Revmatisk inflammatorisk sykdom (artrittsykdommer, bindevevssykdommer og vaskulitter) (2025)

• Tverrfaglig samarbeid mellom pasient, revmatolog, obstetriker og eventuelt andre relevante spesialiteter (nefrolog, hematolog eller andre) ved planlegging og oppfølging av svangerskap.

• Pasienten bør ha vært i en rolig sykdomsfase minst 6 måneder før konsepsjon.

• Medikamentelle endringer må planlegges i god tid før svangerskap. Potensiell risiko for foster/barn ved medikamentell behandling av mor bør veies opp mot risikoen ved ubehandlet sykdom.

• Beslutning om medikamentell behandling under svangerskap og amming bør baseres på samvalg mellom helsepersonell og pasient. Remisjon eller lav sykdomsaktivitet er et behandlingsmål ved tidspunkt for konsepsjon, gjennom svangerskap og etter fødsel.

• Teratogene medikamenter skal seponeres før forsøk på konsepsjon: mycofenolat mofetil (Cell Cept®, Mycophenolatmofetil®, Myfenax®, Myfortic®, Mykofenolat®, Mykofenolsyre®) senest 6 uker før, metotreksat (Ebetrex®, Metex®, Methofill®, Methotrexate®) senest 5 uker før og cyklofosfamid (Sendoxan®) siste dose senest 6 måneder før, se https://www.nksr.no/

• Annen immunosuppressiv behandling og antikoagulasjonsbehandling brukes i henhold til internasjonale ekspertanbefalinger1234, se https://www.nksr.no/

• Ikke-steroide antiinflammatoriske medikamenter (NSAIDs) som ibuprofen og naproksen kan brukes sporadisk i første og andre trimester, men ikke i tredje trimester1.

• Svangerskapsomsorg i henhold til Nasjonal faglig retningslinje5, med ekstra oppfølging i spesialisthelsetjenesten avhengig av sykdomsgruppe.

• Hos kvinner med antatt høyere risiko for komplikasjoner, bør svangerskapskontroller også skje hos spesialist i kvinnesykdommer og fødselshjelp i samarbeid med primærhelsetjenesten (fastlege og jordmor).

• Kvinner som har vært fulgt i spesialisthelsetjenesten før konsepsjon, anbefales fast kontakt med revmatolog hvert trimester og for øvrig ved behov. For andre pasienter vurderes hyppighet av kontroller individuelt. 

• For kvinner med antatt lavere risiko for komplikasjoner (artrittsykdommer) anbefales en vekstkontroll med ultralyd og fødselsforberedende samtale rundt uke 34-36.

• Kvinner med antatt høyere risiko for komplikasjoner (bindevevssykdommer og vaskulitter) tilbys vekstkontroll med ultralyd ved 24, 28, 32 og 36 uker. Blodstrømsmålinger ved behov og en fødselsforberedende samtale rundt uke 34-36.

• Acetyl salicylsyre (ASA) profylakse 75-150 mg daglig mot preeklampsi anbefales hos alle kvinner med SLE og ellers i tråd med norske retningslinjer (se kapittel om hypertensive svangerskapskomplikasjoner).

• Dersom svangerskapet forløper problemfritt, planlegges vaginal fødsel, og induksjon og keisersnitt på obstetriske indikasjoner.

Artrittsykdommer

Revmatoid artritt (RA), juvenil idiopatisk artritt (JIA) og uspesifiserte artritter

er inflammatoriske leddsykdommer som kan affisere små og store ledd. I sjeldne tilfeller kan sykdommen affisere nakke (atlantoaksial instabilitet), kjeveledd (redusert gapeevne) og indre organer. Antistoffene anticyklisk citrullinert peptid (anti-CCP) og/eller revmatoid faktor (RF) er vanligst ved RA, mens positive antinukleære antistoff (ANA) eller ekstraherbare nukleære antistoff (ENA) med undergruppene anti-SSA og anti-SSB kan ses både ved RA og JIA.

