Anestesi ved økt intracranielt trykk (Høyt ICP)

Sjekk A, B, C og intervenér underveis:

1. Frie luftveier? Paradoks respirasjon? Renover ev. oppkast/blod.
2. SpO2 > 90 % og tilstreb normoventilasjon. Preoksygener:
   • Spontanpustende: > 10 l O2/min på maske med reservoar.
   • Hypoventilasjon/apnoe: Assistert/Kontrollert ventilasjon med maske/bag tilkoblet O2.
3. Vurder sirkulasjon: HF, NIBT.
4. D: Vurder GCS (ØVM), pupiller, motorikk/lammelser i ekstremiteter, plantarreflekser?
   • NB! Glucose! Ta blodgass (SaO2 > 90 %, glucose > 5. Obs paCO2 og S-Na+).
   • GCS og glucose skal dokumenteres før anestesi.
5. Mål tp.

Monitorering

• SpO2.
• EKG.
• Invasivt blodtrykk med mindre det forsinker intervensjon (ev. NIBT hvert 2.min).
• Kapnografi.
• TOF-Guard® obligatorisk.
• Vurder cerebral pulsoksimetri (Forsythe®).
• Timediurese.
• 2 gode veneveier, krystalloid klar under overtrykk
  • Vanskelig venevei: Bonedrill® (finnes i Akuttrommet i mottak).
• Tilgjengelig kardiovasoaktiv medikasjon (f. eks fenylefrin, efedrin, noradrenalin).
• Tilgjengelig hyperosmolar løsning (hypertont NaCl 1 mmol/ml, mannitol 150 mg/ml).
• Forberedelser for øvrig som ved RSI (se prosedyre: Rapid Sequence Induction).
• Sentralt venekateter kan være nyttig under og etter prosedyre, men skal ikke forsinke prosedyren.

• Målsetning: Skånsom, hurtig og uten blodtrykksfall. Sikre cerebralt perfusjonstrykk!
• RSI: Opioid (alfentanil, fentanyl), hypnotikum (propofol, pentothal) og muskelrelaksantia (Suxamethonium (Curacit®) 1 mg/kg eller rocuronium (Esmeron®) 1 mg/kg).
  • Obs utfellingsfare hvis pentothal og rocuronioum gis samtidig – flush godt!
• Tøm ventrikkel.
• Tilstreb MAP > 70–80 mmHg, ved hypotensjon:
  • Krystalloid under overtrykk.
  • Kardiovasoaktiv medikasjon ut ifra pasientens hemodynamikk:

• Alfa-stimulering: Fenylefrin/Noradrenalin.
• Beta-stimulering: Dobutamin.
• Alfa+Beta-stimulering: Efedrin, Dopamin, Adrenalin.

• Hvis betydelig BT-stigning:
  • Mer anestesi (propofol, pentothal).
  • Boli med labetalol (Trandate®) 5–10 mg iv.

• Før trykkavlastning: TIVA (fentanyl/remifentail + propofol/pentothal)
  • MAP > 70–80 mmHg.
• Etter trykkavlasting: Vurder tillegg av inhalasjonsanestetika (f. eks sevofluran MAC 0,6–0,7)
  • Unngå N2O.
• Unngå hevet hodeleie under dekompresjon pga. fare for luftemboli.
• SpO2 > 95 %, unngå hyperoksi (paO2 >40 kPa).
• Normoventilasjon paCO2 4,5–5,5 kPa.
• Normovolemi, unngå hypovolemi.
• Monitorer timediurse og S-Na+
  • Store timediureser?
    • Osmotisk (Mannitol, alkohol, hyperglykemi).
    • Insipidus? – Obs S+U-Na+ + volumstatus.
• B-glucose 5–8.
• Tp 36–38 °C.
• Monitorer TOF-Guard®.

• Konferer alltid med nevrokirurg.
• Ved blødninger:
  • Vurder traneksamsyre 1 g.
  • Hvis warfarin (Marevan®): Vurder protrombinkompleks-konsentrat (20–50 E/kg iv).
  • Hvis ASA (Albyl-E®): Vurdere octostim (0,3 mcg/kg iv).
• Hyperventilasjon til paCO2/etCO2 3,5 til kirurgisk avlastning
  • Skal kombineres med høy FiO2 (paO2 > 12).
  • Kostnad: Generalisert cerebral vasokonstriksjon.
• Osmotisk terapi med:
  • Hypertont NaCl 1 mmol/ml: 50–100 ml iv.
  • Mannitol 150 mg/ml: 500 ml, der 250 ml gis som støt (0,5–1 g/kg over 30 min).
  • Kostnad: Osmotisk diurse og risiko for fall i preload.
• Støt med Pentothal eller Propfol.

Intrathorakalt trykk? Peep av eller 2, PEAK under 25.

• Videre håndtering avklares med nevrokirurg.
• Vekking eller videre sedasjon/respiratorbehandling på Intensivavdelingen.
• Postoperative forordninger skal nedskrives av anestesilege:
  • Radiologisk kontroll?
  • Antibiotika postopr?
  • Tromboseprofylakse postopr, tidspunkt for innsetting og dose?

• Hodeskader (traumatiske blødninger, kontusjon, ødem).
• Spontane cerebrale blødninger (SAB, parenchymblødninger, kroniske subdurale hematom).
• Hydrocefalus (inkludert shuntsvikter).
• I forløpet av ischemisk hjerneskade (ødemeffekter).

• Cerebrale infeksjoner med masseffekt (f. eks abscess).
• Omfattende tumor cerebri.

Romoppfyllende cerebrale prosesser (blødning, hydrocefalus, ødem) utøver press på omliggende frisk hjerne med fare for ischemi og sekundærskade. Under normotermi kan dette gi irreversible skader ila minutter.

Intracraniell compliance for trykk er begrenset, og ved ICP > 20 mmHg vil ICP stige kraftig selv ved små endringer i volum.

Cerebralt perfusjons trykk kan estimeres slik: CPP = MAP-ICP. CPP er et veldig grovt trykkbegrep som ikke tar hensyn til lokale forhold i en hjerne eller lokale endringer i autoregulerings-egenskaper,og ulike fagmiljø mener den skal være > 50–70 mmHg for å være adekvat.

Blod-hjerne barrieren kan være skadet ved forhøyet ICP, slik at væske- og elektrolytt-transport drives av hydrostatiske trykk og ikke osmolalitet og ione-pumper/-transportere. Autoreguleringen av cerebrale blodkar være forstyrret eller opphevet slik at hjernevevets kompensasjon for lave- og høye trykk er defekt.