Urinsyregikt M 10

Urinsyregikt er den vanligste leddsykdommen hos menn over 50 år. Forekommer sjelden hos menn under 20 år og hos kvinner før menopause.

Ved forekomst hos yngre personer, kan det foreligge en tilgrunnleggende enzymdefekt. Sykdommen kan også forekomme som en kronisk, toføs og/eller erosiv polyartikulær kronisk artritt og kan da forveksles med leddgikt.

Hyperurikemi i serum er forutsetning for urinsyregikt, men kan under anfall ligge under angitt referanseverdier i serum.

Sees oftest som en akutt leddbetennelse i ett eller flere ledd, mest kjent som artritt i MTP 1 (podagra), men også i ethvert annet ledd som ankelledd, håndledd, skulder og kne. Urinsyregikt kan også sees som seneskjedebetennelse.

Hyperurikemi kan han mange årsaker

• Underutskillelse gjennom nyrene: 90%: nyresykdom, dehydrering, vanndrivende legemidler, hypothyreose, acetylsalisylsyre, sult, ketose og blyforgiftning
• Overproduksjon av urinsyre: 10%: Enzymdefekter, alkoholoverforbruk, kreft/myeloproliferativ sykdom, proriasis m.fl.
• Bakenforliggende metabolsk syndrom (hjertesykdom, høyt blod trykk, diabetes, hyperkosleterolemi)

Det er likevel slik at den vanligste formen for krystallartritt er kalsiumpyrofosfat dihydrat krystallartritt (CPPD) og ikke urinsyregikt. I motsetning til urinsyregikt er dette ikke påvisbart ved noen blodprøve, men krystallene er synlige ved mikroskopi. Leddvæske skal derfor alltid sendes til mikroskopi om det er gjort leddpunksjon. I motsetning til urinsyregikt er ikke stortåa den mest utsatte lokalisasjonen. Sees oftest i ett ledd.

• Sterke leddsmerter (eks. stortå, men også ankel, kne, albue, fingre m.fl.)
• Akutt hevelse, rødme og varme i affisert ledd
• Innskrenket bevegelighet i affiserte ledd
• Etter akutt anfall kan pas. ha verkende leddsmerter videre i dager/uker

Kartlegge hos pasienten

• Leddstatus, dokumentasjon av tilstedeværelse eller fravær av tofi.
• Arv / familieanamnese
• Anfallshyppighet: Akutt/residiverende
• Nyrestensanfall
• Hyperurikemi, primær/sekundær
• Medikamentanamnese
• Komorbiditet: Hypertensjon, kronisk nyresvikt, kardiovaskulær sykdom, metabolsk syndrom
• Livstilsfaktorer: Alkohol, kost, overvekt, fysisk inaktivitet

• Serum urat
• GFR
• kreatinin
• CRP
• SR
• Eventuelt: S-ALB, S-Ca, F-Ferritin, S-Jern, S-Mg, S-PTH, S-FT4/TSH, S-S-ICA, S-TIBC,vurdere 24-timers utskillelse i urin ved behandlingssvikt av forebyggende behandling.
• Reumaserologi : RF,- a-CCP, ANA
• Mikrobiologi: Ved klinisk mistanke om septisk artritt tas alltid leddvæske til gramfarging og anaerob og aerob dyrking samt mikroskopi før eventuell lokalbehandling, da urinsyregikt og septisk artritt kan forekomme samtidig.
  • NB! Leddvæsken må sendes til lab i glass uten tilsetning

Rtg fot H/V

• Evt. andre ledd. Se etter leddestruksjon..
• Forandringer på konvensjonell røntgen kommer sent.

Verken MR, CT eller UL brukes rutinemessig i diagnostikken

MR , DE(dual energi)CT

Se etter typiske erosjoner/ inflammasjon/uratavleiringer.

Ultralyd

Viser inflammasjon på ultralyd med power -doppler og på gråtone ultralyd ser en økt mengde leddvæske med et karakteristisk kornete bilde. Dersom en ser en karakteristisk dobbeltkontur= hyperekkogen linje på brusken er dette avleiring av urinsyrekrystaller i brusken.

Tofi i leddvæske og langs sener kan også observeres.

Konservativ behandling

Behandling av akutte urinsyregiktanfall

Målet for akuttbehandling er å avkorte urinsyregiktanfallet. og behandlingen vil ha bedre effekt jo raskere man kommer i gang.