Spondylartritt (SpA) inklusive psoriasis artritt (PsA) er karakterisert av inflammasjon i ryggsøyle og iliosakralledd (aksialt) og/eller perifere ledd. Øye (fremre uveitt), tarm (kronisk inflammatorisk tarmsykdom), hud (psoriasis) og i sjeldne tilfeller hjerte (aortitt/aortainsuffisiens) kan også affiseres. Antigenet HLA-B27 er sterkt assosiert til, men ikke diagnostisk for SpA.

Bindevevssykdommer

Systemisk lupus erythematosus (SLE) kan ramme mange organer som hud, ledd, blod, nyrer, hjerte, lunger og både det perifere og sentrale nervesystem. Nefritt er den vanligste alvorlige manifestasjonen. Positiv ANA eller ENA med en eller flere undergrupper er karakteristisk og inkluderer anti-SSA og anti-SSB hos noen. Det er høy forekomst av ett eller flere antifosfolipidantistoff (30-40 %) og sekundært antifosfolipid syndrom (APS) (20 %) hos pasienter med SLE6.

Primært Sjøgrens syndrom (SS) er karakterisert ved inflammasjon i eksokrine kjertler og siccasymptom, men kan ha multiorgan affeksjon i sjeldne tilfeller. Positiv ANA/ENA med undergrupper anti- SSA og/eller anti- SSB er vanlig forekommende.

Mixed connective tissue disease (MCTD) er en blandet bindevevssykdom med kliniske karakteristika fra både SLE og SS. Klinikk kan domineres av Raynaud fenomen og immunologisk av positiv ANA/ENA med undergruppen anti-RNP.

Systemisk sklerose (SSc) er en multiorgansykdom karakterisert av økt fibrosedannelse og vaskulopati, klinisk med Raynaud fenomen, sårdannelse fingre og fortykket hud. Positiv ANA/ENA med undergrupper anti-centromer eller anti-SCL-70 påvises hos mange.

Polymyositt/dermatomyositt (PM/DM) er karakterisert av proksimal muskelsvekkelse og forhøyet CK. Interstitiell lungesykdom er en alvorlig manifestasjon, og andre symptomer som ses ved SLE og SSc forekommer. Positiv ANA/ENA med undergrupper, samt myosittspesifikke antistoffer kan påvises hos mange.

Vaskulitter

Granulomatøs polyangiitt (GPA), tidligere kalt Wegeners granulomatose, er karakterisert av nekrotiserende vaskulitt og granulomatøs betennelse med alvorligst affeksjon av luftveier og nyrer. Hud, ledd og nervesystem kan også affiseres. Immunologisk kan man påvise anti-neutrofilt cytoplasmatisk antigen (ANCA) med ulike undergrupper.

Takayasus arteritt (TA) er kronisk arteritt i store kar, hovedsakelig i aorta og dens avganger. Patologisk ses transmural inflammasjon og kjempeceller som gir veggfortykkelse, fibrose, stenose, trombedannelser eller aneurysmer. TA er sjelden med rundt ti nye tilfeller årlig i Norge, men rammer først og fremst kvinner i fertil alder.

Sekundært antifosfolipid syndrom (APS)

Antifosfolipid syndrom (APS) er karakterisert ved residiverende tromboembolier og/eller uønskede svangerskapsutfall og positive antifosfolipid antistoffer av type anti-kardiolipin IgG/ IgM, anti-β2 glykoprotein IgG/IgM og lupusantikoagulant (LAC). Ett eller flere antistoffer kan påvises, og det kreves to positive prøver med klinisk signifikant forhøyet titer (anti-kardiolipin IgG/IgM ≥ 40 og/eller anti-β2 glykoprotein IgG/IgM ≥ 40 og/eller positiv LAC) tatt med 3 måneders mellomrom. APS kan forekomme uten kjent bakenforliggende revmatisk sykdom (primært APS) eller sekundært, og da hyppigst hos SLE pasienter78. Det anbefales dobbel antikoagulasjonsbehandling i svangerskap hos pasienter med APS sekundært til sin revmatiske sykdom4910, se også tabell 3.

