Kronisk osteomyelitt

Kronisk osteomyelitt er en biofilm-basert beninfeksjon der majoriteten av de forårsakende mikrobene er lokalisert avskjermet i benvevet, noe som medfører en høy grad av beskyttelse mot systemisk antibiotikabehandling. Årsaken til de fleste tilfellene er innokkulasjon av bakterier ved operasjon eller traume men kan også oppstå som resultat av terapisvikt i behandlingen av akutt hematogen osteomyelitt.

Kroniske osteomyelitter kan residivere etter flere tiår. Voksne pasienter med hematogen osteomyelitt har ofte vage symptomer med uspesifikk smerte og langvarig, lavgradig feber, men akutt forverring med hevelse og smerte over aktuell knokkel kan sees. Pasienter med åpenbart fokus (traume, kirurgi, sårinfeksjon) har ofte lokalisert smerte, hevelse og rubor over aktuelt bein/ledd. Ev. fistulering. Tegn på bakteriemi (feber, nattesvette) sees kun i den akutte fasen.

• Lokalisert smerte, allment påvirket. Oppvekst av mikrober i blodkultur, leddvæske eller bein. Gule stafylokokker er dominerende agens.
• Blodprøver: Leukocytter, CRP, SR. Infeksjonsparametre kan være normale selv med pågående infeksjon, CRP har høyest sensitivitet av de tre. Pro-calcitonin har for lav sensitivitet til å være nyttig.
• Bildediagnostikk:
  • Røntgen og CT: Gir nyttig informasjon stabilitet, sekvester og cloaca. Det tar oftest noen uker før synlige tegn på røntgen. De første tegnene er bløtdelshevelse, periostal fortykkelse/elevasjon, samt fokal osteopeni.
  • MR: Foretrukket bildemodalitet da det gir mest nøyaktig informasjon om infeksjonsutbredelse i ben og bløtvev.
  • PET-CT: Høyere sensitivitet og spesifisiet enn MR for å påvise infeksjon.

Klassifisering etter infeksjonstype (Cierny, Mader)

• Type I: Medullær osteomyelitt omfatter den medullære delen av beinet. Karakteristisk for hematogen osteomyelitt.
• Type II: Overfladisk osteomyelitt forekommer ved bløtdelsdefekter hvor det underliggende bein tørker inn ogdør. F.eks. ved refraktære pretibiale sår.
• Type III: Lokalisert osteomyelitt omfatter sekvestrering og/eller engasjement av et kortikalt segment med en velavgrenset kavitet intramedullært. Typisk ved tilhelet, infisert fraktur med kronisk eller intermittent fistulering.
• Type IV: Diffus osteomyelitt er en gjennomgående prosess som involverer hele beinet. Det omfatter elementer fra type I-III, men er i tillegg karakterisert ved instabilitet. Typisk infisert pseudartrose.

Prinsippene ved behandling

En avgjørende faktor som påvirker både utbredelsen av sykdommen og prognosen av behandlingen er den generelle fysiologiske tilstanden til pasienten. Uten et kompetent immunforsvar vil forsøk på kirurgisk sanering av infeksjonen med stor sannsynlighet mislykkes, dette er pasienter som faller i gruppe B og C i klassifiseringen under:

Pasientklassifisering (Cierny 1985)

A: Frisk. Normal immunstatus

B: Kompromittert lokalt (L) og/eller systemisk (S).

C: Pasient som ikke skal ha behandling eller kun supprimerende behandling. Behandlingen er værre enn tilstanden.

Før en eventuelt starter opp behandling skal man derfor ha vurdert følgende:

• Hva skal behandles?
• Type osteomyelitt, utbredelse?
• Hvor omfattende vil behandlingen være (beindefekt, stabilisering, vakuumbehandling, iv. antibiotika, tid)? Vil pasienten være tjent med behandlingen?
• Hvordan er pasienten som skal behandles (funksjon, fysiske- og/eller psykiske plager)?

I tilfeller der kirurgisk sanering av infeksjonen ansees som meningsløst er alternativene palliativ suppresjon eller amputasjon.

Kirurgisk behandling

Kronisk osteomyelitt kan kun saneres ved komplett reseksjon av alt nekrotisk ben og bløtvev. Reseksjonskantene skal ha synlige punktblødninger. Dersom man etterlater seg infiserte eller devitaliserte benbiter vil disse kunne være en kilde til senere reaktivering av infeksjonen.

Dersom man forventer bløtvevsdefekt skal plastikk kirurgisk avdeling tidlig kontaktes for vurdering om pasienten er kandidat for dekning med sirkulert lapp. Defekter over eksponert ben dekkes i mellomtiden med VAC.

Defekter i knokkel behandles med bentransport eller indusert membranteknikk. Før beintransplantasjon skal området være reaksjonsløst og tørt og en ev. lapp må ha tatt.

Prøvetakning: Dersom pasientens tilstand tillater det, bør antibiotika utsettes til etter prøvetaking, ev. etter 7-14 dager antibiotikafritt intervall. Det skal tas prøver fra både væske, bløtvev og ben.

Serierevisjoner ved behov, ev. med innleggelse av lokalt antibiotika (Stimulan med Vanco- eller Gentamycin).

Stabilisering av knokkelen er en forutsetning for at behandlingen skal lykkes. Dersom det er mulig foretrekkes intern fiksasjon med margnagle. Der intern fiksasjon ikke er mulig er ringfiksatør et alternativ.

Antibiotikabehandling

Empirisk antibiotikabehandling: Kloxacillin 2 g x 4 iv. eller Clindamycin 600mg x3 iv. ved penicillinallergi.

Deretter antibiotikabehandling etter resistensmønster i 6 uker fra siste større revisjon. Type og lengde av antibiotikabehandling avgjøres i samråd med infeksjonsmedisinere på ortopedisk infeksjonsmøte.

Indikasjon for amputasjon

• Kronisk osteomyelitt i tibia, ikke sensibilitet i foten. Leggamputasjon mulig.
• Kronisk osteomyelitt i tibia med eksponert ben, stiv fot og dekning med lapp ikke mulig.
• Etter flere mislykkede operasjoner og pasienten ber om amputasjon.

Dette er utfordrende pasienter å behandle, med stor risiko for kronisk forløp, langvarig behandling og sykehusopphold. 20-30% behandlingssvikt.