Studietittel: COMBINATORY IMMUNOTHERAPY-2 (COM-IT-2) A phase 2 randomised open two-arm study to assess the tolerability and efficacy of immunotherapy combined with extensive radiotherapy for the treatment of stage IV non-small cell lung cancer

Eudra CT nummer: 2021-003266-13

Sponsor: Stein Kaasa, MD PhD, professor
Hovedutprøver: Vilde Drageset Haakensen, MD PhD.
Deltagende sentra/inklusjonsperiode: Oslo Universitetssykehus

The main aim of the current trial will be tolerability of an approach combining tumour reduction by extensive radiotherapy with check-point inhibition in stage IV patients.

Pasienter med stadium IV ikke småcellet lungekreft hvor man finner indikasjon for systemisk behandling med immunterapi. Immunterapi kan gis alene eller i kombinasjon med standard kjemoterapi.

Arm A: Får kun systemisk behandling (immunterapi +/- kjemoterapi).

Arm B: Får kombinasjon av systemisk behandling (immunterapi +/- kjemoterapi) med tillegg av "extensive strålebehandling".

Denne kuren er definert med maksimal overflate på 2,2 m² for medikamenter som doseres etter overflate.   

Kurintervall: 21 dager

Før oppstart med cemiplimab anbefales  

• Serologisk screening av hepatitt B og C
• Troponin/proBNP  

(Blodprøvepakke «Immun Screening» i DIPS OUS)

Nøytrofile granulocytter ≥ 1,5, trombocytter ≥ 100, kreatinin

GFR > 45. Automatisk utregning i CMS ved hjelp av høyde, vekt, kreatinin er godt nok for beregning av GFR.

Karboplatin doseres på basis av GFR. Det er valgt en maks verdi for GFR på 125 ml/min. Ved vanlig dosering av karboplatin med AUC= 5 vil dette gi en maks dose av karboplatin på 750 mg.

Blodprøver dag 1: hematologi, elektrolytter, nyre og leverprøver+ bilirubin, TSH, FT4.

Nadir-prøver etter lokale retningslinjer

For å avdekke tegn på begynnende immunrelaterte bivirkninger skal pasienten, før hver infusjon, utspørres om gastrointestinale plager (diaré/magesmerter), hudutslett, tungpust, hoste, hodepine eller synsforstyrrelser. Utvidet anamnese med klinisk undersøkelse utføres der det anses nødvendig. Det anbefales bruk av sjekkliste.

Blodprøvesvar som må foreligge før infusjon:  

Nyrefunksjon (kreatinin), leverstatus (ALAT, ALP, GT, bilirubin, albumin og LD), elektrolytter (Na, K, Mg, Cl og Ca), glukose, hematologi (Hb, leuk med diff. og trombocytter), inflammasjonsmarkør (CRP).

Avvik betyr ikke nødvendigvis at kur ikke skal gis, men må vurderes i samråd med lege og kan innebære videre utredning.

Andre blodprøver (skal ikke forsinke behandling)

Thyroidea status (TSH/fT4). Så lenge FT4 er normalt er det i utgangspunktet ikke nødvendig med tiltak på bakgrunn av TSH.

Binyrebarkstatus (kortisol, tas på morgen)

(Blodprøvepakke «INFU immun 2» i DIPS OUS)

Forslag til blodprøver som anbefales tatt på klinisk indikasjon:

Prolaktin, troponin/proBNP, amylase

Ingen premedikasjon før cemiplimab

Før paklitaksel:

• Deksametason 12 mg kvelden før kur og 8 mg om morgenen kurdagen.
  Dersom pas ikke har tatt kveldsdosen, gis ikke ytterligere steroider. Dersom både morgen- og kveldsdose deksametason er glemt, gis deksametason 20 mg iv minst 1 time før kur.

• Antihistamin, f.eks. cetirizin 10 mg po eller deksklorfeniramin 5 mg iv  .
• H2-blokker, f.eks famotidin 20 mg po/iv

Moderat/høy emetogenisitet

Akynzeo kapsel morgenen kurdagen.

Deksametason (dosering angitt som premedikasjon) dag 1,

Deksametason 8 mg x 1 dag 2.