Kvinner med sekundært APS har økt risiko for:

• Spontanabort.
• Intrauterin fosterdød og dødfødsel.
• Vekstretardasjon av foster.
• Preeklampsi.
• Prematur fødsel.

Høy risiko for trombose/emboli, særlig ved:

• Tidligere gjentatte aborter.
• Tidligere trombose/emboli.
• Positivitet for alle typer antistoffer (trippel positiv).
• Positiv lupus antikoagulant (LAC).
• Positiv anti-kardiolipin og/eller anti-β2 glykoprotein av IgG klasse, spesielt ved persisterende signifikant forhøyet titer (≥40).

Sykdomsaktivitet i svangerskap

Kvinner med RA som er anti-CCP og/eller RF positive har oftere inflammatorisk aktiv sykdom i svangerskapet sammenlignet med kvinner uten påviste antistoffer11.  Norske studier har vist at kvinner med axial SpA hadde en økt tendens til sykdomsaktivitet i andre trimester12, mens kvinner med PsA og JIA hadde stabilt sykdomsbilde gjennom svangerskapet, men med oppbluss i løpet av det første året etter fødselen1314.

Kvinner med SLE kan få økt inflammatorisk aktivitet i svangerskapet. En norsk studie viste lav forekomst av alvorlig sykdomsoppbluss i svangerskapet, men økt sykdomsaktivitet det første året etter fødselen15. Inflammatorisk aktiv sykdom ved konsepsjon og videre i svangerskapet kan både påvirke fosterets vekstforhold negativt og øke risiko for preeklampsi16. For best mulig forløp av svangerskap, bør pasienten ha vært i en rolig sykdomsfase minst 6 måneder før konsepsjon123

Immundempende behandling i svangerskap

Mange kvinner med inflammatorisk revmatisk sykdom kan ha behov for medikamentell behandling i svangerskapet. Både tumornekrosefaktot (TNF)-hemmere og interleukinhemmere brukes i stadig større grad i svangerskap hos pasienter med artrittsykdommer1. Prednisolon anbefales ikke brukt i høyere dose enn 5 mg daglig ved bruk over flere uker i svangerskap1. For gjeldende retningslinjer om bruk av sykdomsmodifiserende medikamenter i svangerskap vises til nksr.no. For retningslinjer angående vaksinering av barn der mor har brukt biologisk behandling i svangerskap, vises til Folkehelseinstituttets anbefalinger. Helsestasjon og fastlege må informeres i tillegg til pasienten. 

Kvinner med bindevevssykdommer og vaskulitter som står på stabil medikasjon og som har god indikasjon for behandling, frarådes å seponere medikamenter når de har blitt gravide. Det er viktig at de bruker immundempende behandling som bestemt av revmatolog for å hindre sykdomsoppbluss. Studier av kvinner med SLE har vist at bruk av HCQ halverer risiko for sykdomsoppbluss i svangerskap, og det tilstrebes at alle kvinner med SLE bruker HCQ i svangerskap123. HCQ har antiinflammatorisk, lipidsenkende og antikoagulerende effekt. Studier har også indikert at medikamentet kan redusere nivået av både antifosfolipidantistoffer og antistoffer av type SSA/SSB1718. 

Risiko for komplikasjoner i svangerskap

Kvinner med artrittsykdommer har økt risiko for prematur fødsel, hvilket har vært uendret gjennom flere tiår19. Kvinner med RA kan i de fleste tilfeller anbefales å føde vaginalt, men studier med data fra Medisinsk fødselsregister har vist at en høy andel av pasientene forløses med elektive keisersnitt1920.

Kvinner med bindevevssykdom eller vaskulittsykdom har økt risiko for svangerskaps-komplikasjoner sammenlignet med kvinner i generell befolkning82122. Mødrene har økt risiko for hypertensjon og preeklampsi. Barna er oftere små for gestasjonsalder og fødes oftere prematurt8. Kvinner med sekundært APS har særlig økte risikoer, spesielt for tidlig preeklampsi og intrauterin fosterdød7823. En høy andel av pasientene forløses med keisersnitt, både elektivt og akutt24.

