Abdomen

Stumpe traumer

• Hyppigste skademekanisme ved HUS og inkluderer trafikkulykker, fall, sportsulykker, klemskader
• Hyppigste organskader: milt, lever og tynntarm

Penetrerende skader

• Stikkskader/skuddskader.
• Hyppigste organskader: tynntarm, lever, colon, deretter magesekk og kar.
• Tidlig log roll til begge sider under B eller C i primærundersøkelsen ved penetrerende skader.
• Undersøk perineum, lysker og axiller nøye - sår overses lett når pasienten ligger i ryggleie!
• Obs! Ved penetrerende skader kan intraabdominale organer være skadet selv om innstikk/skuddåpning ligger utenfor abdomen som kroppsregion.

Radiologi ved skuddskader

Pasientforberedelse:

Skuddhullene telles av traumeleder.

Skuddåpninger merkes med binders teipet til huden før røntgen tas.

Binders skal peke opp fortil på pasienten og ned baktil på pasienten.

Binders henger på veggen i hodeenden på traume 2.

Projeksjoner:

Organer kan være skadet langt unna den gjenværende sårhulen. Ved skuddskader mot trunkus tas:

• Nakke/hals front
• Thorax front
• Abdomen front
• Bekken front

Ved funn av prosjektil tas også sidebilde av aktuelt område.

Vurdering:

Antall skuddåpninger er lik antall skudd inntil røntgen beviser det motsatte.

Antall skuddåpninger og prosjektiler på røntgen skal være et partall. Hvis det ikke er det, kan man ha oversett et prosjektil som ligger langt unna innskuddsstedet.

Et gjennomgående skudd vil gi to hull, men ikke prosjektil.

Fysiologi og klinisk undersøkelse ved buktraumer

• Primærundersøkelse utføres i henhold til ATLS-prinsippene for å oppdage bukskader som påvirker vitale parametre (da særlig sirkulasjon).
• Abdominal palpasjon utføres under sekundærundersøkelse

Fysiologisk upåvirket pasient og pasient som normaliseres etter initial resucitering

• Utredes med CT.
• Obs! Peritonitt er laparatomi-indikasjon alene.
• Normal klinikk utelukker ikke bukskade (selv ved hulorganskade). Blødninsperitonitt kan ta tid å utvikle seg. Bløt buk utelukker ikke blødning
• Traumelaparaskopi kan vurderes hos pasienter med penetrerende bukskader som er hemodynamisk stabile og hvor laparaskopi komeptanse finnes i operasjonsteamet. Lav terskel for konvertering til åpen kirurgi dersom usikkerhet rundt vurdering og behandling av skader.

Fysiologisk påvirket pasient

• Ved sikker bukskade gjøres eksplorativ laparatomi hos fysiologisk ustabil pasient som ikke responderer på initial resuscitering.
• FAST kan utføres på traumestue for å kartlegge om det foreligger fri væske.
• Negativ FAST utelukker ikke blødningskilde i buk.
• Hos fysiologisk ustabil traumepasient tenk blødningskilder;
  • Thorax
  • Abdomen
  • Bekken/retroperitonealt
  • Større rørknokler
  • Ekstern blødning

(Obs! Overtrykkspneumothorax, hjertetamponade og spinalt sjokk kan gi påvirket fysiologi uten stor blødning)

Pedriatriske referanse verdier fysiologisk

Agonal pasient

• Hos livløs pasient uten tegn til liv på skadested, kan det være aktuelt med nødtorakotomi og avklemming av aorta (se indikasjon for torakotomi).
• Dersom man oppnår pulsgivende rytme, ta pasienten til SOP for laparatomi og pakking av blødningskilde i buk.

FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma)

• Rask, ikke-invasiv undersøkelse for å undersøke om det foreligger fri væske i bukhule eller hjertetamponade.
• 4 områder sjekkes;
  • Subxiphoidalt
  • Morrisons lomme (lomme mellom lever og høyre nyre)
  • Splenorenal resess (lomme mellom milt og venstre nyre)
  • Det lille bekken.
• Funn kan variere med operatør; utelukker ikke blødning i buk og kan ikke påvise retroperitonealt blødningsfokus.
• EFAST (Extended FAST) inkluderer i tillegg pleura

CT abdomen

• Kun hos fysiologisk normal(isert)e pasienter.
• CT med iv kontrast gir god fremstilling av parenchymatøse organer, fri væske og fri luft. Kan også påvise retroperitoneale skader.
• CT med iv kontrast i utskillelsesfase gir oversikt over skader på urinveier, men gjøres bare ved mistanke om skade på urinveier.
• Obs! Normal CT kort tid etter skade utelukker ikke hulorganskade (sensitivitet på 97% for penetrasjon av peritoneum ved penetrerende skade)

DPL (diagnostisk peritoneal lavage)

• Invasiv undersøkelse som utføres sjelden hos oss.
• Imidlertid høy sensitivitet på 97 % for hemoperitoneum.
• Indikasjon: for å se etter blod i peritoneum ved ekstraperitoneal bekkenpakking uten at det utføres traumelaparatomi.

Rtg oversikt abdomen

• Eneste indikasjon er skuddskader for å se etter prosjektiler.

Ikke-operativ behandling

• Stumpt traume hos pasient som er fysiologisk normal(isert) og uten tegn til peritonitt eller påviste skader på CT som tilsier operativ behandling
• Pasienter som har påvist retroperitoneale blødninger eller skade i parenchymatøse organer uten tegn til pågående blødning.
• Angiografi og selektiv coiling er aktuelt både ved behandling av bekkenskader og skader på parenchymatøse bukorganer.

Operativ behandling

Traumelaparatomi

Indikasjon

• Fysiologisk ustabil pasient med påvist eller mistenkt blødningsfokus i buk.
• Skuddskader hvor man ikke kan utelukke bukskade og penetrerering av peritoneum.
• Stikkskade mot abdomen og påvirket hemodynamikk, peritoneal irritasjon eller blod per anum, hematemese eller makroskopisk hematuri.

Teknikk traumelaparatomi

Både bakvakt gastrokirurg og traumebakvakt tilkalles alltid ved traumelaparatomi.

• Midtlinjesnitt fra xiphoideus til symfyse. Skarp disseksjon gjennom subkutant fettvev. Peritoneum åpnes med saks.
• Påvisning og kontroll av blødning har første prioritet.
  • Hold tynntarm til side og fjern koagler i bekken med hendene og pussbekken (ikke sug).
  • Sjekk at diafragma er intakt.
  • Pakk først der man forventer eller finner blødning.
  • Pakk buken med store abdominalduker i to parakoliske søyler til diafragmakupler og bekkenet.
  • Etter første pakking må kirurger og anestesi avgi statusrapport til hverandre og gi tid til blodresuscitering før utpakking.
  • Dersom pasienten stabiliserer seg etter pakking og blodtransfusjon, kan man starte utpakking på den side man minst forventer blødning. (Se kapittel for organskader for detaljer ift behandling).
• Kontaminasjonskontroll
  • Utføres først etter at man har blødningskontroll.
  • Ekskludere skadet område ved GI-skader, for eksempel med sutur, bendelbånd, eller stapler.
• Systematisk gjennomgang av hele abdomen
  • Utføres ved primæroperasjonen dersom pasienten tåler det fysiologisk, eller det utføres ved relaparatomi neste morgen.
  • Palpere begge diafragmakupler,
  • Hele GI-tractus undersøkes (bursa omentalis åpnes, Kochers manøver).
  • Ikke-ekspanderende retroperitoneale hematomer i bekken eller lateralt åpnes ikke ved stumpe traumer.
  • Ekspanderende retroperitoneale hematomer eksploreres.
  • Alle sentrale retroperitoneale hematomer skal eksploreres, men ikke nødvendigvis i akuttfasen, med mindre det er vesentlig ekspansjon eller mistanke om duodenal perforasjon.
• Lukking av bukvegg.
  • Ved definitiv kirurgi lukkes bukveggen med resorberbar monofilament fasciesutur(PDS/MonoMax) og agraffer i hud.
  • OBS kompartmentsyndrom (blæretrykk over 20-25 mm Hg og organaffeksjon).
  • VAC-pack benyttes ved hemostatisk nødkirurgi og ved alle laparatomier med behov for second look. Hjemmelaget VAC eller ferdigproduserte VAC systemer som Abthera kan benyttes.

