Anestesi i forbindelse med TAVI- Transcatheter Aortic Valve Implantation

TAVI prosedyre gjøres hos eldre/multisyke pasienter med aortaklaffepatologi(oftest alvorlig aortastenose), for å unngå åpen operasjon.

Kan gjøres vha tilgang via lyske-kar(vanligst) eller transapical eller trans-carotis tilgang.

Aortaklaffepatologi, Aortastenose eller insuffisiens

Forberedelse

• Anestesitilsyn, vurdering av pasientens evne til å ligge stille og samarbeide. Tilse gyldig forlik.
• Etablere planlagt kirurgisk tilgang (Transfemoral, transapikal, trans-carotid)

Utstyr

• Defibrilator, defipads
• 2 grove venefloner. ( >18G)
• 1-2-linjers trykksett
• 3 sprøytepumper
• Utstyr til cvk/grov tilgang på halskar (3løp cvk, Pa introduser, vaskesett, kniv, tråd, tape) tilgjengelig.
• Pacemaker (enkammersmodellen brukes under ingrepet, tokammermodellen byttes det til etterpå)
• Intubasjon/luftveis-utstyr
• Hypothermiprofylakse ved behov (Narkose)

Medikamenter

• Klare/trukket opp
  • Noradrenalin 0,01 mg/ml,
  • Heparin 5000ie/ml
  • Antibiotika
• Tilgjengelige
  • Nitroglyserin
  • Propofol,
  • Ketamin
  • Midazolam
  • Fentanyl
  • Rocuronium
  • Perfalgan 1 g
  • Adrenalin 100ug/ml

Monitorering

• Defipads på
• EKG
• Arterie-trykk
• Timediures, temperatur
• Evt sentralt venetrykk

Leiring

Ryggleie med armer inn

Spesielle forhold mtp anestesi

• Transfemoral prosedyre gjøres med lokal anestesi satt av kirurg, med sedasjon ved behov
• Andre tilganger gjøres i generell anestesi
• CVK legges kun på indikasjon, høy risko/komplikasjonsfare/komplisert prosedyre, ellers ikke.

Gjennomføring

• Pasienten flyttes over på røntgen bord.
• Defi-pads legges på og kobles til defibrillator
• Nødvendige tilganger etableres-minimum 2 grove iv kanyler
  • En iv tilgang dedikert til volum administrasjon ved sirkulasjon-kollaps- ikke koblet til væske.
  • En iv tilgang med 3 stykk treveiskraner og «infusjonsslage for administrasjon av medikamenter, koblet til 1 L Ringer acetat i trykkmansjett. («Etterskyll»)
• Det tas blodgass og måles ACT
• Blærekateter vurderes, legges på indikasjon kun.
• Kirurg setter lokalanestesi i lyske før steril vask og oppdekning ved trans-femoral tilgang.
• Ved transapikal/trans-carotid tilgang innledes narkose

• Kirurg og kardiolog etablerer tilgang via lyske-kar, transvenøs pacemaker anlegges og testes så av anestesilege.

Hurtig ventrikulær pacing

• Når klaffen er i posisjon og skal dilateres på plass skal pasienten ha et MAP-trykk på ca 40 mmHg. Vi oppnår dette med hurtig ventrikulær pacing
• Det legges transvenøs eller epicaridele ventrikulære pacetråder tidlig i prosedyren.
• Paceelektroden testes på 10 slag over pasientens HR for å etablere terskler. PM stilles på høyeste output og asynkron.
• MAP før pacing bør være over 70 mmHg (og/eller systolisk blodtrykk over 120 mmHg) for å sikre at pasienten har tilstrekkelig coronart perfusjonstrykk
• Teamet når enighet om at klaffen står i korrekt posisjon (2/3 av stent nedenfor aortaostiet)
• Posisjonsansvarlig sier: ”Klar for pacing”
• PM-ansvarlig sier: ”Pacemaker klar”
• Posisjonsansvarlig sier: ”Pacemaker på”
• PM-ansvarlig sier: ”Pacemaker på”
• PM-ansvarlig sier: ”Pacing fungerer”
  • Dersom pacemakeren ikke tar hvert slag på 200 (capture failure): si: ”Pacemakersvikt, Pacing avsluttes”
  • Juster ned pacemakeren til 180 slag/minutt og si: ”Pacemaker justert til 180, klar for pacing”
  • Tilbake til topp (klar for pacing o.s.v)
• PM-ansvarlig sier: ”Lav pulsatilitet, MAP 40 mmHg”
  • Dersom pulsatiliteten er bevart eller trykket er for høyt si: ”Pulsativt trykk, for høyt trykk, pacing avbrytes”
  • Juster opp pacemakeren til 220 og si: ”Pacemaker justert til 220, klar for pacing”
  • Tilbake til topp
• Posisjonsansvarig sier: ”Inflater ballong”
• Ballongansvarlig sier: ”Inflaterer ballong”
• Operatør sier: ”Deflater ballong”
• Ballongansvarlig sier: ”Deflaterer ballong”
• Operatør sier: ”Pacemaker av”
• PM-ansvarlig sier: ”Pacemaker av”
• PM-ansvarlig sier: ”Blodtrykk henter seg/henter seg ikke”
• PM-ansvarlig sier: ”Stabil hemodynamikk/ustabil hemodynamikk”
• Dersom hemodynamikken ikke henter seg inn (vedvarende blodtrykk under 60 systolisk) er det aktuelt med hurtig tilkobling til HLM.

Etter implantert klaff vurderes behovet for videre pacemaker.

Pacemaker kan fjernes ved endt prosedyre hos pasienter hvor det ikke er tilkommet EKG forandringer (AV blokk, Grenblokk, forlenget QRS)

Postoperative forhold og smertelindring

• Pasienten flyttes til hjerteoppvåkningen

• Antibiotika- etter regime.
• Paracetamol i fast dosering
• Morfin/Oksycodon ved behov

Pacemaker

• Inneliggende transvenøs pacemaker kan vurderes fjernet etter 4 timer hos pasienter som da har normal PQ og QRS tid. Dette vurderes av thoraks kirurg eller thoraks anestesilege.
• Andre beholder PM trådene over natta
• 1.postoperative dag skal pasient og ekg vurderes av arrytmolog om pasienten har AV blokk eller forlenget QRS.
• Etter fjerning av transvenøse PM tråder skal pasienten monitoreres i minimum 1 time
• Transepikardielle PM tråder fjernes først før utreise.

Antikoagulasjon/platehemming

• Operasjonsdagen: Fragmin 5000ie på kvelden når blødning er under kontroll
• 1.postoperative dag: Albyl E 75mg x 1 livslangt
• Pasienter som fra før bruker Marevan eller NOAK skal fortsette med dette og skal ikke ha ikke ha Albyl E i tillegg, med mindre det er andre indikasjoner for platehemming.

• Arrytmier- tachy og bradyarrytmier
• Hjertetamponade
• Hjerneslag
• Hjerteinfarkt
• Sirkulatorisk kollaps.