Transplacental passasje av antistoffene anti-SSA (=anti Ro) og Anti-SSB (=anti-La) øker risikoen for neonatalt lupus syndrom inkludert kongenitalt hjerteblokk, uavhengig av mors sykdom25. Antistoffene påvises hyppigst hos kvinner med SLE og primær Sjøgren, men i sjeldnere tilfeller kan antistoffene også forekomme ved artritt- og vaskulittsykdommer.

Risikovurdering og planlegging av svangerskap med antatt høyere risiko for komplikasjoner (bindevevssykdommer og vaskulitter)

• Aktiv sykdom, alvorlige organmanifestasjoner (hjerte, nyre, lunge, sekundært antifosfolipid syndrom (APS)) og kronisk organskade må utredes og evalueres før konsepsjon.

• Ved betydelig nedsatt nyrefunksjon (GFR ≤ 30 ml/min), pulmonal hypertensjon, betydelig nedsatt lungefunksjon eller annen alvorlig organskade frarådes svangerskap.

• Ved GFR < 50 ml/min bør det gjøres en særskilt vurdering av risiko ved svangerskap, spesielt om det foreligger tilleggsfaktorer som hypertensjon eller annen komorbiditet.

• Svangerskap bør utsettes ved ukontrollert, aktiv sykdom og man skal være spesielt oppmerksom på nefritt ved SLE. Tilstanden skal ha vært stabil i minst seks måneder med stabilt BT og nyrefunksjon før konsepsjon. Gravide kvinner med lupusnefritt bør følges av et tverrfaglig team av revmatolog, nefrolog og obstetriker2.

• Økt risiko for uønskede svangerskapsutfall ved sekundært APS10.

• Økt risiko for utvikling av hjerteblokk hos fosteret hvis det foreligger anti -SSA antistoffer. Ved påvist antistoff er det en risiko på 2-3 % for utvikling av AV-blokk grad I-III hos fosteret. Kvinner med tidligere affisert foster/barn har en gjentagelsesrisiko på rundt 20 %. AV-blokk oppstår vanligvis mellom uke 16 og 24. Det er ikke vist helsemessig nytte av ukentlige målinger av AV- tid ved fostermedisinsk avdeling for å avdekke blokk. Fosterhjertefrekvens bør monitoreres ukentlig i uke 16 - 24 hos fastlege eller jordmor, med doppler eller trestetoskop. Behandlende revmatolog har ansvaret for å gi tilbakemelding til fastlege og/eller jordmor om slik oppfølging. Fastlege og/eller jordmor henviser kvinnen til fostermedisiner ved fosterhjertefrekvens under 110 slag/min. Kvinner med tidligere svangerskap med AV-blokk hos fosteret, bør følges med regelmessige kontroller hos fostermedisiner fra svangerskapsuke 16. Nyfødte av mødre med positive anti-SSA antistoffer anbefales screenet med EKG før hjemreise fra barsel.

• sFLt1/PIGF-ratio kan være en nyttig markør for risiko for preeklampsi og andre komplikasjoner23. Prøven er tatt i bruk ved norske sykehus.

• Inflammatorisk aktiv sykdom øker risiko for preeklampsi. Anti-dsDNA kan være nyttig for å skille lupus nefritt fra preeklampsi. Hvis testen er positiv, bør den gjentas i hvert trimester. Stigende titer kan i noen tilfeller sammen med funn av lave komplement være en markør for aktiv nefritt8. Det kan være vanskelig å skille preeklampsi fra lupusnefritt. sFLt1/PIGF-ratio kan være nyttig. Se tabell 1, for hjelp til differensiering.

Tabell 1. Differensiering av SLE, preeklampsi og HELLP-syndrom

Revmatisk sykdom med antatt lavere risiko for komplikasjoner (artrittsykdommer)

• Svangerskapsomsorg i henhold til Nasjonal faglig retningslinje5.

