Arvelige salt-tapende tubulopatier omfatter en rekke sjeldne sykdommer som affiserer reabsorpsjon av natrium og klorid i nyretubuli og fører til hypokalemi. De to vanligste er Bartter syndrom med prevalens på 1 av 1 000 000, og Gitelman syndrom (også kalt familiær hypokalemi-hypomagnesemi) med en prevalens på 1 av 40 000.

Gitelman syndrom, en autosomal recessiv tilstand, forårsakes av en inaktiverende mutasjon i genet (SLC12A3) som koder for den tiazidfølsomme natrium-klorid-kotransportkanalen i distale tubuli i nyrene.

Bartter syndrom forårsakes av ulike mutasjoner i gener som koder for proteiner i natrium-kalium-klorid-kotransportkanalen i tykke del av oppadstigende del av Henles sløyfe.

Det er beskrevet fem forskjellige typer Bartters syndrom. Type 1 (under svangerskap), type 2 (hos nyfødte), type 3 (klassisk, den som gir minst symptomer), type 4 (hos nyfødte med nevrosensorisk hørselstap), og type 5 som skyldes en aktiverende mutasjon i calcium-sensing receptor (CASR), som fører til hypokalsemi, hemmet PTH-sekresjon og Bartter-liknende syndrom. Type 5 er autosomal dominant, mens de andre fire typene er autosomal recessive.

Redusert natrium og klorid reabsorpsjon i oppadstigende del av Henles sløyfe ved Bartter syndrom hindrer at nyremedulla blir hyperosmolær, og reduserer dermed nyrenes maksimale konsentreringsevne. Pasienten har salttap og polyuri som gir volumkontraksjon, økt reninnivå og sekundær hyperaldosteronisme. Dette bidrar til kaliumtapet i urinen, og den metabolske alkalosen.

De fleste symptomer og tegn er relatert til elektrolytt- og væskeforstyrrelsene, og det er store forskjeller mellom pasientene. Årsak til henvisning er oftest asymptomatisk hypokalemi.

De vanligste symptomene er muskelsvakhet, muskelkramper, parestesier, svimmelhet, slapphet, hjertebank, salthunger, tørste/polydipsi, nokturi/polyuri og obstipasjon. Blodtrykket er vanligvis normalt eller lavt, men høyt blodtrykk utelukker ikke diagnosene. Gitelman syndrom kan gi kondrokalsinose med hevelse, varme og ømhet i ledd.

Familieanamnese er viktig. Bartter syndrom oppdages ofte tidlig (under svangerskap eller de første leveår) med hydramnion, prematuritet, veksthemning og nefrokalsinose. Nevrosensorisk hørselstap ses ved Bartter syndrom type 4.

Pasienter med Gitelman syndrom presenterer seg ofte etter 6 års alder, mange får diagnosen først som voksne. Hos voksne bør Bartter og Gitelman syndrom først mistenkes hos pasienter med hypokalemi, hypomagnesemi og metabolsk alkalose hvor misbruk av diuretika eller laksantia, oppkast/diare, spiseforstyrrelse og andre årsaker til hypokalemi og/eller hypomagnesemi er utelukket. Ved begge syndromer har pasientene hypokalemi, hypokloremi, sekundær aldosteronisme, metabolsk alkalose og høy kaliumekskresjon (Tabell 1).

Endelig diagnose stilles ved gentest og pasientene bør få tilbud om dette, se Genetikkportalen.

Blodprøver

Natrium, kalium, magnesium, fosfat, klorid, kreatinin, karbamid, Hb, hematokrit, albumin, glukose, blodgass, renin, aldosteron, TSH, fritt T₄, kreatin kinase (dersom pasienten har muskelsmerter eller plasma-kalium < 2,5 mmol/L).

Urinprøver

Kalium, klorid, kalsium, magnesium, kreatinin, osmolalitet.

Urinprøvene bør være spoturin og sammenholdes med blodprøver. Blod- og urinprøver bør tas med mindre enn 4 timers mellomrom. Bruk av diuretika gir nefrogen tap av elektrolytter. Derfor bør pasientene være uten eller ta pause (4 uker) med diuretika når urinprøvene tas.

• U-Kalium/kreatinin-ratio > 1,5 mmol/mmol ses hos pasienter med Bartter eller Gitelman syndrom.

• Fraksjonell ekskresjon av klorid (FECl) %:

• FECl er ofte < 0,5 % hos pasienter med Bartter syndrom, mens den er > 0,5 % hos pasienter med Gitelman syndrom. Alle verdier i mmol/L, bortsett fra serum-kreatinin som er i µmol/L.
• Hos pasienter med metabolsk alkalose vil en spoturin > 25 (ofte over 40) mmol/L uten bruk av diuretika tale for Bartter eller Gitelman syndrom.

• U-Kalsium/kreatinin-ratio er > 0,2 mmol/mmol hos pasienter med Bartter syndrom, mens den er ofte < 0,2 mmol/mmol hos pasienter med Gitelman syndrom.

• Fraksjonell ekskresjon av magnesium (FEMg) %:

FEMg er ofte < 4 % hos pasienter med Bartter syndrom, mens den er > 4 % hos de med Gitelman syndrom. Aller verdier i mmol/L, bortsett fra serum-kreatinin som er i µmol/L. Serum-magnesium er multiplisert med 0,7 siden ca. 70 % av magnesium er fritt i blodbanen, og kan filtreres i glomeruli.

