Medisinering under svangerskapet

• Vi anbefaler at det alltid gjøres en individuell risiko-nytte vurdering. Veletablerte behandlinger kan i de fleste tilfeller fortsette både under graviditet og amming. (III)

• Vi anbefaler at valg av psykofarmaka primært gjøres ut ifra sikkerhetsprofil i svangerskapet og kvinnens behandlingshistorikk. (III)

• Vi anbefaler at faste psykofarmaka ikke seponeres uten at behandlende lege (psykiater/fastlege) rådføres. (III)

• Bytte fra et psykofarmaka til et annet kan være problematisk. Vi foreslår at hvis kvinnen har mer alvorlig psykisk sykdom og allerede er gravid, bør et slikt bytte frarådes. (III)

• Vi anbefaler at nyfødte som har blitt eksponert for psykofarmaka tett opp mot fødsel observeres for perinatale komplikasjoner, særlig respirasjonsvansker. (III)

SSRI (selektive serotonin-reopptakshemmere)

SSRIer er blant de mest studerte legemiddelgruppene blant gravide. Data fra over 30 000 gravide i Norden som brukte SSRI eller venlafaksin i første trimester tyder ikke på økt risiko for strukturelle misdannelser.1 Enkelte studier har vist en liten økt risiko for hjertemisdannelser.2 Flere studier viser noe kortere gestasjonsvarighet og noe lavere fødselsvekt hos barn av mødre med antidepressivabruk i svangerskapet, men forskjellene er små (gjennomsnittlig mindre enn 1 uke/ 100 gram forskjell).3 Bruk av antidepressiva i MoBa studien viste ingen økt risiko for blødninger i svangerskapet i forhold til andre kvinner.4 SSRI-bruk sent i graviditeten er assosiert med en noe økt risiko for vedvarende pulmonal hypertensjon hos den nyfødte (absolutt risiko: 1-2 av 1000 eksponerte).5 Bruk av SSRI tett opp mot fødsel øker risiko for perinatale komplikasjoner (irritabilitet, hypertonisitet, dieproblemer) (absolutt risiko: 20-30% av de eksponerte).3 De fleste retningslinjer advarer mot seponering eller dosereduksjon for å unngå risiko for tilbakefall, og å overvåke nyfødte for mulige perinatale komplikasjoner. Studier som har undersøkt risiko for langtidseffekter som ADHD og autisme hos barn eksponert for SSRI in utero viser varierende resultater, og tyder på at konfunderende faktorer som arv og livsstil sannsynligvis har større betydning enn legemidlene.6

Andre antidepressiva.

Det finnes en del dokumentasjon på sikkerheten av venlafaksin (Effexor depot®) hos gravide, samt noe dokumentasjon for duloksetin (Cymbalta®), som er på linje med SSRIene. Disse legemidlene brukes vanligvis som andrevalg etter SSRI hos gravide. Erfaring med bruk av vortioksetin (Brintellex®) hos gravide er svært begrenset og bruk anbefales derfor ikke.

Bupropion (Wellbutrin®) er en noradrenalin-dopamin-reopptakshemmer (NDRI). Det er ingen holdepunkter for en økt risiko for medfødte misdannelser, men noe motstridende resultater med tanke på hjertemisdannelser og begrenset datagrunnlag. Mirtazapin (Remeron) anbefales fremfor mianserin på grunn av mer erfaring og bedre dokumentert sikkerhet hos gravide.

Ketamin og esketamin, begge NMDA-antagonister, krever flere høykvalitetsstudier for å kunne vurdere deres sikkerhet og effekt hos gravide. Behandling med disse legemidlene bør unngås hos gravide kvinner.

TCA (trisykliske antidepressiva)

Hovedparten av studier har ikke vist økt risiko for strukturelle misdannelser eller psykomotoriske og kognitive utviklingsforstyrrelser. Behandling med TCA i tredje trimester gir økt risiko for forbigående neonatale symptomer som respirasjonsproblemer, kramper, irritabilitet og tremor. TCA er andrevalg til gravide grunnet mer ufordelaktig bivirkningsprofil og begrenset dokumentasjon. Veletablerte behandlinger kan fortsette.

Antiepileptika

Flere antiepileptika, som lamotrigin, karbamazepin og valproat, brukes som stemningsstabiliserende legemidler. Karbamazepin skal unngås under graviditet, og valproat er kontraindisert hos kvinner i fertil alder på grunn av risikoen for nevrologiske senvirkninger og fosterskader hos barnet. For mer informasjon, se kapitlet om nevrologiske sykdommer i svangerskapet.

Lamotrigin (Lamictal®)  

Det er ikke påvist økt risiko for fosterskade eller langtidseffekter ved bruk av lamotrigin i doser opptil 325-400 mg daglig.7 Lamotrigin (Lamictal®) betraktes derfor som førstevalg blant antiepileptika til gravide kvinner med bipolare lidelser.8 Store individuelle farmakokinetiske forskjeller tilsier at serumkonsentrasjonen av dette legemiddelet bør monitoreres i svangerskapet; helst månedlig. Hvis dosen trappes opp i svangerskapet, må dosen nedjusteres gradvis i løpet av to uker etter fødsel. Se Legemiddelbruk i svangerskapet og ammeperioden for mer informasjon.

Litium

Litium har tradisjonelt vært ansett som kardiotoksisk, særlig med tanke på økt risiko for Ebstein's anomali. I dag vurderes den absolutte risikoen for Ebstein's anomali etter eksponering i første trimester som lav9 (0,5-1 av 1000, sammenlignet med 1 av 20.000 i befolkningen). Litium bør være reservert for tilfeller der andre psykofarmaka med gunstigere risikoprofil er uegnet. Gravide som bruker litium kan tilbys en tidlig ultralyd for å utelukke mulige føtale hjertefeil. Litiumnivåer bør monitoreres minst én gang i måneden frem til uke 36, og deretter 2-3 ganger ukentlig frem til 2-3 uker etter fødsel.10 Ved fødsel er det viktig å sørge for god væskebalanse for å unngå litiumtoksisitet. Nyfødte bør overvåkes for tegn på nevromuskulære bivirkninger første uke postpartum (ekstrapyramidale bivirkninger).

Antipsykotika forskrives til under 1 % av gravide kvinner i Norge, hovedsakelig for bipolar lidelse. Hovedparten av studier har ikke vist økt risiko for strukturelle misdannelser eller nevroutviklingsforstyrrelser etter bruk av de vanligste antipsykotikene som kvetiapin (Seroquel®), aripiprazol (Abilify®), olanzapin (Zyprexa®) og risperidon (Risperdal®).1112 Det foreligger mindre data for nyeste antipsykotika som ziprasidon, lurasidon (Latuda®) og paliperidon (Zeplion®). Farmakokinetiske endringer i svangerskapet tilsier behov for monitorering av serumkonsentrasjonen minst hvert trimester. Det bør følges med på metabolske bivirkninger som kraftig vektøkning, svangerskapsdiabetes (spesielt med olanzapin) og preeklampsi.

Bruk av antipsykotika tett opp mot fødselen kan gi økt risiko for perinatale komplikasjoner som kan oppstå inntil flere uker etter fødsel (førstegenerasjonsantipsykotika: ekstrapyramidale bivirkninger hos nyfødte). De fleste retningslinjer advarer mot seponering eller dosereduksjon fordi dette kan øke risikoen for tilbakefall. Det anbefales også å overvåke nyfødte for mulige perinatale komplikasjoner.

Det er rapportert om rundt 300 tilfeller av gravide behandlet med klozapin (Leponex), uten tegn til økt risiko for misdannelser. På grunn av bivirkningsprofilen og begrenset datagrunnlag bør klozapin unngås. For noen gravide med behandlingsresistent psykisk sykdom kan klozapin likevel være nødvendig å bruke når andre behandlinger ikke har tilstrekkelig effekt.

Første-generasjons antipsykotika, som haldol, perfenazin (Trilafon®), zuklopentiksol (Cisordinol®), klorprotiksen (Truxal®) og levomepromazin, anbefales i mindre grad for gravide på grunn av bivirkningsprofilen. De er kjent for å gi menstruasjonsforstyrrelser og nedsatt fertilitet. Bruk av depotpreparater (injeksjoner) frarådes generelt under graviditet fordi det da ikke er mulig å foreta raske dosejusteringer. Hos enkelte gravide med dårlig etterlevelse kan dette likevel være indisert.

Dokumentasjonen på sikkerheten til metylfenidat, lisdeksamfetamin og andre amfetaminer under graviditet er generelt betryggende. Lisdeksamfetamin og andre amfetaminer er trolig ikke assosiert med økt risiko for fosterskader, inkludert medfødte hjertefeil.13 Enkelte studier indikerer at metylfenidat kan være forbundet med en liten økning i risikoen for hjertefeil (absolutt risiko ca. 1,3 %).14 Noen få studier har indikert en mulig økt risiko for tidlig fødsel, lav fødselsvekt, og svangerskapskomplikasjoner som preeklampsi (en biologisk plausibel sammenheng), og forbigående symptomer hos nyfødte.1516 Disse risikoene anses ikke som tilstrekkelig alvorlige til å fraråde bruk av ADHD-medisiner hos gravide dersom det foreligger et medisinsk behov. Det har tidligere vært bekymring for at bruk av ADHD-medisiner under graviditet kan ha langtidseffekter på fosterets sentralnervesystem (CNS). Nyere forskning har gitt betryggende resultater. To studier fant at terapeutisk bruk av amfetaminer og metylfenidat i svangerskapet ikke var assosiert med en økt risiko av betydning for utviklingsforstyrrelser hos barn.1718

Benzodiazepiner brukes av om lag 2 % av gravide i Norge.19 Kortvarig, sporadisk bruk av benzodiazepiner eller z-hypnotika kan være indisert ved sterk angst eller uttalte søvnvansker i svangerskapet.  Tilgjengelige data gir ikke klare holdepunkter for økt risiko for fosterskade ved kortvarig bruk av benzodiazepiner eller z-hypnotika. Gjentatt bruk av benzodiazepiner i tredje trimester, særlig tett opp mot fødselen, kan føre til perinatale komplikasjoner hos nyfødte som hypotoni, respirasjonsvansker, irritabilitet og sugeproblemer. Oksazepam er førstevalget ved behov for et benzodiazepin på grunn av en kortere halveringstid og best dokumentasjonsgrunnlag.

Doksylamin (Zonat) og prometazin (Phenergan) har god sikkerhetsprofil hos gravide og er mulige alternativer til vanedannende sovemedisiner. Egenbehandling med melatonin anbefales ikke, men utgjør sannsynligvis ingen risiko.