• Kvinner som har vært fulgt i spesialisthelsetjenesten før konsepsjon, anbefales fast kontakt med revmatolog hvert trimester og for øvrig ved behov. For andre pasienter vurderes hyppighet av kontroller individuelt.

• NSAIDs som ibuprofen og naproxen kan brukes sporadisk fram til svangerskapsuke 28, men ikke senere13.

• Vekstkontroll i uke 34-36.

• Tilbud om fødselsforberedende samtale i uke 34-36 for å diskutere smertelindring, forløsningsmåte, og valg av fødested. Denne samtalen er særlig viktig hos førstegangsfødende kvinner.

  • Kvinner med SpA har ofte god nytte av epidural anestesi også på inflammatoriske smerter. Ankylosering (forbening) av ryggsøyle hos kvinner i fertil alder med SpA er svært sjelden.

  • Atlantoaksial instabilitet kan i sjeldne tilfeller forekomme ved RA eller JIA Røntgen cervikalcolumna med funksjonsbilder tas på indikasjon.

  • Redusert gapeevne grunnet kjeveleddsaffeksjon kan i sjeldne tilfeller medføre problem ved intubering.

  • Alvorlig hofteleddsaffeksjon kan kreve ekstra planlegging i forhold til fødsel.

• Generelt anbefales vaginal fødsel, og induksjon og keisersnitt på obstetriske indikasjoner.

   

Revmatisk sykdom med antatt høyere risiko for komplikasjoner (bindevevssykdommer eller vaskulitter)

• Svangerskapsomsorg i henhold til Nasjonal faglig retningslinje5.

• Kvinner som har vært fulgt i spesialisthelsetjenesten før konsepsjon, anbefales fast kontakt med revmatolog hvert trimester og for øvrig ved behov. For andre pasienter vurderes hyppighet av kontroller individuelt. Ved kontroller vurderes sykdomsaktivitet og sykdomsspesifikk medikamentell behandling.

• Alle kvinner med SLE og andre bindevessykdommer som bruker hydroksyklorokin (Plaquenil®), skal fortsette behandlingen hele svangerskapet og etter fødselen.

• Kvinner med antatt økt risiko for preeklampsi anbefales ASA 75-150 mg daglig som forebygging mot preeklampsi, se kapittel Hypertensive svangerskapskomplikasjoner.

• Kvinner som bruker ASA 75mg i kombinasjon med LMVH, bør seponere ASA 3 uker før fødsel.

• Kvinner med sekundær APS behandles med antikoagulasjon i henhold til retningslinjer (se emnet, Trombose, antikoagulasjon og svangerskap).

• Svangerskapskontroller bør også skje hos spesialist i kvinnesykdommer og fødselshjelp i samarbeid med primærhelsetjenesten (fastlege og jordmor).

• Vekstkontroll i uke 24, 28, 32 og 36 og blodstrømsmålinger ved behov.

• Fødselsforberedende samtale i uke 34-36 for å diskutere smertelindring, forløsningsmåte, og valg av fødested.

• Generelt anbefales vaginal fødsel, og induksjon og keisersnitt på obstetriske indikasjoner.

Tabell 2. Anbefalt oppfølging av gravide pasienter med revmatisk sykdom

Tabell 3. Forslag til antikoagulasjon for gravide med antifosfolipid antistoffer (aPL) med eller uten sykehistorie på trombotisk eller obstetrisk APS (antifosfolipidsyndrom)2342610

• Nasjonalt kvalitets- og kompetansenettverk for for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR): www.stolav.no/nksr
• Anbefalinger vedrørende medikamentell behandling under svangerskap finnes i «Veileder i svangerskap og revmatiske sykdommer». Veilederen oppdateres fortløpende: www.stolav.no/nksr

Pasientinformasjon

Nasjonalt kvalitets- og kompetansenettverk for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR) gir informasjon, råd og veiledning til kvinner og menn med revmatisk sykdom som planlegger svangerskap, er gravide eller har små barn.

Pasientversjon "Veileder i svangerskap og revmatiske sykdommer" https://pasient.nksr.no/

Henvendelse e-post: nksr@stolav.no