Spinale skader

Ved columnaskader kan ryggmargen og spinalnerver skades både primært i tilslutning til selve traumet og sekundært ved forskyvning i skadeområdet under løfting, leiring og transport. Behandlingen på skadestedet med korrekt løfting, leiring og stabilisering av columna samt den videre transporten til sykehuset betyr sannsynligvis like mye for pasienten som den senere kirurgiske behandlingen. Pasienter som allerede har en primær skade med lammelser, smerter eller feilstilling i columna eller som har vært utsatt for store ytre krefter, er mest utsatt for sekundær skade. Columnaskader med nevrologiske utfall er sentralisert. Utredning lokal skal ikke forsinke overflytting. Pasienter med høy nakkeskade kan trenge respirasjonshjelp. Bevisstløse pasienter må behandles som om de har en columnaskade. Adekvat respirasjon (O2 metning > 92 %) og sirkulasjon (SBT > 90 mmHg) er like viktig for bevaring av skadet sentralnervøst vev i spinalkanalen som intrakranialt.

Hode og nakke er samme skaderegion. Ved trafikkskader er det etablert praksis at stiv nakkekrage (transportkrage) appliseres på skadestedet. Det gjelder alle bevisstløse pasienter, alle som har lammelser, sitter fastklemt eller har smerter i nakken. Nesten alle ustabile nakkefrakturer er ustabile for fleksjon. Kragen reduserer fleksjon i nakken. Kragen fjernes først når nevrokirurgen klinisk og radiologisk konstaterer at det ikke foreligger noen nakkeskade. Dersom stiv nakkekrage vurderes som lite hensiktmessig (f.eks. stor feilstilling hos Bekhterevpasienter eller urolig pasient), kan stabilisering skje ved applikasjon av vakuum madrass rundt hode/nakke eller manuell in-line stabilisering (MILS).

Prinsippet er å unngå fleksjon i columna. Flere (> 4) personer sørger for at kroppen holdes strak under prosedyren. Personen som holder hodet og nakken tar kommandoen. Vedkommende holder med brede hender på hver side av hodet og langs underkjeven, samt passer på at hodet ikke dreies i forhold til kroppen under vending. Det utøves en lett traksjon med nøytrale akser. Medhjelperne vender pasienten på kommando slik at nøytrale akser bevares og fleksjon unngås. Ved transport i ryggleie bør en ikke rette ut i hoftene, men bevare ca. 30° fleksjon ved å legge puter under lår og knær. Ved åpenbar feilstilling med knekkdannelse i ryggen kan pasienten ligge på siden, annet gjør for vondt. Pasienten transporteres da i stabilt sideleie.

CT av hele columna med 3-D rekonstruksjon tas av alle pasienter med mistenkt columnaskade, av alle multitraumatiserte pasienter, samt av alle bevisstløse traumepasienter. Foreligger nevrologiske utfall skal det også gjøres spinal MR. MR skal også gjøres dersom man mistenker instabilitet sekundært til diskoligamentær skade. Billeddiagnostisk avklaring av columnaskader skal gjøres så raskt som mulig etter skaden. CT angiografi med tanke på skade av pre-cerebrale kar på halsen gjøres etter Denverkriteriene (se Stumpe halskarskader).

Klassifisering av columnaskader er vanskelig og skal gjøres i samarbeid med kompetent radiolog og kirurg for å avgjøre korrekt behandling.

Ved erkjent eller mistenkt skade i kraniocervikalovergangen (her definert som nivået fra occipitalkondyler til og med C2), kontaktes nevrokirurgisk vakt­havende for videre vurderinger.

Subaxiale (C3–C7) skader klassifiseres etter SLIC systemet (Vaccaro 2007). Thorakolumbale skader klassifiseres etter TLIC systemet (Vaccaro 2005) og/eller ny AO-klassifisering.

I SLIC og TLIC systemet vurderes 3 aspekter (kategorier) av skaden: Fraktur­morfologi, det diskoligamentære kompleks og nevrologisk status. Hver kategori skåres separat og totalskåre gir en indikasjon på om skaden bør opereres eller ikke.

Alle ryggmargsskader skal klassifiseres etter ASIA impairment scale ved innkomst.

_{Tabell 14.1 ASIA impairment scale}

Kliniske syndromer

• Central Cord
• Brown-Sequard
• Anterior Cord
• Conus Medullaris

Ved ryggmargskader må man i akuttfasen være spesielt oppmerksom på følgende:

• Respirasjonssvikt – n. phrenicus og diafragmafunksjonen rammes ved tverrsnittslesjoner over C3–C5
• Hypotensjon og bradycardi – sekundært til bortfall av sympatikusaktivering
• Hypotermi – sekundært til manglende varmeproduksjon i lammet muskulatur samt vasodilatasjon
• Paralytisk ileus og urinretensjon – alle pasienter skal ha null per os og blærekateter
• Trykksår – kan oppstå allerede få timer etter skaden. Spesielt utsatt for dette er pasienter som blir liggende lenge på skuffe-båre. Pasienten må raskest mulig legges på en Tempur® madrass.
• Priapisme – urolog skal konsulteres
• Spinalt sjokk – med slappe pareser. Spastisiteten kommer senere i forløpet.