Per oral behandling

• Kolkisin
  • 0,5 mg: Opp til 2 mg daglig ved akutt anfall .
  • 1 dag: Kan gis som 1 mg,( 2 tabl. ) etterfulgt av 0,5 mg en time senere.
  • I påfølgende dager: 0,5 mg x3 inntil anfallet er gått over.
  • Ikke anbefalt ved oppstart etter 48 timer.
  • Kontrindisert ved nyresvikt med GFR-< 20ml/min, og ved samtidig behandling med sterke P-glykoprotein og/eller CYP3A4 hemmere (f. eks.: Cyclosporin og Claritromycin)

• NSAIDs
  • Bør startes ved første tilløp til anfall for å oppnå noen/best mulig effekt.
  • Forsiktighet ved hjertesvikt, hypertensjon eller redusert nyrefunksjon. Cox 2 hemmere er kontraindisert hos pasienter med arteriosklerotisk hjertesykdom og tidligere hjerneslag.

• Glukokortikoider
  • Kort kur på noen dager, for eksempel: 20-35 mg dgl. i 3- 5 dager, deretter seponere, eller trappe ned med seponering over 7- 10 dager. Det er også vist effekt av glukokortikoider i.m. For lengre anfall/initialt nedsatt behandlingseffekt kan følgende algoritme benyttes:

Lokalbehandling

• Leddpunksjon med/uten leddvæskeaspirasjon og deretter i.a. instillering (mengde tilpasset hvert ledd) av kortison (Lederspan).
• Punksjon av bursa/sensskjede med/uten aspirasjon, og deretter instillering av kortison (DepoMedrol/Lederspan).

Forebyggende behandling

Målet er å reduseres urinsyrenivået til under 360/300 micromol/L, redusere/fjerne tofi og redusere anfallshyppigheten. Urinsyrenivå under 300 micromol/L bør være behandlingsmål for raskere å redusere tofi, erosiv sykdom og ved hyppige anfall.

Pasienter som bør behandles forebyggende

• Alltid ved toføs og/eller erosiv sykdom.
• Når man har > 1 behandlingstrengende urinsyregiktanfall i løpet av et år.
• For pasienter under 40 år, eller ved høye urinsyrenivå starter man tidligere med urinsyresenkende behandling, for eksempel allerede etter første anfall, og særlig om s-urinsyre er over 420, se EULAR guidelines.
• Ved høye verdier av urinsyre ( >480 micromol/L),
• Ved hypertensjon, nyresvikt, ischemisk hjertesykdom eller hjertesvikt, starter man også tidligere med urinsyresenkende behandling.^[1]

Medikamenter som hemmer urinsyreproduksjonen

• Allopurinol/Zyloric
  • Hemmer enzymet xantoksidase som er det enzymet som omdanner hypoxantin til xantin og xantin til urinsyre. Tabletter på 300 mg og 100 mg. Anbefalt dose er: 100- 300 mg daglig. Det skal alltid startes i fredelig fase, og trappes forsiktig opp. Vanlig startdose er 50-100 mg x 1 og økes tilsvarende hver 4 uke etter kontroll av blodprøver.
  • Forsiktighet ved nedsatt nyrefunksjon med redusert kreatinin clearance

• Febuxostat/Uloric
  • Hemmer enzymet xantoksidase. Ikke forhåndsgodkjent i Norge.

• Prednisolon
  • Følg egen mal for dosering av prednisolon ved oppstart av forebyggende behandling.

• NSAIDs bør unngås.

• Kolkisin
  • Doser på 0,5 mg -1,0 mg daglig er anbefalt inntil 6 mndr. (obs ved nedsatt nyrefunksjon, samtidig statinbehandling, sambehandling med sterke CYP 3A4 og/eller glykoprotein P-hemmere)

Medikamenter som øker den renale utskillelsen av urinsyre

• Probenecid
  • Minsker reabsorpsjonen av urinsyre i nyretubuli og gir derfor økt utskillelse av urinsyre via nyrene.
• Benzbromarone
  • Ikke registrert i Norge, men fås på registreringsfritak.

Livsstilsråd til pasienten

• Regelmessig trening, og også vekttap hvis aktuelt
• Reduksjon av alkoholinntak, spesielt øl og brennevin
• Reduksjon av inntaket av søte fruktoseholdige drikker
• Unngå store måltider
• Unngå for stort inntak av kjøtt og sjømat
• Øke inntaket av meieriprodukter med lavt fettinnhold

Operasjonsindikasjon

Kirurgi er kun aktuelt der man mistenker at det foreligger en samtidig bakteriell artritt. Man foretar da en skylling av leddet.

Pasientene må følges av fastlege og/eller indremedisinsk poliklinikk

Urinsyregiktanfallet bør gå over innen ti dager. Noen får bare ett enkelt anfall i løpet av livet, men de fleste får tilbakefall igjen.

Noen få er plaget med hyppige anfall, og tilstanden kan da omtales som kronisk urinsyregikt. Symptomene er de samme, men ved hyppige anfall kan uratkrystallene skade leddene og gi nedsatt bevegelighet.