Radius sin buede form og forholdet mellom proximale og distale radioulnarledd utgjør en kompleks 3-dimensjonal funksjonell enhet. Det betyr at enhver fraktur i denne enheten må ansees som en intraartikulær fraktur (Haggert 1982). Det medfører at selv små feilstillinger kan ha stor betydning for det funksjonelle resultatet etter et underarmsbrudd.

Komminutte frakturer eller brudd i flere nivå skyldes vanligvis høyenergitraume som trafikkulykker, fall fra høyde eller skuddskade.

Dette emnet omfatter:

• Skaftfraktur i både radius og ulna
• Isolert skaftfraktur i radius eller ulna
• Galeazzi-fraktur - Radiusfraktur + luksasjon av ulna i DRUJ (GRU)
• Monteggia-fraktur - Ulnafraktur + luksasjon av caput radii (MUR)
• Essex Lopresti

Smerter og feilstilling i underarm. Undersøk også alltid for smerter og redusert bevegelse i albue og håndledd. OBS distal nevrovaskulær status.

Røntgen underarm i 2 plan.

Finner man en isolert skaftfraktur skal man alltid ta røntgen av hele underarmen inklusiv håndledd og albue for å unngå at man overser en Galeazzi- eller Monteggia-fraktur.

Udisloserte frakturer

• Forekommer sjeldent hos voksne.
• Selv om man i utgangspunktet tror frakturen er stabil, tilkommer ofte økende feilstilling første 2-3 uker.
• Vi anbefaler operativ behandling av disse frakturen hos voksne.

Disloserte frakturer

For å opprettholde supinasjon/pronasjon krever disse frakturene tilnærmet eksakt reposisjon, hvorfor man alltid skal tilstrebe anatomisk reposisjon.

Standard metode er åpen reposisjon og plateosteosyntese. Vi bruker 3,5 mm LCP plater. Rekonstruksjonsplater eller 1/3 rørplater skal IKKE brukes.

I de fleste tilfeller fortrekkes et rett lengdesnitt over det aktuelle beinet. På ulna går man inn mellom fleksor carpi ulnaris og ekstensor carpi ulnaris. Platen plasseres rett ulnart.

Modifisert Henrys tilgang er vår standardtilgang til radius. OBS! N.interosseus posterior (PIN) hvis man må spalte m.supinator. På radius legges platen på volarsiden med unntak av øvre 1/3 hvor platen må plasseres radialt. Man må passe på at platene ikke kolliderer og hindrer full pronasjon eller supinasjon. Dette må sjekkes peroperativt i gjennomlysning. Det anbefales å starte med den enkleste frakturen.

Man må ha minimum 6 corticalistak på hver side av frakturen. Hvis man kun har 6 corticalistak bør minst en skrue være vinkelstabil. Den eller de vinkelstabile skruene må settes inn sist. Ved komminutte frakturer kan en overbroende LCP-plate være aktuell, såkalt intern-ekstern fiksasjon. Målet med osteosyntesen er at den blir øvelsesstabil slik at gips ikke er nødvendig.

Komplikasjoner

• Pseudartrose
• Infeksjon
• Nerveskade
• Redusert bevegelse

Disse frakturene forekommer relativt sjelden, og er alltid forårsaket av direkte traume. Ved andre skademekanismer foreligger oftest kombinerte skader (Galeazzi eller Monteggia).

Isolerte skaftfrakturer i ulna skal som hovedregel opereres med åpen reposisjon og plateosteosyntese. Dersom ulnafrakturen er helt udislosert (fissur) eller det foreligger kontraindikasjoner mot kirurgi kan konservativ behandling vurderes. Lav gips i 2-3 uker som smertelindring før overgang til underarmsortose. Ofte langvarig behandling 3-5 mnd.

Radiusfraktur + luksasjon av ulna i DRUJ

Fraktur av radiusskaftet (oftest i distale ½ del) med samtidig luksasjon av ulna i distale radioulnarledd.

Skaden skjer oftest ved et fall på strak arm med pronert underarm. Distale ulna kan være luksert både ulnart, dorsalt eller volart. Frakturen antas å være noe hyppigere enn Monteggia-fraktur. Skaden undervurderes ofte primært.

Behandlingen er operativ med åpen reposisjon og plateosteosyntese av radius. Ulna reponeres da oftest spontant. Kontroller radioulnarleddet (DRUJ) i gjennomlysning under pronasjon og supinasjon.

Test på stabilitet: Piano key sign

• Triquetrum fikseres med tommel
• Man trykker deretter på distale ulna som en pianotangent
  • Pronert: Tester volare radioulnare ligament
  • Supinert: Tester dorsale radioulnare ligament
• Distale ulna reponeres ved trykk, men redisloserer når trykket fjernes

Ved fortsatt ustabilt radioulnart ledd er det aktuelt å refiksere triangulærligamentet (TFCC). Hvis processus styloideus ulna er slått av helt basalt slik at festet for TFCC henger på det avulserte fragmentet må processus styloideus ulna refikseres med pinner og fiberwire cerclage. Vi anbefaler 0.89 pinne og fiberwire 2-0. Postoperativ lav gips i 2-3 uker.

Ulnafraktur + luksasjon av caput radii

Fraktur av proksimale del av ulnaskaftet kombinert med dislokasjon av caput radii. Caput radii lukseres oftest volart , men dorsal luksasjon forekommer. Skaden oversees ofte primært.

Behandlingen er åpen reposisjon og plateosteosyntese av ulna. Dette medfører ofte spontan reposisjon av caput radii hvis ikke må caput radii reponeres åpent. Sutur av det annulære ligament kan bli nødvendig. Disse skadene er ikke sjeldent kombinert med fractur i caput radii. Dersom dette er tilfellet må frakturen i caput radii behandles. Caput radii-frakturer

Caput radii-fraktur + ruptur av membrana interossea + skade i DRUJ

Dette er en høyenergiskade med en aksial kraft på utstrakt arm. Skaden er sjelden, og kan lett oversees. Radius blir helt ustabil i aksial retning.

Skaden krever alltid operativ behandling. Caput radii behandles først, enten med osteosyntese eller caput radii-protese, for å sikre lengden på radius. Deretter testes stabiliteten i DRUJ, og ved instabilitet fikseres ulna med f.eks. pinner.

Kontroll med rtg. Etter 6 og 12 uker. Man bør ikke slippe pasienten før man er sikker på tilheling. Det er ofte nødvendig å be om rtg. i flere plan enn de 2 standardprojeksjonene da platen kan dekke for frakturen.