Tics-kontrollerende trening

Tics-kontrollerende trening i form av Habit Reversal Training/Comprehensive Behavioural Intervention for Tics (HRT/CBIT) eller Exposure and Response Prevention (ERP) betegner manualbaserte behandlingsmetoder hvor pasienten skal lære seg å få bedre kontroll på sine tics.

Arbeidsgruppens anbefaling

• Dersom det er ønskelig å starte behandling av tics, bør tics-kontrollerende trening i form av HRT/CBIT eller ERP vurderes som første valg. Aktuelle pasienter bør henvises til spesialisthelsetjenesten for vurdering og evt oppstart av slik behandling.

Gradering: Sterk anbefaling

Dokumentasjon: Middels kvalitet

Begrunnelse

Det er klart dokumentert at HRT/CBIT kan føre til klinisk forbedring av tics hos barn og unge.^1,4 Det er få studier på ERP, men gruppen har likevel vurdert at det er riktig å inkludere denne behandlingsformen i anbefalingen.^2-4 Det er også få studier på effekt av behandling hos voksne, men gruppen er enig i at ticskontrollerende trening bør vurderes som første valg for behandling også for voksne.

Ticskontrollerende trening bør utføres i spesialisthelsetjenesten av helsepersonell som er opplært i metodene og som har klinisk erfaring med behandlingen. Pasienter med TS er en sammensatt gruppe og det er viktig med kompetanse på kompleksiteten i det kliniske bildet som kan sees hos mange personer med TS. Behandlingen bør derfor utføres av/i nært samarbeid med fagpersoner som har kompetanse på diagnostisering av tics, differensialdiagnostikk og diagnostikk av sameksisterende (komorbide) tilstander.

Følgende momenter bør vurderes før igangsetting av ticskontrollerende trening

1. Behandlingsindikasjonen vurderes ut fra hvilken grad ticsene forårsaker subjektive plager (f.eks. smerter), sosiale problemer eller følelsesmessige vansker, eller påvirker funksjon i dagliglivet til den aktuelle pasienten.^1,5,6
2. Dersom sameksisterende (komorbide) tilstander fører til større funksjonsnedsettelse enn selve ticsene skal disse tilstandene behandles først.^1,5
3. Pasienten selv må være moden nok og motivert for denne type behandling fordi han/hun selv opplever ticsene som et klart problem kroppslig eller sosialt. Modenhet må vurderes individuelt, men ofte er dette aktuelt fra omkring 9 års alder.³ Ticskontrollerende trening kan oppleves relativt krevende, og det er nødvendig at pasienten gjennomfører hjemmeoppgaver. Stor grad av ADHD- relaterte funksjonsvansker kan ha betydning for om pasienten klarer å gjennomføre behandlingen og hjemmeoppgavene som hører med til treningen (se punkt 2 over).³
   

Det er ikke evidens for at alvorlighetsgraden av tics har betydning for effekt av behandling. Det er også uklart hvordan sameksisterende/komorbide tilstander (tilleggslidelser) har betydning for effekten av ticskontrollerende behandling.

Ticskontrollerende trening kan kombineres med medikamentell behandling, men det er ikke dokumentert om (evt hvordan) det er nyttig å kombinere medikamentell behandling og ticskontrollerende trening.

Det er få studier som har vurdert langtidseffekt av ticskontrollerende trening. Når man vurderer langtidseffekt av behandling er det viktig å være klar over det vanlige forløpet av tics m.a.o. at det er vanlig at man har mest tics i 10-12 års alder og at de fleste blir bedre i løpet av de sene tenårene.

Hovedforskjellen på HRT/CBIT og ERP er at førstnevnte metode går ut på å behandle ett og ett tics og at ticset erstattes med en alternativ bevegelse (konkurrerende respons), mens ved ERP behandles alle ticsene samtidig ved at man trener på å stå i trangen/ «urget» til ticsene over lenger og lenger tid uten bruk av konkurrerende respons.

HRT er hovedkomponenten i CBIT, men behandling med CBIT inneholder også andre elementer som funksjonsbaserte intervensjoner og teknikker for avspenning. CBIT-modellen bygger på forståelsen av at det er biologiske faktorer som er årsaken til at tics opptrer, men at ytre faktorer kan påvirke tics. Ytre faktorer kan både medvirke til å trigge og vedlikeholde tics samt øke eller redusere ticshyppighet. Det synes å være en del individuelle forskjeller når det gjelder hvilke elementer i behandlingen som er mest nyttige for den enkelte og det anbefales derfor å inkludere alle komponentene i behandlingen.

ERP kan være en alternativ behandlingsmetode til HRT/CBIT hvis pasienter har mange ulike tics fordi pasienten da slipper å konsentrere seg om mange ulike konkurrerende responser. Skifte av behandlingstilnærming, begge veier, kan være aktuelt å vurdere hvis den ene ikke fører fram.

Noen tics (f.eks. øyeblunk) er erfaringsmessig vanskeligere å behandle enn andre typer tics, og man bør unngå å starte med slike tics. Det er en fordel, men ikke forutsetning for behandling med HRT/CBIT, at pasienten kjenner forvarsel/«urge» (dvs. har et bevisst forhold til hva som utløser tics) før det startes opp med behandling. Både ved HRT og ERP er det at pasienten kjenner et forvarsel/»urge» og lærer å stå i det, en del av behandlingen.