Hemostatisk nødkirurgi - traumelaparotomi

• Så kort laparatomitid som mulig ved kombinasjonen alvorlige skader, påvirket fysiologi og frykt for letal triade (hypotermi, acidose og koagulapati)
  • Eneste hensikt med operasjonen: blødnings- og kontaminasjonskontroll.
  • Tilstreb maks 60 min operasjonstid, anestesien oppdaterer kirurgene hvert 5. minutt på tidsbruk og fysiologisk status.
  • Beslutning om indikasjon tas tidlig i samarbeid mellom anestesilege og kirurg.
  • All definitiv kirurgi må utsettes til pasienten er fysiologisk korrigert.

Prioriteringer intraoperativt ved skadebegrensende kirurgi:

1. Blødningskontroll
2. Kontaminasjonskontroll
3. VAC pack

Postoperativt:

1. Stabilisering intensiv
2. Evt CT/angiografi når pasienten er hemodynamisk stabilisert. Viktig spesielt ved pakking av bekken og lever mtp arteriell blødningskomponent som trenger coiling
3. Relaparatomi ved mistanke om pågående blødning, senest neste dag
4. Definitiv kirurgi når pasienten er hemodynamisk stabilisert

VAC-pack

Se artikkel om vakuumpakking ved bukveggslukking

https://tidsskriftet.no/2004/11/aktuelt/vakuumpakking-en-god-metode-midlertidig-bukveggslukking

• Abdominalduk/kirurgisk bomullshåndkle brettes i rektangel som dekker hele buksnittet, pluss 10 cm overlapp i alle retninger.
• Steridrapes legges ned på sterilt bord med limsiden opp.
• Legg duken på steridrapen.
• Brett steridrapen inn over duken sånn at steridrapen danner en 5 cm bred brem utenfor duken.
• Legg inn to 18 Ch abdovac-dren som tas ut subkutant helt kranielt i såret uten å gå gjennom fascie.
• Drenene legges langs sårkantene ned mot symfysen.
• Dekk deretter hele feltet med steridrape. Koble til vakuumbelger til hvert av drenene.
• Man bør tilstrebe unngå andre dren og stomi. Hvis man må anlegge stomi eller dren anlegges disse i midtaksillærlinjen.

Alternativt kan ferdigproduserte VAC systemer som Abtherea fra KCI benyttes

Laparotomi hos fysiologisk stabil pasient

• Peritonitt
• CT - funn som gir indikasjon for laparotomi:
  • Diafragmaskade
  • Intraabdominal blæreruptur
  • Hulorganskade (fri luft)
  • Skade på pancreasgang.

Traumelaparaskopi

Utføres kun hos fysiologisk stabil(isert) pasient

• Penetrerende skader i buk hos stabil pasient hemodynamisk
• Kan være aktuelt hos hemodynamisk stabile pasienter med abdominalt brannsår etter setebeltet og uavklarte CT funn
• Ved funn av perforasjon av peritoneum må man utføre eventuell blødningskontroll og kontaminasjonskontroll. Dette kan kun utføres laparaskopisk om man har tilstrekkelig kompetanse for dette i operajsonsteamet
• Kontaminasjonskontroll kan utføres enten laparaskopisk, via minilaparatomi med laparoskop, eller ved konvertering til laparatomi.
  • avhenger av operatørens laparaskopierfaring og pasientens forventede skader.

• Det understrekes at laparaskopi kun er aktuelt hos hemodynamisk stabile pasienter.
• Gastrobakvakt skal alltid tilkalles.

Generelt

• Vena porta står for 75 % av blodforsyningen til leveren og halvparten av okysgentilførselen.
• 75-80 % av leverskadene behandles konservativt uten operasjon.
• Høyere mortalitet ved stumpe enn penetrerende skader (unntaket er penetrerende hilær skade.)

Gradering:

Grad 1

• Subkapsulært ikke-ekspanderende hematom under 10 % av overflateareal.
• Laserasjon med dybde < 1 cm

Grad 2

• Subkapsulært hematom ikke ekspanderende på 10-50 % av overflateareal
• Intraparencymatøst hematom < 10 cm i diameter
• Laserasjon med dybde 1-3 cm og < 10 cm lang

Grad 3

• Subkapsulært hematom > 50 % av overflate eller ekspanderende rupturert subkapsulært hematom
• Parencymatøst hematom >10 cm eller ekspanderende
• Leverlaserasjon > 3 cm dyp i parencymet.

Grad 4

• Laserasjon som involverer 25-75 % av leverlapp eller over 3 leversegment

Grad 5

• Laserasjon som involverer over 75 % av leverlapp eller involverer over 3 segmenter
• Juxtahepatisk vene skade

Grad 6

• Hepatisk avulsjon

Flytskjema leverskader (Kilde OUS traumemanual)

Ikke-operativ behandling av leverskader

• Hemodynamisk normal(isert)e pasienter med stump leverskade uten andre laparatomikrevende skader behandles konservativt uavhengig av skadegrad.
• Angiografi er indisert ved kontrastlekkasje/ekstravasering på CT hos hemodynamisk stabil pasient.

Operativ behandling

• De fleste leverskader er venøse og blødning lar seg stanse ved kompresjon og evt bruk av lokale hemostatika.
• Pakking er primærbehandling om dette gir blødningskontroll.
• Ved pakking reponeres lever i anatomisk stilling (sårflater mot hverandre), benytter flate duker (ikke utbrettet eller oppkrøllet) og sandwichprinsipp med en eller to duker på leverens overside og tilstrekkelig duker på leverens underside til at man oppnår reponert anatomi, kompresjon og hemostase.
• Ved arteriell blødning uten kontroll kan det være nødvendig å utføre Pringels manøver (avkleming av v. porta, a. hepatica og d. choledocus).
• I ekstreme tilfeller kan man ligere a. hepatica for å få blødningskontroll.
• Portvene som er skadet og som ikke kan sutureres primært bør shuntes.
• Mobilisering av lever er i utgangspunktet ikke aktuelt (evt unntak situasjon hvor gastrokirurg med leverkirurgisk kompetanse er tilstede og kan utføre dette i samråd med traumebakvakt).

Oppfølging av leverskader

• CT angio bør som hovedregel utføres etter leverpakking ved påviste leverskader under traumelaparatomi for å påvise evt arteriell blødningskomponent som krever coiling.
• MRCP til kontroll på pasienter med grad 4 eller høyere vurderes i samråd med ØVD-kirurg etter 3-4 dager.
• Overflytting fra PO/Intensiv til sengepost etter 24 timer dersom stabil Hb, normale vitalia og der det klinisk ikke er mistanke om blødning.
• Fri mobilisering etter evne og smerter etter overflytting til sengepost.
• Grad 3 skader observeres i 3 døgn.
• Grad 4-5 skader observeres i minimum en uke.
• Tromboseprofylakse med støttestrømper og oppstart av Fragmin etter 24 timer dersom pasienten ikke har fall i Hb eller andre skader som tilsier senere oppstart.

Ved drenert gallelekkasje beholdes dren til det er neglisjerbar produksjon. ERCP og evt behov for stenting av galleveier vurderes unntaksvis ved vedvarende stor produksjon på drenet.

Generelt

• Konservativ behandling av miltskader er gullstandard, særlig etter innføring av angiografi og coiling også ved miltskader av høyere grad og ved ekstravasering på CT.
• Miltkapselen er tykkere hos barn enn voksne og gjør barn spesielt godt egnet for non-operativ behandling.
• Færre enn 15 % av pasientene trenger splenektomi første 6 timer.

Gradering

Grad 1

• Subkapsulært hematom < 10% av overflateareal
• Kapsulær laserasjon < 1 cm dyp

Grad 2

• Subkapsulært hematom 10-50 % av overflate eller ekspanderende
• Intraparenchymatøst hematom < 5 cm
• Laserasjon 1-3 cm i dyp som ikke affiserer trabekulære kar

Grad 3

• Subkapsulært hematom > 50 % av overflate eller ekspanderende
• Intraparenchymatøst hematom > 5 cm eller ekspanderende
• Laserasjon over 3 cm dyp eller som involverer trabekulære kar
• Rupturert subkapsulært eller parenchymatøst hematom

Grad 4

• Laserasjon som involverer segmentale eller hiluskar med devaskularisering av mer enn 25 % av milten

Grad 5

• Knust milt
• Hilærskade med devaskularisering

Flytskjema for behandling av miltskader (Kilde OUS traumemanual)

Ikke-operativ behandling

• Førstevalget er ikke-operativ behandling hos fysiologisk upåvirkede pasienter uten annen laparatomikrevende skade.

Operativ behandling

• Splenektomi. ØVD gastrokirurgisk bakvakt tilkalles ved splenektomi.
  • Få assistent til å trekke ventrikkel ned og medialt.
  • Løs ut splenokolisk og splenorenalt ligament med saks (avaskulært)
  • Obs blødning fra breviakarene.
  • Peanger på hilus settes hilusnært for å unngå skade på pancreashalen.
  • Karstilken omstikkes og ligeres.
  • Legg kompress i miltsengen (mtp hemostase)
  • Fjern kompressen, se over miltsengen og gjør hemostase før lukking av buk.
• Å stoppe en miltblødning med miltbevarende kirurgi kan forsøkes hos pasienter som er hemodynamisk stabile.
  • Krever ofte mobilisering av milt og bruk av lokale hemostatika, evt. sutur.
  • Bakvakt ØVD gastrokirurgi skal tilkalles.

Oppfølging av miltskader

• Første 24 timer: Observasjon på Postop/Intensiv:
  • NEWS2 + Hb hver 4. time hos voksne
  • PEVS + Hb hver 4. time hos barn < 18 år (NasjonalanbefalingPedSAFE2017.pdf)
  • Overflytting til sengepost fra Postop/Intensiv etter 24 timers observasjon med stabil NEWS2 / PEVS og Hb.
• Minimum varighet av observasjon på sengepost før utskrivelse:
  • Stabil NEWS2 PEVS og Hb i minst det antall dager som skadegrad.
    • Eksempel: grad 3 miltskade observeres 1 døgn på Postop/Intensiv + 3 døgn på sengepost = totalt minst 4 døgn.
  • NEWS2/PEVS + Hb hver 4. time i 2 døgn på sengepost, deretter hver 12. time hvis vitalia er stabile

• På sengepost:
  • Mobiliseres på sengepost etter evne og smerter.
  • Ikke-emboliserte grad 3-5 skader må undersøkes med CT angio 4-6 dager etter skade, før utreise mtp utvikling av pseudoaneurisme.
  • Emboliserte grad 4-5 skader undersøkes med CT angio før utreise mtp viabelt miltvev og behov for immunisering
  • Tromboseprofylakse i form av støttestrømper og oppstart av Fragmin etter 24 timer dersom pasienten ikke har fall i Hb eller skader som tilsier senere oppstart pga blødningsfare.
  • Råd om å unngå kontaktsport, ski, terrengsykling, luftsport, aktiv militær tjeneste og vigorøs seksuell aktivitet i minimum 6 uker ved grad 1-4, 12 uker ved grad 5 miltskade

Immunisering etter splenektomi og coiling/embolisering

• Ikke nødvendig med immunisering om pasienten har bevart > 10 % av milt.
• En dose pneumokokk-, meningokokk og hemophilusvaksine kan gis til samme tidspkt 5-7 dager postoperativt.
• Årlig influensavaksine anbefales.
• Anbefal pasienten å ta kontakt med fastlege evt vaksinasjonskontor for videre oppfølging
  • For pasienter under 25 år gis meningokokkvaksine hvert 3 år
• Vaksinasjonskort skal kontrolleres og manglende vaksiner gis før utreise fra avdelingen.

Generell behandlingsprinsipper

• Bakvakt karkirurgi skal tilkalles.
• Strategi er å oppnå tidlig proksimal og distal kontroll.
• Behandling av karskader avhenger av hva man har tid til å utføre, dvs pasientens fysiologi og anatomisk lokalisasjon av skade.
  • Direkte sutur
  • Shunt
  • Rekonstruksjon med graft
  • Midlertidig karshunt. Kan benytte for eksempel iv-infusjonsslange.

