Elektrokonvertering
Definisjoner og metode
Ved elektrokonvertering gis et likestrømsjokk (DC sjokk) som bryter takykardiene ved at myokardcellene depolariseres synkront, og derved får sinusknuten eller et fokus for erstatningsrytme igjen mulighet til å gjenoppta styringen av hjerterytmen.
| Defibrillering | Usynkronisert DC-sjokk. |
| Kardioversjon | DC-sjokk synkronisert til QRS komplekset for å unngå at DC- sjokket kommer i den vulnerable perioden for utløsning av ventrikkelflimmer (første 4/5 av T-takken). |
| Metode |
EKG kan avledes fra padsene /defibrilleringselektrodene. Padsene skal være lokalisert henholdsvis under midten av høyre clavicula, og i venstre 5. i.c.r. i fremre axillarlinje i høyde med processus xiphoideus. Evt kan det være lettere å huske at den laterale padsen skal festes ca. en håndsbredd nedenfor armhulen. Man skal ikke være i kontakt med pasienten når sjokket avleveres. Dersom en ikke oppnår omslag etter DC- støt kan en forsøke alternativ elektrodeplassering med posisjon anterio-posterior. |
| Defibrillering | Anvendes alltid ved ventrikkelflimmer. Defibrillatoren registrerer ikke EKG signalet for å utløse DC-sjokket. Du må følge de til enhver tid oppdaterte retningslinjer for avansert hjerte-lungeredning, som ikke omtales nærmere her. |
| Kardioversjon | Kardioversjon anvendes ved takykardier med organisert elektrisk aktivitet, hvor DC-sjokket utløses ved trigging av R- takken i EKG. En skrur defibrillatorfunksjonen over på synkronisert (synk.) modus. QRS komplekset registreres av defibrillatorens EKG kanal når EKG elektroder er koblet til pasienten. Før en utløser DC-sjokket må en se at synk. signalet/-markøren registrerer R-takken i QRS komplekset korrekt. En må forvisse seg om at det bare er ett markørsignal for hver hjertesyklus. Hvis det også er en markør svarende til en høy T-takk, må EKG elektrodene flyttes. |
| Energidosering av DC-sjokk | Anvend ikke sterkere støt enn nødvendig. Vent minst 1 minutt mellom hvert DC-sjokk. |
| Ventrikkeltachykardi |
Bifasisk 200 J. Eller som anbefalt av leverandør. Ved manglende effekt, øk til 360 J. |
| Ventrikkelflimmer |
Bifasisk 200 J. Eller som anbefalt av leverandør. Ved manglende effekt, øk til 360 J. |
| Atrieflimmer |
Start med 200 J. Ved manglende effekt, øk til 360 J. Observer rytmen 1-2 minutt mellom hvert sjokk. |
| Atrieflutter |
Krever oftest bare 25-50 J. Start med 50 J. Ved manglende effekt, øk til 100 J, og gi til slutt 360 J om nødvendig. |
|
Atrie-, AV-junctional- og WPW (re-entry) tachykardi |
krever oftest 50-100 J. Start med 50 J. Ved manglende effekt, øk til 100 J, deretter 360 J om nødvendig. |
Forbehandling ved kardioversjon
Antikoagulasjon
Ved atrieflimmer som har vart mer enn 48 timer, må pasienten behandles med Marevan eller NOAK (dabigatran apixaban, rivaroksaban og edoksaban) i minimum 3 uker, for å minimalisere risikoen for arteriell emboli ved DC-sjokk. Antikoagulasjonsbehandlingen kontinueres minst 4 uker etter kardioversjon til sinusrytme fordi atrienes mekaniske funksjon ofte ikke er normal før etter en tid, og fordi residivhyppigheten er særlig stor i denne perioden. Vurder alltid nøye eventuell indikasjon for varig antikoagulasjonsbehandling.
For pasienter med AF varighet over 48 timer som trenger øyeblikkelig kardioversjon på grunn av hemodynamisk instabilitet
Gi heparin med en bolus dose i.v. fulgt av kontinuerlig infusjon i en dose som forlenger den aktiverte partielle tromboplastin tid (APTT) til 1.5-2 ganger referanse kontrollverdien. Transøsofagal ekko må vurderes. Etter DC gis Marevan til INR 2.0-3.0 eller NOAK i minst 4 uker som for elektiv kardioversjon. Begrensede data støtter bruk av lav-molekylært heparin for denne indikasjonen.
Anestesi
Pasienten må ha fastet de siste 6-8 timer. Ved behov for øyeblikkelig kardioversjon må risikoen ved å vente vurderes mot risikoen for aspirasjon til luftveiene. Som anestesimiddel er Propofol mye brukt, et sedativ med kort innsovningstid og oppvåkningstid. Anestesilege utfører narkosen og overvåker pasienten under hele prosedyren. Surstofftilførsel på maske må gis før DC- sjokket. Ha alltid intubasjonsberedskap.
Risiko/Forholdsregler
Hold avstand til pasient, seng og defibrillator
Ved elektrokonvertering avgis meget høye strømmengder, som ved uhell kan ramme den som utfører eller assisterer ved elektrokonverteringen, og i verste fall utløse ventrikkelflimmer. Pasienten må ikke være i kontakt med metalldelene på sengen. Den som utfører prosedyren må derfor gi tydelig beskjed og observere at de som assisterer ikke er i berøring med pasient eller seng idet DC-sjokket avgis.
Forholdsregler ved kardioversjon
Digitalisbehandlede: En trenger ikke å seponere digitalis før elektivt DC-sjokk, men analyser digitoxin (evt. digoxin) i serum før DC-sjokk. Ved digitalisintoksikasjon innebærer DC-sjokk risiko for utløsning av letale behandlingsrefraktære ventrikulære arytmier i et tidsrom av 1 døgn etter DC-sjokk. Hos digitalisoverdoserte må DC-sjokk bare gis på vital indikasjon dvs, ved ventrikkelflimmer, og ved hurtig ventrikkeltachykardi med betydelig hemodynamisk påvirkning.
Elektrolyttforstyrrelser
Elektrolyttforstyrrelser (særlig kaliumnivå) bør være korrigert før elektrokonvertering, hvis mulig.
Pasienter med permanent pacemaker
Defibrillatorelektrodene må plasseres minst 10 cm fra pulsgeneratoren. Anvend så svakt strømstøt som mulig, start med kun 50-100 J (gjelder ikke i en stanssituasjon). Det er liten sjanse for å skade pulsgeneratorens elektronikk. Det kan også gå kraftig strøm langs pacemakerledningen til endokard, og dette kan føre til midlertidig eller varig stigning av stimuleringsterskelen for pacing. Pacemakeren bør avleses før og etter DC-sjokket for å se at programmerte parametere ikke er endret.
