Lymfom

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppløsningsvæske	Adm.tid	Beh.dager
Pembrolizumab	200 mg	iv	100 ml NaCl 9 mg/ml	30 min	1
Δ Vinorelbin	20 mg/m², maks 200 mg	iv	100 ml NaCl 9 mg/ml	15 min	1 og 8
Δ Gemcitabin	1000 mg/m², maks 2500 mg	iv	500 ml NaCl 9 mg/ml	30 min	1 og 8
Δ Doksorubicin liposomal	15 mg/m²	iv	250 ml glukose 50 mg/ml	1. dose: 2 timer senere doser: 1 time	1 og 8

Kurintervall: 21 dager

Forundersøkelser

Hjerteundersøkelse: Måling av LVEF (venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon) vurderes før første kur. Doksorubicin liposomalt er hjertetoksisk, men risikoen er liten ved kumulativ antracyklin dose ≤450 mg/m². Primært anbefales Ekko cor, og MUGA bør kun erstatte Ekko ved kapasitetsmessige begrensninger.
Blodprøver før kur for vurdering av hematologiske parametre samt nyre og leverfunksjon
Før oppstart med pembrolizumab anbefales
- Serologisk screening av hepatitt B og C
- Troponin/proBNP

Blodprøver / kurkriterier

Dag 1 og 8: Nøytrofile granulocytter >1,0 og trombocytter > 100

Før pembrolizumab dag 1:

For å avdekke tegn på begynnende immunrelaterte bivirkninger skal pasienten, før hver infusjon, utspørres om gastrointestinale plager (diaré/magesmerter), hudutslett, tungpust, hoste, hodepine eller synsforstyrrelser. Utvidet anamnese med klinisk undersøkelse utføres der det anses nødvendig. Det anbefales bruk av sjekkliste.

Blodprøvesvar som må foreligge før infusjon:

Nyrefunksjon (kreatinin), leverstatus (ALAT, ALP, GT, bilirubin, albumin og LD), elektrolytter (Na, K, Mg, Cl og Ca), glukose, hematologi (Hb, leuk med diff. og trombocytter), inflammasjonsmarkør (CRP).

Avvik betyr ikke nødvendigvis at kur ikke skal gis, men må vurderes i samråd med lege og kan innebære videre utredning.

Andre blodprøver (skal ikke forsinke behandling)

Thyroidea status (TSH/fT4). Så lenge FT4 er normalt er det i utgangspunktet ikke nødvendig med tiltak på bakgrunn av TSH.

Binyrebarkstatus (kortisol, tas på morgen)

Forslag til blodprøver som anbefales tatt på klinisk indikasjon:

Prolaktin, troponin/proBNP, amylase

Premedikasjon

Cetirizin 10mg, famotidin 20mg og deksametason 12mg po. minst én time før første dose liposomalt doksorubicin. Kan utelates ved senere doser hvis ingen infusjonsreaksjon.

Antiemetika

Moderat emetogenisitet

Ondansetron 8mg x2 dag 1 og 8

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

Annen støttemedikasjon

G-CSF med pegfilgrastim på dag 9

Spesielle forholdsregler

Det anbefales innleggelse av veneport pga. vinorelbins vevstoksistet
Pembrolizumab:
- Det må benyttes infusjonssett med 0,2 µm filter
- Mål puls og BT før og 30 min etter infusjonen

Doksorubicin liposomal:
- Lege og anafylaksiberedskap tilgjengelig ved 1. kur
- Doksorubicin liposomal skal ikke gis gjennom filter-sett
- Det må skylles med glukose 50 mg/ml før og etter
- 500 ml glukose 50 mg/ml gis som sideskyll. Det er ikke nødvendig å gi hele
- Pasienten overvåkes første 30 min ved 1. kur og 15 minutter ved følgende kurer på grunn av risiko for allergisk reaksjon
- BT måles før kur, etter 15 og 30 minutter ved første kur

Evaluering

Responsevaluering med FDG-PET/CT etter 2-3 kurer

Dosejustering

Individuell

Utskillelse

Pembrolizumab brytes ned til aminosyrer. Halveringstid omtrent 4 uker.

Gemcitabin utskilles som inaktivt stoff til urin.

Vinorelbin utskilles vesentlig via galle

Doksorubicin liposomalt skilles hovedsakelig ut i avføring, men også noe i urin

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Ekstravasasjon

Pembrolizumab er ikke vevstoksisk/irriterende

Gemcitabin er ikke vevstoksisk.

Vinorelbin er vevstoksisk. Ved ekstravasering: Oppvarming

Doksorubicin liposomalt er vevsirriterende.

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Bivirkninger

Pembrolizumab: Diare, tungpust (pneumonitt), hudutslett, fatigue, leversvikt, endokrine påvirkninger

Gemcitabin: Benmargsdepresjon med nøytropeni, trombocytopeni og anemi. Forstoppelse og diare. Leverskade. Influensalignende symptomer, muskelsmerter, ufarlig feberreaksjon under og få timer etter kuren. Allergiske hudreaksjoner kan forekomme. Mucositt. Hårtap.

Vinorelbin: Benmargsdepresjon og nøytropen feber. Stomatitt. Obstipasjon. Lokal flebitt. Misfarging av venene. Polynevropati med bortfall av senereflekser og muskelsvekkelse. Sensorisk nevropati

Doksorubicin liposomal:

PPE (Hånd og fot syndrom) inkludert økt trykkfølsomhet i huden første uken etter kur, kan være dosebegrensende.
Infusjonsreaksjoner kan forekomme, spesielt under første kur.
Stomatitt
Benmargstoksisitet, især nøytropeni.
Kardiotoksisitet kan forekomme, men i langt mindre grad enn konvensjonell doksorubicin, og er sjelden et klinisk problem

Søknadsskjema for parykk og hodeplagg

Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling