Ankelfrakturer er skader hvor kreftene har gått gjennom ankelleddet. Hos barn er dette hovedsaklig intraartikulære frakturer gjennom distale tibiafyse (Salter-Harris type 3 og 4). Fysens horisontale retning og sterke ligamentfester gjør den sårbar for skade. Ofte får man en beinet avulsjon av epifysen i stedet for ligamentskade. Alder vanligst 10-15 år.

I dette kapittelet omtales følgende skader:

• Kleiger/Tillaux-fraktur (SH3)
• Triplan-fraktur (SH4)
• Medial malleolfraktur (SH3/4)
• Fraktur i distale fibula

Målet med behandlingen er å unngå vinkelfeilstilling, benlengdeforskjell, posttraumatisk artrose og ytterligere skade av vekstsonen. Nøyaktig reposisjon er viktig for intraartikulære frakturer og vekstforstyrrelser er ikke uvanlig.

Hevelse, hematom, smerter og evt. feilstilling i ankelregionen etter traume. Manglende evne til vektbelastning bør reise mistanke.

Røntgen ankel i front, side og gaffelprojeksjon. Mange pediatriske ankelfrakturer kan ha subtile røntgenfunn.

Intraartikulære frakturer bør utredes med CT. Dislokasjonen er ofte større enn røntgen gir inntrykk av.

MR er sjeldent aktuelt, med mindre det er mistanke om osteokondral skade i ankelleddet.

Lukking av distale tibiafyse skjer i et gitt mønster:

Cancino, Benjamín & Sepulveda, Matias & Birrer, Estefanía. (2021). Ankle fractures in children. EFORT Open Reviews.

Lukkingen skjer også i forskjellig alder hos gutter og jenter. Komplett fusjon hos jenter er mellom 12 og 16 år, og hos gutter mellom 14 og 19 år.

Klassifikasjon etter Salter-Harris, men frakturene omtales oftest med egennavn:

Kleiger/Tillaux-fraktur

Salter-Harris 3. Intraartikulær fraktur gjennom anterolaterale epifyse, med avriving svarende til fremre syndesmoseligament. Skaden skjer nær komplett fusjon (bilde C), når anterolaterale del av fysen fremdeles er åpen. Ofte < 1 år igjen til ferdig utvokst.

Triplan-fraktur

Salter-Harris 4. Intraartikulær fraktur i tre plan: Først i coronalplanet gjennom midtre del av epifysen, epifysiolysefraktur i aksialplanet og videre ekstraartikulær metafysær fraktur posteriort i sagittalplanet. Skaden skjer 1-2 år før komplett fusjon (bilde B). Pasientene er dermed yngre enn de som får Kleiger/Tillaux-fraktur.

Medial malleolfraktur

Kan være isolerte frakturer av mediale malleol som går ut i fysen (Salter-Harris type 3) eller skjæringsfrakturer gjennom fysen (Salter-Harris type 4).

Isolert distal fibulafraktur (lateral malleolfraktur)

Enten epifyseglidning (Salter-Harris type 1) eller epifysefraktur som strekker seg over fysen (Salter-Harris type 2). Kan være assosiert med skade på deltoidligamentet medialt. Epifyseglidning er vanskelig å se på røntgen, og dermed vanskelig å skille fra bløtvevsskade. Klinikk med ossøse smerter over fysen kan skille fraktur fra rene ligamentskader.

Udislokerte frakturer behandles konservativt med gips. Vær oppmerksom på at feilstillingen kan være større på CT enn røntgen gir inntrykk av. Husk tidlig røntgenkontroll.

Dislokerte intraartikulære frakturer i distale tibia skal reponeres og skruefikseres anatomisk. Skruer skal ikke krysse åpne vekstskiver. Indikasjon for kirurgi:

• Step > 1 mm
• Diastase > 2 mm
• Dislokasjon/fysegap > 2 mm

Kleiger/Tillaux-fraktur (SH3)

Udislokert: Lav gips og avlastning i 4 uker.

Dislokert: Skrueosteosyntese. Ofte perkutan teknikk. En halvgjenget skrue plasseres i epifysen fra anterolateralt, fortrinnsvis parallelt med fyseskiven. Lav gips post-operativt i 4 uker.

Triplan-fraktur (SH4)

Udislokert: Høy gips og avlastning i 4 uker.

Dislokert: Åpen eller lukket reposisjon, avhengig av hva som kreves for en anatomisk reposisjon. Opereres med skrueosteosyntese av frakturkomponentene over og under fysen med fysesparende teknikk. Lav gips post-operativt i 4 uker.

Medial malleolfraktur (SH3/4)

Udislokert: Lav gips og avlastning i 4 uker.

DIslokert: Ofte åpen reposisjon og enten glatte pinner som krysser fysen, eller skrueosteosyntese i epifysen fra medialt. Ved større metafysært fragment (SH-4) kan det også settes skrue over fysen. Lav gips post-operativt i 4 uker.

Isolert distal fibulafraktur (lateral malleolfraktur)

Udislokert: Lav gips med belastning til smertegrense i 3-4 uker.

Dislokert: Lukket reposisjon og pinnefiksasjon.

Konservativ behandling

• Tibiafraktur: Lav gips uten vektbelastning i 4 uker
• Fibulafraktur: Lav gips med belastning til smertegrense i 3-4 uker

Operativ behandling

• Sirkulær støvelgips (ev. laske som sirkuleres før utreise)
• 4 uker med krykker og touchbelastning
• Perkutane pinner fjernes etter 4 uker
• Skruer fjernes ikke rutinemessig da de vanligvis ikke gir plager

Eldre barn med øvelsesstabil osteosyntese kan mobiliseres på krykker uten gips.

Dersom man bestemmer å fjerne skruer anbefales det å gjøre dette tidlig, etter 3-4 mnd, da de ellers kan være vanskelige å finne igjen og spongiosaskruer med hals kan lett knekke når de har grodd godt fast.

Konservativ

• Kontroll med røntgen etter 1 uke

• Kontroll med gipsfjerning og røntgen etter 4 uker

Operativ behandling

• Kontroll med gipsfjerning, røntgen (og ev. pinnefjerning) etter 4 uker

Videre kontroller

Avhenger av frakturtype og gjenværende vekst.

• Barn med åpne vekstskiver (Triplan, medial malleolfraktur) skal kontrolleres videre med røntgen etter 6 og 12 mnd for å vurdere vekstforstyrrelse.
• Barn med nesten lukkede vekstskiver (f.eks. Tillaux/Kleiger-fraktur) trenger i utgangspunktet ikke kontrolleres videre for vekstforstyrrelser når frakturen er tilhelet.

Vekstforstyrrelser, enten komplett eller delvis fysiodese er relativt vanlig etter distale fysefrakturer i tibia. Andel med vekstforstyrrelse oppgitt i litteraturen varierer (8-55%). Høyest risiko ved Salter-Harris type 3 og 4. Riskoen er avhengig av barnets alder, grad av primær dislokasjon, energi i traumet, behandling og frakturtype. Det er mindre vanlig med vekstforstyrrelser i fibula.

Hos eldre barn med lite gjenværende vekst får en vekstforstyrrelse liten konsekvens. Hos mindre barn og spesielt ved isolerte mediale malleolfrakturer kan man utvikle betydelig feilstilling.

Det finnes flere behandlingsalternativer:

• Ved delvise fysiodeser kan man fullføre epifysiodesen, inkl. fibula, samt motsatt side for å unngå anisomeli og akseavvik.
• Dersom det er mye gjenværende vekst og derfor ikke ønskelig med epifysiodese bilateralt kan man gjøre Langenskiølds operasjon (reseksjon av beinbro + fettinterponat, se under)
• Ved feiltilhelede frakturer (valgus) kan man bruke 8-tallsplate medialt og korrigere feilstilingen med vekst

Bildene viser en 6-åring som ble behandlet konservativt for en medial malleolfraktur (SH4). Barnet utviklet en medial beinet overbroing av fysen, som ble operert med reseksjon av beinbro og fettinterponat. Kontroll med røntgen 3 år senere viser ingen skeivvekst og det er lik beinlengde.

Medial fysebar etter S-H IV fraktur

Behandlet med reseksjon av fysebar og fettinterponat

Ktr etter 3 år.