Tilgang

Tilgang aorta suprarenalt

• Mattox manøver, venstresidig medial rotasjon

Tilgang aorta infrarenalt og arteria mesenterica inferior

• Eviserasjon av tynntarm mot høyre og tilgang til aorta i midtlinjen.

Tilgang vena cava og portvene

• Høyresidig medial rotasjon (Cattel Braasch manøver)

Tilgang arteria og vena mesenterica superior

• Åpne bursaomentalis. Identifiseres ved nedre grense av pancreas

Behandling:

Aorta

• Begrenset skade; direkte sutur prolene 3.0
• Shunt/graft ved større skade

Arteria coelica

• Begrenset skade; direkte sutur prolene 5.0
• Større skade; Ligatur av a. lienalis og hepatica communis (forutsetter intakt a. mes. sup.)

Arteria mesenterica superior

• Ligatur av proximale 6 cm bør unngås
• Mindre skade: direkte sutur med Prolene 5.0 eller patchplastikk (venegraft)
• Større skade: ende-til-endeanastomose, grafting med vene/syntetisk graft eller reimplantasjon i distale aorta
• Ligatur ved hemostatisk med tidlig reoperasjon

Nyrearterier

• Reparasjon av A. renalis kan forsøkes, men er sjeldent aktuelt siden nyren tåler kun kort ischemitid (lite viabilitet etter 30-45 minutter)
• Mindre skader: direkte sutur med prolene 5.0
• Transeksjoner: vurder nefrektomi ift ischemitid. Ta hensyn til total operasjonstid og fare for koagulopati ved langvarig kirurgi.

Arteria mesenterica inferior

• Direkte sutur
• Ligatur ved damage control surgery

Bekkenarterier

• Fortrinnsvis angiografi og coiling ved blødning fra a. iliaca interna
• Ligatur av iliaca interna kan vurderes
• Iliaca eksterna og communis repareres enten med direkte sutur (prolene 4.0) evt med rekonstruksjon med venegraft eller kunstgraft.
• Shunt/ligatur ved hemostatisk nødkirurgi

Vena cava

• Begrenset skade: sutur prolene 4.0
• Større skader: shunt eller evt ligatur proksimalt for nyrevene

Vena porta

• Mindre skader: direkte sutur prolene 5.0
• Transeksjon: ende-til-ende anastmose evt venegraft om pasientens fysiologi tillater det
• Shunt ved hemostatisk nødkirurgi.

Vena mesenterica superior

• Fortrinnsvis rekonstruksjon i proximale 6 cm
• Mindre skader: direkte sutur prolene 5.0
• Større skader i proksimale 6 cm: rekonstruksjon

Vena mesenterica inferior

• Ligatur

Ventrikkel

• Ses oftest ved penetrerende skader. OBS sjekk bakside ved å åpne bursa omentalis.
• Lukking i ett lag ved perforasjon.
• Skylling
• Ventrikkelsonde

Tynntarm

• Sutur på tvers og evt debridering ved mindre perforasjoner
• Tarmreseksjon og ende-til-ende anastomose evt staplet anastomose
• Ved hemostatisk nødkirurgi: Sett av tarm med stapler evt karstrikk. Reanastomoseres når pasienten er fysiologisk stabilisert ved påfølgende relaparatomi

Colon og intraperitoneal rectum

• Mindre perforasjoner: primær sutur
• Større skader: reseksjon og anastomose uten stomi (ikke ved damage control)
• Ved hemostatisk nødkirurgi; sett av med stapler. Anastomose ved relaparatomi når fysiologi er normalisert.
• Stomi kun unntaksvis ved langvarig kontaminasjon, langvarig behov for pressor, høy alder og sepsis

Rectum ekstraperitonealt

• Bakvakt CRA gastrokirurg tilkalles.
• Mindre perforasjoner: primær sutur
• Større skader: avlastende bøylesigmoidostomi

Pancreas (OBS! hyppig assosiert med annen intraabdominal skade)

• Bakvakt ØVD gastrokirurg tilkalles
• Distal pancreasskade med skadet ductus pancreaticus til venstre for a. mesenterica superior: Halereseksjon ved bruk av stapler
• Skadet pancreas til høyre for a. mesenterica superior men uten skade på duodenum og gallegang: drenasje
• Whippel unntaksvis ved store caputskader kombinert med duodenalskader.
  • ØVD kirurg som opererer elektiv Whippel tilkalles

Duodenum

• Bakvakt ØVD gastrokirurg tilkalles
• OBS! ved L1 fracturer
• Enkle skader: sutur evt tegmentering og drenasje
• Større skader: unntaksvis pyloruseksklusjon evt gastroenterostomi.
• Kombinerte skader duodenum/caput pancreas: evt Whippel.
  • ØVD kirurg som opererer elektiv Whippel tilkalles

Øsofagus

• Viktig med tidlig diagnose grunnet økende morbiditet ved forsinket diagnose
• Diagnostikk ved CT og øsofagoskopi.
• Ved penetrerende skader er eksplorasjon av hals aktuelt og man må vurdere behov for ØNH/kar/ØVD-kirurgisk kompetanse.
• Bakvakt ØVD gastrokirurg tilkalles ved påvist øsofagusskade
• Primærsutur og drenasje er aktuelle kirurgiske tiltak

Diafragma (hyppig assosiert med annen intraabdominal skade )

• Repareres i utgangspunktet via laparatomisnitt da skaden hyppig er assosiert med bukskader, men kan også repareres fra torakotomisnitt
• Forløpende sutur med med resorberbar sutur.
• Kan utføres laparaskopisk om man har kompetanse til det i operajsonsteamet og pasienten er hemodynamisk stabil.

Retroperitoneum

• Alle ekspanderende hematomer skal eksploreres.
• Ikke-ekspanderende hematomer lateralt og i bekken eksploreres ikke
• Sentrale hematomer eksploreres som hovedregel, men ikke nødvendigvis under primæroperasjonen. Angiografi og stentgraft kan være aktuelt om pasienten hemodynamisk er stabil til dette.

Ureterskader

• Bakvakt urologi tilkalles.
• OBS! ved penetrerende skader og deselerasjonstraumer
• CT med iv kontrast og utskillelsesfase gir diagnosen da man ser kontrastlekkasje
• Peroperativt kan man bruke metylenblått installering for å påvise skade
• Umiddelbar behandling tilstrebes gitt at pasientens fysiologi tillater det..

Operasjonsmetode avhenger av pasientens fysiologi og evt andre skader

• Debriedment og tensjonsfri anastomose
• Ureterouretostomi
• Ureterocystostomi
• JJ-stent
• Passiv drenasje uten sug
• Nefrektomi dersom nyreskade er kombinert med andre skader hos fysiologisk påvirket pasient (spesielt ved skuddskader)

Blæreskader

• Bakvakt urologi tilkalles/konfereres ved mistanke eller påvist skade.
• Kontrastvæske utenfor blære på CT
• Mistenkes ved bekkenfrakturer med spisse benfragmenter mot blære og eller sprik i symfyse

Operasjonsmetode

• Intraperitoneal ruptur;
  • Laparatomi og sutur i to lag
• Ekstraperitoneal ruptur;
  • Urinkateter (18-20 Ch) i 2 uker og antibiotika profylakse
  • Kirurgi kan være aktuelt ved kombinerte skader feks bekkenskader, rectum/vaginalskader
• Cystografi til ktr etter 2 uker
  • Fjerning av kateter dersom ingen lekkasje.
  • Dersom lekkasje beholdes kateter i 2 uker til før man gjentar cystografi

Uretraskader

• Bakvakt urologi kontaktes ved påvist urethra skade
• Ses i forbindelse høyenergi bekkentraumer og perinealtraumer.
• Hyppigere hos menn enn kvinner
• Mistenkes ved blod fra meatus, hematom i perineum, urinretensjon, samtidig vaginalskade eller funn av «high riding prostata» ved rektal eksplorasjon
• Avlastes med suprapubiskkateter.
• Diagnose stilles ved urethragrafi
• Urethragrafi etter 2-3 uker om man pasienten har suprapubisk kateter. Hyppig ktr ved urolog mtp strikturutvikling dersom ingen kontrastlekkasje og kateteret seponeres
• Ved bakre skader med komplett ruptur kan oftest «primær allignment» være aktuelt innen 1-7 dager, da ofte i samråd annen spesialitet grunnet kombinerte skader, for eksempel rectum/vagina eller bekkenskader.

