Cøliakidiagnostikk

Cøliaki og dermatitis herpetiformis er to kliniske former av glutenintoleranse. Man vet ikke med sikkerhet hvor hyppig sykdommen er i Norge, men det er grunn til å anta at kanskje så mange som 1-2 av 100 har cøliaki basert på serologisk screening og tynntarmbiopsi. Symptomgivende cøliaki er noe sjeldnere.

Cøliaki er en immunmediert sykdom som karakteriseres av en uhensiktsmessig og vevsødeleggende immunrespons i tynntarmens slimhinne. Symptomer fra tarm er i form av malabsorpsjon (vekttap, jernmangel, vitamin D-mangel, folat- og vitamin B₁₂-mangel) eller uspesifikke gastrointestinale plager (diaré, obstipasjon , magesmerter). Mange kan være helt symptomfrie eller ha uspesifikke plager som asteni.

Sykdommen kan utløses hos genetisk disponerte individer ved inntak av hvetegluten og liknende (lagrings)proteiner fra rug og bygg. Den genetiske disposisjon er ikke endelig kartlagt, men det er vist at cøliaki er meget sterkt assosiert til visse vevstyper. I Norge er de aller fleste cøliakipasienter HLA-DQ2 positive og noen er HLA-DQ8 positive. HLA DQ2 er imidlertid tilstede hos ca. 1/3 av den norske befolkning og testen er derfor ikke egnet for screeningformål. Hvis pasienten verken er HLA-DQ2 eller HLA-DQ8 positiv, kan imidlertid cøliaki utelukkes med stor grad av sannsynlighet.

Det sees økt hyppighet av cøliaki hos pasienter med andre autoimmune sykdommer. Pasienter med ubehandlet cøliaki har økt hyppighet av lymfom.

Histologisk karakteriseres cøliaki ved svinn av tarmtotter, hyperplasi av krypter og lymfoid infiltrasjon i tynntarmsmucosa. Sykdommen er hovedsaklig T-celle mediert, men antistoffproduksjon er også viktig i patogenesen. Det har lenge vært kjent at de fleste pasienter med cøliaki har antistoffer i serum mot en bindevevsbestanddel i glatt muskulatur kalt endomysium, men det har vært ukjent hva som var grunnen til at disse pasienter har slike antistoffer. Det er påvist at disse antistoffene gjenkjenner enzymet vevstransglutaminase (tissue transglutaminase, tTG) som finnes i tynntarmslimhinnen og som påvirker peptider fra gluten når de passerer slimhinnen.

Serologiske tester har en viktig plass i cøliakidiagnostikk. De kan inndeles i to grupper, antistoffer mot hvetegluten eller gliadin og antistoffer mot endomysium eller vevstransglutaminase. IgA-antistoffer (tarmens eget immunglobulin) mot transglutaminase, gliadin eller endomysium er mest aktuelt. Hos pasienter med IgA-mangel bør man derimot analysere IgG-antistoffer.

Det er utviklet automatiserte tester til måling av antistoffer i serum av type IgA mot vevstransglutaminase. Resultater oppnådd med denne transglutaminasetest, Transglutaminase (tTG) IgA har vært tilnærmet sammenfallende med resultater oppnådd med endomysiumtest, som er en mye mer arbeidskrevende og personavhengig undersøkelse, og dessuten krever snitt fra apeøsofagus som substrat. De fleste laboratorier har derfor gått over til å analysere antistoff mot transglutaminase. Denne testen har også åpnet for en videre forståelse av selve sykdomsprosessen, siden antistoffer mot transglutaminase er direkte involvert i den skadelige immunresponsen mot gluten. Transglutaminasetesten har en høy sensitivitet og spesifisitet for diagnostisering av cøliaki, av reagensleverandøren oppgitt til henholdsvis 96 og 99%.

Det dannes også IgG antistoffer mot deamiderte gliadinpeptider fra gluten. Cøliaki har en viss overhyppighet hos pasienter med genetisk IgA-mangel. Disse får negativ transglutaminase (tTG) IgA test, men vil vanligvis få utslag i Deamidert gliadin IgG.

Antistoff av type IgA mot gluten/gliadin er ofte forhøyet hos personer med cøliaki. Imidlertid har testen lavere spesifisitet for diagnosen cøliaki enn endomysiumtest og transglutaminasetest, og den synes ikke å gi noen informasjon av betydning utover det som antistoff av typen IgA mot vevstransglutaminase gir. Fra mai 2006 utføres derfor ikke lenger gliadinantistoff ved vårt laboratorium.

