Mucormycosis

Mucorales-infeksjoner er sjeldne, men svært alvorlige, opportunistiske muggsoppinfeksjoner som oftest rammer immunsupprimerte pasienter og forårsaker raskt progredierende sykdom med høy mortalitet hvis ikke adekvat behandling iverksettes snarest.

Rask kirurgisk intervensjon med radikal eksisjon og innsetting av adekvat medikamentell behandling er avgjørende for utfallet. Infeksjonmedisiner med erfaring med denne typen infeksjoner bør kontaktes tidlig.

Mucormykoser er forårsaket av ulike arter innen ordenen Mucorales, med Rhizopus spp., Mucor spp.,.  Rhizomucor spp. og Lichtheimia spp som de vanligste. Disse muggsoppene finnes i organiske materialer som jord, råtnende planter og matvarer. Smitte skjer oftest via inhalasjon av sporer, men kan også skje via hudlesjoner eller kontaminerte sår.

Risikofaktorer

• Diabetes mellitus - spesielt ukontrollert diabetes og diabetisk ketoacidose
• Immunsuppresjon - særlig ved høy og langvarig kortikosteroidbehandling
• Hematologisk og annen malignitet - særlig ved nøytropeni

• Stamcelle- eller organtransplantasjon - spesielt i perioden med nøytropeni og immunsuppresjon etter transplantasjon
• Jernoverbelastning – obs. deferoksamin
• Alvorlige traumer eller brannskader/sår
• Nyresvikt - ved dialyse og spesielt de som får deferoksamin

Symptomene er uspesifikke og varierer avhengig av infeksjonssted og underliggende risikofaktor. Ved Diabetes mellitus ses oftest rhinoorbital sykdom. Hos nøytropene ses oftest pulmonal eller disseminert infeksjon. Vekstmønsteret til soppen er raskt, invasivt og destruktivt, med blødninger og/eller trombosering med nekrose som komplikasjoner. Infeksjonen spres raskt til omkringliggende vev og er angio-invasiv med potensiale for systemisk spredning til hjerne og andre organer.

Rhinocerebral mucormykose
Debuterer gjerne som en sinusitt med feber og smerter/helvelse i ansiktet med ledsagende nekrotiske sår i nese/bihuleslimhinner. Vekst inn i orbita kan gi periorbitalt ødem, proptose, smerter i øyet eller ved bevegelse av øynene og synsforstyrrelser. Hodepine. Hjernenerveaffeksjon.

Pulmonal mucormykose
Uspesifikke symptomer som hoste, hemoptyse og dyspné. Nøytropene pasienter kan ha beskjedne symptomer. Angioinvasivt vekstmønster, lungeblødning eller trombosering forekommer.

Gastrointestinal mucormykose

Uspesifikke symptomer, ofte buksmerter, diare og gastrointestinal blødning. Trombosering og/eller tarminfarkt kan også forekomme.

Kutan mucormykose
Kutan mucormykose kan vise seg som nekrotiske hudlesjoner.

Disseminert infeksjon

Disseminert infeksjon gir oftest feber og nedsatt almentilstand, men kan ikke skilles fra annen alvorlig infeksjon.

Diagnostikk

Symptomer og funn kan være atypiske og subtile spesielt hos immunsupprimerte pasienter. Dersom diagnosen mistenkes bør mikrobiolog kontaktes for å sikre korrekt prøvehåndtering og diagnostikk. Man bør vurdere mucormykose ved gjennombruddsinfeksjon under behandling med vorikonazol eller ved klinisk mistanke om invasiv aspergillusinfeksjon (IA) med negativ galaktomannan og Aspergillus PCR i BAL og negativ betaglukan i serum. Hvis det er mulig bør det tas biopsi preoperativt i tillegg til peroperativt.

Biopsier og vev må alltid sendes både på formalin til histologi OG på saltvann til mikrobiologiske analyser!

Mikrobiologisk diagnostikk

Diagnostikk ved mucoralesinfeksjoner baserer seg på tradisjonelle mikrobiologiske analyser med soppmikroskopi og muggsoppdyrkning. Analysene har lav sensitivitet og molekylærgenetisk påvisning av Mucorales DNA i luftveissekret, BAL, finnålsaspirat, biopsier/vev, abscess, CFS og sterile prøvematerialer bør utføres. Soppmikroskopi kan gi rask indikasjon på aktuell mucoralesinfeksjon, men krever erfaring. Biopsi fra infeksjonsstedet bør vurderes ved usikker diagnose før kirurgi.

Biopsi/histologi

Histologi bør alltid utføres parallelt med mikrobiologiske undersøkelser på vev som sendes på formalin til patologen. For å bekrefte diagnosen må hyfer med invasiv vekst påvises i vevet. Patologene kan eventuelt også påvise mucorales immunhistokjemisk, eller sende ekstrahert DNA til mikrobiologen for påvisning av mucorales DNA.

Billeddiagnostikk

Radiologisk diagnostikk kan styrke mistanken, men funn er uspesifikke. CT/MR med tegn til beindestruksjon/invasiv vekst i caput styrker mistanke om rhinocerebral mucormycose. Pulmonal mucormycose kan opptre både som solitære noduli, konsolideringer eller kavitære lesjoner, eller mer diffust avgrensede mattglassfortetninger. «Reversed halo sign» ved CT thorax er suspekt på invasiv mucormycose.

Fire faktorer er vesentlig for utkomme: 1) rask diagnose, 2) rask kirurgi, 3) rask antifungal behandling og 4) reduksjon av immundempende midler – det siste i samråd med behandlende lege. Behandling må iverksettes umiddelbart.I de fleste tilfeller er radikal kirurgisk debridement avgjørende for å hindre videre spredning, analogt til håndtering av nekrotiserende fasciitt. Infeksjonens initiale omfang kan framstå begrenset, og det er vesentlig at kirurg informeres adekvat om infeksjonens art og alvorlighetsgrad.

Bedring /normalisering av infeksjonsforsvaret er vesentlig for prognose. Kontinuerlig overvåking av behandlingseffekt og tilstand er essensielt, og det kan være nødvendig med daglig bildediagnostikk og revisjonskirurgi. Det bør tas tidlig kontakt med infeksjonsmedisiner med erfaring med håndtering av denne typen infeksjoner.

Alle anbefalinger er i samsvar med Nasjonal faglig retningslinje for antibiotika i sykehus, se Invasive soppinfeksjoner (Antibiotikabruk i sykehus HDIR). 

Primærbehandling

Liposomalt amfotericin B (LAMFB): for bivirkninger og interaksjoner, se Felleskatalogen.

Dokumentasjon for isavukonazol/posakonazol som førstelinjebehandling er mangelfull, men kan brukes når LAMFB er kontraindisert. Kombinasjonsbehandling kan være aktuelt ved refraktær eller svært alvorlig infeksjon.

Vedlikeholdsbehandling

Isavukonazol eller posakonazol.Serumkonsentrasjon bør monitoreres pga. betydelige individuelle forskjeller i metabolisme og interaksjonsproblematikk – gjøres ved Avdeling for Farmakologi, OUS.

Smittevern/meldeplikt

Infeksjonen forårsakes av en miljømikrobe som sjeldent forårsaker sykdom, og tilstanden er ikke meldepliktig. Det er rapportert om utbrudd i sykehus blant annet relatert til kontaminert plaster, forbindingsmateriell og sengetøy.