Tarmskader/Mistanke om tarmskade

• Voksne; Doxycyklin 400 mg og Metronidazol 1 gram
• Gravide/ammende; Cefuroxim 1,5 og Klindamycin 500 mg
• Barn; 20 mg /kg/døgn Metronidazol og Cefuroxim 30-100 mg/kg per dag fordelt på 3 doser
• Penicillin allergi; Ciproxin 400 mg og Klindamycin 600 mg (voksne)

Varighet 24 timer ved påvist perforasjon, 72 timer ved colon/rectum perforasjon

Urogenitalskade

• Voksne; Cefalotin 2 gram
• Barn; Cefalotin 10-30 mg/kg
• Penicillinallergi; Bactrim po evt Ciproxin 400 mg iv

Se retningslinje fra Helsedirektoratet.

• Forhøyet intraabdominalt trykk (IAP) kombinert med tegn til nyoppstått organsvikt
  • Oliguri
    • < 0,5 ml/time
  • Lungesvikt
  • Laktacidose
    • Laktat >5 mmol/L
  • Kardiovaskulær funksjonspåvirkning
    • NA > 0,1 mcg/kg/min eller
    • Cardiac Index < 3 l/min
• Blæretrykk måles som mål på IAP; 50 ml saltvann installeres i tom blære. Kateter holdes loddrett og væskesøylehøyde måles i cm fra symfyse (1 mm Hg = 1,36 cm H₂O)
• Blæretrykk måles hos alle traumepasienter på Postoperativ/Intensiv som har påvist bukskade og hos pasienter med klinisk mistanke om forhøyet IAP
  • 3 x /døgn første døgn deretter til det måles 2 blæretrykk <15 cm H²O
  • Hver 4. time ved IAP > 25 cm H²O.
  • Kirurg 972545 tilkalles ved IAP > 25 cm H₂O
• Ved IAP > 30cm H₂O og tegn på nyoppstått organsvikt skal det i de fleste tilfeller utføres kirurgisk dekompresjon
• Dekompresjon kan være livreddende
• Høy mortalitet

http://www.wsacs.org/

Akutt colon psuedoobstruksjon/Ogilvies syndrom med patologisk dilatasjon av tykktarm (ofte cøkum og høyre side colon) uten mekanisk obstruksjon eller inflammasjon kan forekomme hos traumepasienter, særlig med spinale skader og hodeskader. Mortalitet på 15%

Klinikk

Utspilt buk. Mindre smerter ofte enn distensjon skulle tilsi. +/- oppkast/avgang av avføring og luft. Ved eventuell ledsagende peritonitt, feber og leucocytose må iskemi og perforasjon mistenkes

Utredning:

CT abdomen viser dialtert colon uten mekanisk obstruksjon.

Rtg oversikt abdomen kan benyttes til å monitorere behandling etter diagnosen er stilt.

Behandling:

• Gastrokirurg bør involveres i behandling
• Tilstrebes konservativ behandling (90% suksessrate)
  • Behandleunderliggende årsak som infeksjon/overhydrering/hjertesvikt
  • Korrigere evt elektrolyttforstyrrelse.
  • Ventrikkelsonde/rektumsonde
  • Faste
  • Leieendring (kne mot bryst)
  • Redusere/seponere sedativer og opiater. Vurder relistor
  • Medikament gjennomgang og evt seponering ca-antagonist og anticholinerge medikamenter
• > 12 cm cøkum diameter har stor perforasjonsfare
• Endoskopisk deflatering vurderes ved > 10 cm cøkum diamter. Perforasjonsfare 1-3% så bør utføres av erfaren koloskopør
• Neostigmin kan gis. Obs telemetri overvåking
• Kirurgi siste utvei ved mistanke om iskemi eller perforasjon

(Kilde OUS e-Håndbok)