NB! Det er meget viktig at pasienten ikke blir satt på glutenfri kost før man har en sikker diagnose. Dersom pasienten har negative cøliakiprøver og allerede har startet med glutenfri kost, bør glutenholdig kost gjeninnsettes i minst fire til seks uker før man tar kontrollprøver. Pasienten bør da spise minst tre skiver med brød som inneholder gluten daglig.

Det er en egen analysepakke for cøliakidiagnostikk. Det måles IgA, Transglutaminase (tTG) IgA og Deamidert gliadin IgG.

Total-IgA måles ved første undersøkelse, fordi medfødt IgA-mangel forekommer relativt hyppig hos cøliaki-pasienter, og hos disse er diagnostikk basert på måling av antistoffer av type IgA uten mening. Hos små barn har Deamidert gliadin IgG høyere sensitivitet for cøliaki enn Transglutaminase (tTG) IgA. Analyse av begge antistoffer gir økt sensitivitet og spesifisitet for cøliaki.

For oppfølging/terapikontroll av kjent cøliaki analyseres både Transglutaminase (tTG) IgA og Deamidert gliadin IgG.

Det er mulig å ta bort en av analysene fra analysepakken dersom det ikke er relevant å bestille begge (f.eks. ta bort Transglutaminase IgA hvis pasienten har IgA-mangel).

Referanseområde for Transglutaminase (tTG) IgA og Deamidert gliadin IgG:

< 7,0 kU/L (negativ)

Transglutaminase (tTG) IgA:

• 7,0 - 10,0 kU/L: Usikker positiv test (gråsone)
• > 10,0 kU/L: Sikker positiv test

Forhøyet konsentrasjon av Transglutaminase (tTG) IgA kan påvises hos > 98% av pasienter med ubehandlet cøliaki. Normal verdi utelukker imidlertid ikke diagnosen cøliaki. Hos små barn under tre år er undersøkelsen upålitelig med mange falske negative prøvesvar. Deamidert gliadin IgG har høyere sensitivitet for cøliaki enn Transglutaminase (tTG) IgA hos små barn og hos pasienter med IgA-mangel.

Deamidert gliadin IgG:

Hvis Deamidert gliadin IgG er forhøyet hos små barn eller hos pasienter med IgA-mangel, må pasienten henvises til gastroskopi for tarmbiopsi.

Litt lavere spesifisitet for cøliaki enn antistoff mot transglutaminase hos eldre barn og voksne. Lett positiv test bør tolkes med forsiktighet hvis antistoff mot Tranglutaminase (tTG) IgA samtidig er negativ og pasienten ikke har IgA-mangel og er over 3 år. Vurder i så fall å supplere utredningen med HLA-typing for HLA-DQ2 og HLA-DQ8 før ev. henvisning til gastroskopi. Ved riktig vevstype og høyt Deamidert gliadin IgG-titer styrkes mistanken om cøliaki, og pasienten bør henvises til gastroskopi.

Diagnosen cøliaki skal alltid verifiseres med tynntarmbiopsi før oppstart av diettbehandling.

Unntak hos barn < 18 år: Dersom anti-tTG > 10 x øvre normalgrense: Konfirmerende test med endomysiumantistoff samt HLA-DQ-typing. Dersom typiske symptomer og blodprøver som angitt, kan tynntarmsbiopsi utelates etter nye diagnosekriterier fra 2012.

Konsentrasjonen av anti-tTG synker under adekvat diettbehandling. Ved nydiagnostisert cøliaki anbefales kontroll av serologiske tester etter 6 og 12 måneder, og deretter årlig. Persisterende forhøyede nivåer av antistoffer mot transglutaminase/deamidert gliadin indikerer vanligvis pågående skade av tarmslimhinnen og gluteneksponering. Undersøkelsen kan derfor brukes som indikator på effekt av behandlingen, ev. diettslurv.

NCGS beskriver et syndrom med selvrapportert glutenintoleranse som ikke skyldes cøliaki eller hveteallergi. Typiske symptomer er magesmerter, oppblåsthet, forstoppelse, diaré, tretthet og kvalme/oppkast etter inntak av glutenholdig mat. Diagnose stilles ved hjelp av eliminasjon og kostprovokasjon hos klinisk ernæringsfysiolog. Det er mulig det ikke er gluten, men såkalt FODMAP (fermentable oligo-, di-, and monosaccharides and polyols) disse pasientene reagerer på. Kilder til FODMAP er i tillegg til hvete blant annet belgfrukter, løk, hvitløk, steinfrukter, kål, sopp og honning.