Ved refraktær kvalme/gjennombruddskvalme: Vurder olanzapin 5-10 mg

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

• Intravenøs tilgang: Ikke rutinemessig indikasjon for sentral tilgang.
• Bruk PVC-fritt infusjonssett og 0,2 µm filter. Gjelder cemiplimab og paklitaksel
• Det skal ikke gis andre legemidler i samme infusjonsslange som cemiplimab

Paklitaksel:

• PVC-fritt infusjonssett og 0,2 µm filter
• Ved 1. og 2. dose paklitaksel:
  • Lege og anafylaksiberedskap, inklusiv EpiPen, tilgjengelig de første 15 min pga. fare for allergisk reaksjon
  • Puls, BT før start, etter 15 og 30 minutt
  • En sykepleier skal overvåke pasienten de første 15 minuttene av paklitaksel
  • En annen sykepleier (sykepleier 2) må være varslet og tilgjengelig de første 15 min
• Kjølevotter/-sokker kan benyttes om ønskelig

Karboplatin:

• Anafylaktiske reaksjoner kan forekomme. Risikoen for reaksjoner øker ved gjentatt eksponering, særlig fra seks kurer og utover

Cemiplimab: Det anbefales ikke dosereduksjon, men det kan bli nødvendig med behandlingsavbrudd eller seponering etter individuell vurdering.

Kjemoterapi: Det anbefales 25 % dosereduksjon til pasienter >75 år, og pasienter i redusert allmenntilstand (ECOG 2).

Ved uttalt sensorisk nevropati pauses behandlingen inntil symptomene har gått tilbake

Dosereduksjon etter svar på blodprøver dag 1:

Karboplatin er vevsirriterende.

Paklitaksel er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Avkjøling

Cemiplimab: Ikke vevstoksisk/irriterende

Cytostatika - tiltak ved ekstravasasjon

Paklitaksel: Skilles hovedsakelig ut i avføring, men også noe i urin
Karboplatin: Skilles hovedsakelig ut i urin, men også noe i avføring

Cemiplimab brytes ned til små peptider og aminosyrer. Halveringstid ca. 20 dager.

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Cemiplimab:

• Infusjonsrelaterte reaksjoner.
• Immunrelaterte bivirkninger som pneumonitt, kolitt, hepatitt, hypotyreose, hypertyreose, hypofysitt, binyrebarksvikt, diabetes mellitus, hudbivirkninger, nefritt

Karboplatin:

• Nefrotoksisk. Benmargsdepresjon, kan være alvorligere og mer langvarig ved nedsatt nyrefunksjon
• OBS: Infusjonsrelaterte allergiske reaksjoner kan forekomme etter at pasienten har fått flere infusjoner av karboplatin - Nedsatt hørsel - Hårtap: Moderat. Søknadsskjema for støtte til parykk eller hodeplagg
• Magesmerter - Tungpust og hoste -Hypomagnesemi, -natremi, -kalsemi og –kalemi

Paklitaksel:

Infusjonsrelatert reaksjon ved paklitaksel:

• Hypo-/hypertensjon og takykardi
• Dyspne og pustevansker
• Urticaria
• Frysninger
• Ryggsmerter, brystsmerter, magesmerter og smerter i ekstremitetene
• Kan gi anafylaktisk reaksjon
  Kan behandles med antihistamin, analgetika/antipyretika, iv væsketilførsel og oksygen.
  Infusjonen avbrytes ved infusjonsreaksjon, men kan gjenopptas når symptomene opphører.
  Seponeres permanent ved alvorlig anafylaksi.
  
  

• Benmargstoksisitet
• Kumulativ polynevropati med perifere parestesier og dysestesi
• Gastrointestinale bivirkninger som stomatitt og diaré
• Kardiale reaksjoner, særlig ledningsforstyrrelser. De viser seg oftest som asymptomatisk bradykardi (som regel uten klinisk betydning)
• Muskel- og skjelettsmerter
• Negleforandringer
• Hårtap: ja.

Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling

Immunterapi-bivirkninger - akuttmedisinsk prosedyre - 3. Fremgangsmåte

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg