Kronisk osteomyelitt

Kroniske osteomyelitter kan residivere etter flere tiår. Voksne pasienter med hematogen osteomyelitt har ofte vage symptomer med uspesifikk smerte og langvarig, lavgradig feber, men akutt forverring med hevelse og smerte over aktuell knokkel kan sees. Pasienter med åpenbart fokus (traume, kirurgi, sårinfeksjon) har ofte lokalisert smerte, hevelse og rubor over aktuelt bein/ledd. Ev. fistulering. Tegn på bakteriemi (feber, nattesvette) sees kun i den akutte fasen.

• Lokalisert smerte, allment påvirket. Oppvekst av mikrober i blodkultur, leddvæske eller bein. Gule stafylokokker er dominerende agens.
• Blodprøver: Leukocytter, CRP, SR.
• Det tar oftest noen uker før synlige tegn på røntgen. De første tegnene er bløtdelshevelse, periostal fortykkelse/elevasjon, samt fokal osteopeni.
  • CT: Kan se forøket tetthet av beinmarg og bløtdelsaffeksjon, og etter hvert nekrotisk bein (sekvester).
  • MR: Kan være nyttig for å skille infeksjon i bein og bløtdeler

Klassifisering etter infeksjonstype (Cierny, Mader)

• Type I: Medullær osteomyelitt omfatter den medullære delen av beinet. Karakteristisk for hematogen osteomyelitt.
• Type II: Overfladisk osteomyelitt forekommer ved bløtdelsdefekter hvor det underliggende bein tørker inn ogdør. F.eks. ved refraktære pretibiale sår.
• Type III: Lokalisert osteomyelitt omfatter sekvestrering og/eller engasjement av et kortikalt segment med en velavgrenset kavitet intramedullært. Typisk ved tilhelet, infisert fraktur med kronisk eller intermittent fistulering.
• Type IV: Diffus osteomyelitt er en gjennomgående prosess som involverer hele beinet. Det omfatter elementer fra type I-III, men er i tillegg karakterisert ved instabilitet. Typisk infisert pseudartrose.

Prinsippene ved behandling

Infeksjon saneres kirurgisk med revisjon og ev. med margboring (overvei å bruke RIA). Det er viktig å fjerne sekvester.

Prøvetakning: Dersom pasientens tilstand tillater det, bør antibiotika utsettes til etter prøvetaking, ev. etter 7-14 dager antibiotikafritt intervall.

Serierevisjoner ved behov, ev. med innleggelse av lokalt antibiotika (Gentamycinmatter). Ev. vakuum-behandling.

Empirisk antibiotikabehandling: Kloxacillin 2 g x 4 iv. eller Cefuroxim 1,5 g x 3 iv. Deretter antibiotikabehandling etter resistensmønster i anslagsvis 6-12 uker.

Hvis lukking ikke kan gjøres, vakuumbehandles defekten inntil defekten kan dekkes med en sirkulert lapp. Defekter i knokkel behandles med ringfiksatør og beintransport eller spacer (Gentamycinsement) og senere med beintransplantasjon.

Før beintransplantasjon skal området være reaksjonsløst og tørt og en ev. lapp må ha tatt. Antibiotikavalg og varighet av behandling må diskuteres med infeksjonsmedisiner.

Før behandling bør følgende være vurdert

• Hva skal behandles?
• Type osteomyelitt, utbredelse?
• Hvor omfattende vil behandlingen være (beindefekt, stabilisering, vakuumbehandling, iv. antibiotika, tid)? Vil pasienten være tjent med behandlingen?
• Hvordan er pasienten som skal behandles (funksjon, fysiske- og/eller psykiske plager)?

For å svare på dette vil det være praktisk å klassifisere type infeksjon samt pasient. De første 2 spørsmål er om pasienten tilhører type C (se under) eller om det er indikasjon for amputasjon.

Pasientklassifisering (Cierny 1985)

1. Frisk. Normal immunstatus.
2. Kompromittert lokalt (L) og/eller systemisk (S).
3. Pasient som ikke skal ha behandling eller kun supprimerende behandling.

Indikasjon for amputasjon

• Kronisk osteomyelitt i tibia, ikke sensibilitet i foten. Leggamputasjon mulig.
• Kronisk osteomyelitt i tibia med eksponert ben, stiv fot og dekning med lapp ikke mulig.
• Etter flere mislykkede operasjoner og pasienten ber om amputasjon.

Dette er utfordrende pasienter å behandle, med stor risiko for kronisk forløp, langvarig behandling og sykehusopphold. 20-30% behandlingssvikt.