melanom_041.pdf

Brukes ved inoperabel eller metastatisk melanom

Kurintervall: 21 dager

Ipilimumab stanses etter 4 doser, behandlingen fortsetter eventuelt med nivolumab fast dose (felles 053 og 054).

Pasienten skal ta CT thorax/abdomen/bekken for evaluering.

I tillegg skal det tas MR cerebrum før oppstart slik at evt hjernemetastaser kan strålebehandles i forkant av oppstart.

Eventuell steroidbehandling må være trappet ned til maks 10 mg Prednisolon før oppstart Nivolumab

Før oppstart anbefales  

• Serologisk screening av hepatitt B og C
• Troponin/proBNP  

(Blodprøvepakke «Immun Screening» i DIPS OUS)

For å avdekke tegn på begynnende immunrelaterte bivirkninger skal pasienten, før hver infusjon, utspørres om gastrointestinale plager (diaré/magesmerter), hudutslett, tungpust, hoste, hodepine eller synsforstyrrelser. Utvidet anamnese med klinisk undersøkelse utføres der det anses nødvendig. Det anbefales bruk av sjekkliste.

Blodprøvesvar som må foreligge før infusjon:  

Nyrefunksjon (kreatinin), leverstatus (ALAT, ALP, GT, bilirubin, albumin og LD), elektrolytter (Na, K, Mg, Cl og Ca), glukose, hematologi (Hb, leuk med diff. og trombocytter), inflammasjonsmarkør (CRP).

Avvik betyr ikke nødvendigvis at kur ikke skal gis, men må vurderes i samråd med lege og kan innebære videre utredning.

Andre blodprøver (skal ikke forsinke behandling)

Thyroidea status (TSH/fT4). Så lenge FT4 er normalt er det i utgangspunktet ikke nødvendig med tiltak på bakgrunn av TSH.

Binyrebarkstatus (kortisol, tas på morgen)

(Blodprøvepakke «INFU immun 2» i DIPS OUS)

Forslag til blodprøver som anbefales tatt på klinisk indikasjon:

Prolaktin, troponin/proBNP, amylase

Ingen

Lav emetogenisitet

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

• Ipilimumab skal brukes med forsiktighet hos pasienter med autoimmune sykdommer. Alvorlige autoimmune bivirkninger som leversvikt, nyresvikt, hypotyreoidisme, kolitt, hypofysitt og alvorlige infusjonsreaksjoner er rapportert.
• Det benyttes infusjonssett med 0,2 µm filter per medikament.BT, puls og temp før og etter hvert medikament.
  
• Konvertering
  • Dersom pasienter med melanom må bytte fra behandlingsregimet ipi/nivo kombinasjoner vil 1. dose nivolumab gis enten 3 uker etter siste dose med kombinasjonen ipilimumab og nivolumab (hvis det gis 240 mg annenhver uke), eller 6 uker etter siste dose med kombinasjonen ipilimumab og nivolumab (hvis det gis 480 mg hver 4. uke).
  • Dersom pasienter med melanom må bytte fra behandlingsregimet med 240 mg annenhver uke til behandlingsregimet med 480 mg hver 4. uke, bør den første dosen på 480 mg administreres to uker etter den siste dosen på 240 mg.
  • Dersom pasienter må bytte fra behandlingsregimet på 480 mg hver 4. uke til behandlingsregimet på 240 mg annenhver uke, bør den første dosen på 240 mg administreres fire uker etter den siste dosen på 480 mg.

Første evaluering med CT/MR etter 12 uker, deretter hver 6. uke.

Etter 1 år kan intervall økes til hver 12. uke.

Merk muligheten for pseudoprogresjon, klinisk stabile pasienter bør evalueres én gang til etter 6 uker før konklusjon om progresjon.

Doseendring anbefales ikke.

Basert på individuell sikkerhet og toleranse kan doseutsettelse eller seponering være nødvendig.

Retningslinjer for permanent seponering eller tilbakeholdelse av doser: (se felleskatalogen)

Antistoffer brytes ned til aminosyrer.

Halveringstid ved kombinasjonsbehandlingen for nivolumab ca. 24 dager.

For ipilimumab bare kjent ved monoterapi, da halveringstid ca. 15 dager.

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Ikke kjent om medikamentene er vevstoksiske, men det vil i utgangspunktet ikke forventes. Konservativ behandling.

Cytostatika - tiltak ved ekstravasasjon

• Bivirkninger kan være av immunologisk karakter og skal følges opp/behandles raskt for om mulig å unngå utvikling til alvorlige hendelser. Bivirkningene inkluderer pneumonitt, kolitt, hepatitt, hypofysitt, hypo-/hypertyreose og infusjonsreaksjoner. Immunrelaterte bivirkninger er hyppigere ved kombinasjonen ipilimumab/nivolumab enn ved enkeltstoffene.
• Hvis det brukes immunsuppresjon med kortikosteroider til behandling av en bivirkning og denne er bedret, bør en nedtrapping på minst 1 måneds varighet igangsettes. Immunsuppressiv behandling uten kortikosteroider bør legges til ved en forverring eller ingen forbedring til tross for bruk av kortikosteroider. Nivolumab eller nivolumab/ipilimumab bør ikke gjenopptas mens pasienten får immunsuppressive doser med kortikosteroider eller annen immunsuppressiv behandling. Profylaktiske antibiotika bør benyttes for å forebygge opportunistiske infeksjoner hos pasienter som får immunsuppressiv behandling.
• Behandlingen kan gi bivirkninger som er mer generelle, som eks. fatigue, leddsmerter, hodepine, kalsiumforstyrrelser, redusert antall hvite blodlegemer, trombocytopeni, anemi.
• Nivolumab: Pasienten skal utstyres med pasientkort med informasjon om medikamentet og telefonnummer som skal benyttes dersom pasienten opplever bivirkninger/ er i kontakt med helsevesenet.

Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling

Immunterapi-bivirkninger - akuttmedisinsk prosedyre - 3. Fremgangsmåte

Ipilimumab

Nivolumab

• Pasientinformasjon - medikamentell behandling - føflekkreft