Distale tibiafrakturer

Ankelfrakturer hos barn involverer oftest distale tibiaepifyse. Fysens horisontale retning og sterke ligamentfester gjør den sårbar for skade. Ofte får man en beinet avulsjon av epifysen i stedet for ligamentskade.

Nøyaktig reposisjon er viktig for intraartikulære frakturer og vekstforstyrrelser er ikke uvanlig. Alder vanligst 8-15 år.

Hevelse, hematom, smerter og evt. feilstilling i ankelregionen etter traume. Obs mulighet for kompresjonsskade av fysen.

Rtg ankel front, side og skråprojeksjoner. Evt. CT ved intraartikulære frakturer. MR kan være aktuelt ved mistanke om kompresjonsskade av vekstskiven.

Salter-Harris inndeling I-V.

Enkelte frakturer har egne navn som Tillaux-/Kleiger fraktur og triplan fraktur.

Udislosert Salter-Harris type I og II kan behandles konservativt med gips 4-6 uker. Disloserte frakturer reponeres fortrinnsvis lukket. Noe feilstilling kan aksepteres ved over 2 år gjenværende vekst. Forsiktig med gjentatte reponeringsforsøk grunnet fare for skade på vekstskive. For frakturer som er ustabile etter reposisjon kan man fiksere med glatte steinmannpinner over fysen, evt. percutant med skruer (S-H II). Oftest lykkes man med lukket reposisjon, men hvis dette ikke lar seg gjøre må man evt reponere åpent. Periost kan være avrevet og interponert i frakturspalten.

Salter-Harris II distal tibiafraktur

Operert S-H II distal tibia

Salter-Harris type III og IV er intraartikulære frakturer og må reponeres og fikseres eksakt. Frakturer med over 2mm diastase, evt med trinndannelse i leddet opereres. CT er et nyttig hjelpemiddel for å kartlegge utbredelsen av spesielt triplanfrakturer.

Tillaux-/Kleiger fraktur er en avriving av anterolaterale hjørne av tibiaepifysen hvor fremre syndesmoseligament fester. Fikseres med 1 skrue på tvers av epifysen.

Kleiger fx.

Triplanfrakturer er Salter-Harris type 4 frakturer som må reponeres eksakt. Ofte åpen reposisjon og skrueosteosyntese. 

Triplan

Triplan2

Triplan postop

Opererte pasienter kan få en gipslaske som sirkuleres før utreise. Obs compartmentsyndrom!

Eldre barn med god evne til avlastning og øvelsesstabil osteosyntese kan mobiliseres på krykker uten gips (fotavvikling).

Perkutane pinner fjernes etter 4 uker. Skruer fjernes ikke rutinemessig da de vanligvis ikke gir plager. Dersom man bestemmer å fjerne skruer anbefales det å gjøre dette tidlig, etter 3-4 mnd, da de ellers kan være vanskelige å finne igjen og spongiosaskruer med hals kan lett knekke når de har grodd godt fast.

Ktr m rtg etter 4-6 uker. Fysefrakturer skal også kontrolleres 6 og evt. 12 mnd etter skaden for å utelukke vekstforstyrrelse.

Vekstforstyrrelser, enten komplett fysiodese eller delvis, er relativt vanlig etter distale fysefrakturer i tibia. Andel med vekstforstyrrelse oppgitt i litteraturen varierer (8-55%). Riskikoen er avhengig av grad av primær dislokasjon, energi i traumet, behandling og frakturtype. Høyest risiko ved S-H type III og IV frakturer.

Hos eldre barn med lite gjenværende vekst (eks Tillaux frakturer som gjerne oppstår når vekstplaten er i ferd med å lukkes) får en vekstforstyrrelse liten konsekvens. Hos mindre barn og spesielt ved isolerte mediale malleolfrakturer (S-H IV) kan man utvikle betydelig feilstilling.

Det finnes flere behandlingsalternativer. Ved delvise fysiodeser kan man fullføre epifysiodesen, inkl. fibula, samt motsatt side for å unngå anisomeli og akseavvik.

Ved feil tilhelede frakturer (valgus) kan man bruke 8-talls plater medialt og korrigere feilstilingen med vekst.

Dersom det er mye gjenværende vekst og derfor ikke ønskelig med epifysiodese bilateralt kan man gjøre en såkalt Langenskiølds operasjon (se under).

Bildene viser en 6 år gammel gutt som ble behandlet konservativt for en medial malleolfraktur (S-H IV). Han utviklet en medial beinet overbroing av fysen. Operert med reseksjon av beinbro og fettinterponat. Ktr rtg etter 3 år viser ingen skeivvekst og det er lik beinlengde.

Medial fysebar etter S-H IV fraktur

Behandlet med reseksjon av fysebar og fettinterponat

Ktr etter 3 år.