg eller den er stor

  1. Ved kvalme pga. svelging av blod kan metoklopramid 10 mg gis.
  2. Kontakt øre nese hals spesialist. De har egne lokale prosedyrer for neseblødninger med fremre eller bakre ballong tamponader med og uten adrenalin og tranexamsyre.
  3. Ved lave platetall < 20 x 109 kan transfusjon vurderes.

 

Transfusjonsindikasjon, Oncolex ved blødning:

  • Erytrocytter (røde blodlegemer, SAG). Veiledende transfusjonsgrense er Hb 7 g/dl, men hos eldre og høyrisikopasienter 8–9 g/dl. Behandlingsmål må avklares.
  • Trombocytter. Oftest aktuelt ved beinmargssvikt, typisk blodkreft (leukemier osv.). Hvis aktuelt er ofte indikasjonstall < 20 x 109 ved pågående blødning. Spontan blødning oppstår hyppigere ved verdier < 5–10x x109. Behandlingsmål må diskuteres.

Kilder 

Se referanselisten (Johnstone & Rich, 2018; Kaasa, 2016; Liao et al., 2017; Oxford textbook of Palliative Medicine, 2021; Scotland, 2019)

Personvernerklæring Ansvarsfordeling Redaktører og forfattere Om metodebok.no
App Store
Google Play