Pasienten anbefales fritt inntak av NaCl, og å drikke tilstrekkelig for å kompensere for det høye salt- og vanntapet i nyrene. I tillegg til en diett rik på natrium, må en sørge for adekvat tilskudd av kalium og ev. magnesium. Hemning av økte nivåer av prostaglandiner (hovedsakelig hos pasienter med Bartter syndrom) og/eller medikamentell hemning av renin-angiotensin-aldosteron-systemet vil være aktuelt.

Pasientens legemiddelliste bør gås gjennom for å ta bort legemidler som kan bidra til hypokalemi og/eller hypomagnesemi om mulig. Ved vedvarende hypokalemi, hypomagnesemi og/eller symptomer til tross for nevnte tilskudd, bør pasientene vurderes for annen behandling (se under).

Kaliumtilskudd

Pasientene bør få kaliumklorid, og plasma-kalium over 3,0 mmol/L bør tilstrebes. Det er i gjennomsnitt behov for 6000–7000 mg kaliumklorid per døgn. Ved alvorlig hypokalemi (plasma-kalium < 2,5 mmol/L) bør sykehusinnleggelse vurderes på grunn av risiko for hjertearytmi og pareser. Pasientene bør da få intravenøst kaliumklorid (for eksempel 60 mmol KCl i 1000 ml NaCl 9 mg/ml over 6 timer, og som kan gjentas) i tillegg til deres perorale tilskudd av kaliumklorid.

Forslag til peroral dosering

Kaliumklorid (Kaleorid) tablett, 1500 mg x 2 som kan titreres opp etter pasientens symptomer og bivirkninger, og under kontroll av nyrefunksjon og plasma-kalium. Tablettene bør ikke tas på tom mage, og ikke liggende. Kaliumcitrat (Kajos mikstur eller Acalka tabletter) bør ikke gis da citrat omdannes til bikarbonat i leveren og kan forverre den metabolske alkalosen.

Magnesiumtilskudd

Det er viktig å korrigere hypomagnesemi, da dette kan føre til refraktær hypokalemi. Brukes hovedsakelig ved Gitelman syndrom, og er sentral for å hindre utvikling av kondrokalsinose. Det bør tilstrebes serum-magnesium > 0,60 mmol/L.

Forslag til dosering

Nycoplus magnesium 350 mg x 1. Ved bivirkning (oftest gastrointestinale symptomer) kan det være gunstig å bytte preparat, for eksempel Gevita magnesium 300 mg x 1, Floradix magnesium 15 ml x 2, eller Diasporal magnesium pulver (uregistrert preparat) 300 mg x 1. Alle dosene kan titreres opp etter pasientens symptomer og bivirkninger, og under kontroll av nyrefunksjon og serum-magnesium.

Aldosteron-antagonist

Vanlig startdose er spironolakton 25 mg x 1. Dosen bør ikke økes raskere enn hver 14. dag (på grunn av langsomt innsettende effekt). Pasientene trenger ofte doser over 100 mg daglig. Kan gi symptomatisk hypotensjon. Ved bivirkninger kan eplerenon forsøkes. 25 mg spironolakton tilsvarer eplerenon 25 mg x 2. Før og 1-2 uker etter hver doseøkning bør blodprøver med natrium, kalium, magnesium og kreatinin kontrolleres i tillegg til blodtrykk og puls.

Natriumkanal-blokker

Amilorid (uregistrert preparat, må søke godkjenningsfritak): 5 mg x 1. Kan gi symptomatisk hypotensjon. Dosen kan økes. Før og 1–2 uker etter hver doseøkning bør blodprøver med natrium, kalium, magnesium og kreatinin kontrolleres i tillegg til blodtrykk og puls.

ACE-hemmer eller Angiotensin II-reseptorblokker

Disse kan forsøkes istedenfor eller i tillegg til enten aldosteron-antagonist eller natriumkanal-blokker. Kan gi symptomatisk hypotensjon. Før og 1–2 uker etter hver doseøkning bør blodprøver med natrium, kalium, magnesium og kreatinin kontrolleres i tillegg til blodtrykk og puls.

NSAIDs (COX2-hemmer)

Hemmer sekresjon av renin ved å hemme syntesen av prostaglandin E2 i jukstaglomerulære apparat, og nedsetter hemning av ADH. Kan forsøkes spesielt hos de med Bartter syndrom, da disse kan ha økt prostaglandinnivåer i motsetning til pasienter med Gitelman syndrom. Men det er beskrevet effekt hos pasienter med Gitelman syndrom også. Være oppmerksom på kontraindikasjoner og forsiktighetsregler her, spesielt siden pasienten skal ha langvarig behandling.

Forslag til dosering

Celekoksib 100 mg x 1 som kan økes til 100 mg x 2 eller 200 mg x 1. Eventuelt etorikoksib 30 mg x 1, kan økes til 90 mg x 1.

Det er svært viktig at pasientene får skriftlig og muntlig beskjed om å ta pause med aldosteron-antagonist, natrium-kanal-blokker, ACE-hemmer/angiotensin II-reseptorblokker og COX-2-hemmer ved akutt sykdom, oppkast, diare m.fl., siden disse kan føre til akutt hypovolemi og nyresvikt.

Terskelen for kontroll av nyrefunksjon, elektrolytter og ev. innleggelse i slike situasjoner bør være lav.

Pasientene bør heller ikke settes på legemidler som kan føre til hypokalemi eller hypomagnesemi. Pasientene bør få tilbud om genetisk veiledning.