Nevrogent sjokk er en type distributivt sjokk forårsaket av uttalt perifer vasodilatasjon som følge av bortfall av sympatikustonus C8–L2. Oppstår oftest ved komplett høy tverrsnittskade (sympaticusinnervering av hjertet utgår fra Th1–Th4). Klinisk er pasienten varm perifert i motsetning til ved blødningssjokk, og bradykard på grunn av vagal overvekt (sympaticolyse). Vasoaktive medikamenter som noradrenalin eller dopamin er ofte nødvendig for å opprettholde adekvat MAP (se Generelle tiltak ved ryggmargskade under Behandling nedenunder). Ved bruk av rene alfaagonister (særlig fenylefrin, i mindre grad noradrenalin) kan reflektorisk bradykardi oppstå.

Ved utfall eller smerter forenlig med affeksjon av en eller flere røtter bør det gjøres MR for nærmere diagnostikk. Ofte kan det også i overekstremiteter være aktuelt med MR av plexus brachialis. Traumatiske prolaps sees hyppigst i cervicalavsnittet. Ved lettgradig radikulopati kan disse følges konservativt. Ved alvorlig radikulopati eller symptomer i forverring kan det være aktuelt med kirurgi i løpet av dager.

Ved rotavulsjoner og plexusskader er som regel kirurgi ikke indisert akutt og kontakt bør rettes til Ortopedisk avdeling på OUS Rikshospitalet for videre behandling/utredning.

Cauda equina-utfall (S2–S5) karakteriseres med nedsatt sensibilitet i ridebukseområdet, anal sphinchterparese og blæreparese. Påvises slike utfall må det umiddelbart gjøres MR, og man må omgående vurdere om pasienten vil profitere på dekompresjon av cauda equina.

Generelt gjelder at nakkeskader/-brudd, med eller uten nevrologiske utfall håndteres av nevrokirurgisk vakthavende.

Thorakolumbale skader/-brudd, med eller uten utfall håndteres av ortopedisk ryggvakt. Ryggvakten ortopedisk avdeling dekker HSØ sitt område. Utredning lokalt skal ikke forsinke overflytning.

Høydose metylprednisolon inngår ikke i behandlingen av ryggmargsskade.

• MAP > 85 mmHg i 7 døgn
• SpO₂> 92 %
• Blærekateter
• Faste (null per os grunnet paralytisk ileus)
• Temperatur 36–37 ˚C

Enkelte columnaskader trenger ikke stabilisering. Disse pasientene skal umiddelbart mobiliseres. Ekstern støtte i form av nakkekrage eller korsett kan gi smertelindring og dermed lette mobiliseringen.

Skallestrekk anvendes sjelden, men kan benyttes ved dislokasjon og i påvente av definitiv behandling. Hos bevisstløse pasienter, bør MR gjøres før skallestrekket anlegges.

Noen nakkefrakturer behandles med nakkekrage i 6–12 uker. Nakkekrage brukes også ofte som supplement etter stabiliserende kirurgi. Nevrokirurg bestemmer da type krage (Camp-krage® hindrer fleksjon eller Miami-krage® som også begrenser rotasjon og ekstensjon) og varighet av kragebruk.

Operativ behandling av de fleste columnaskader kan med fordel utføres påfølgende morgen av ansvarlig kirurgisk team. Ved inkomplett, medullær skade og samtidig kompresjon av medulla eller ved progredierende nevrologiske utfall kan det være aktuelt med umiddelbar kirurgisk intervensjon.

Operasjonens hensikt er å:

• optimalisere ryggmargens og nerverøttenes muligheter for bedret funksjon
• reponere frakturer til gode akser
• fiksere frakturene for varig stabilitet

Ansvarlig kirurg avgjør fiksasjonsmåte og kirurgisk tilgang.

Intubasjon av pasienter med ustabile nakkeskader utføres av erfaren anestesilege enten ved bruk av MILS, eller med videolaryngoskop og stiv nakkekrage på plass. RSI utføres for å unngå unødvendig manipulasjon.

Hos selekterte pasienter er våkenintubasjon, fortrinnsvis med fleksibelt intubasjonsbronkoskop, aktuelt. Dette gjelder f.eks. hos pasienter med langtkommen Mb. Bekhterev med uttalt kyfosering thorakocervikalt, eller hos pasienter med forventet trange forhold i hypofarynx, som ved stort prevertebralt hematom.

• Epiduralt smertekateter kan brukes etter operativ fiksasjon av columnaskade. Forutsetningen er at man kun gir opioider i epiduralkateter. Lokal­anestetika eller blandinger som inneholder lokalanestetika er kontraindisert.
• Tempurmadrass®
• Fysioterapi
• CT-kontroll av fiksert område før mobilisering
• Tidlig mobilisering, helst 1. postoperative dag
• Antikoagulasjon fom. 1. postoperative dag med Fragmin® 2500 IE x 2, eventuelt 5000 IE x 1

Tidlig melding til Sunnaas sykehus ved ryggmargskade anbefales.