Pleuravæske og empyem
Bakgrunn
Mange tilstander kan gi pleuravæske og det kan være nyttig å kategorisere væsken som transudat (ved f.eks. hjertesvikt) eller eksudat (ved f.eks. infeksjon, inflammasjon eller malignitet) med hensyn til diagnostikken. Empyem er infeksjon i pleurahulen og skyldes som oftest spredning fra infeksjon i lungevevet.
- Transudat: Strågul klar serøs væske; protein <30 g/l og LDH < 200 U/l.
- Eksudat: Gul evt blakket serøs væske; protein >30 g/l eller LDH >200 U/l.
- Serøs: Serumlignende
- Sanginøs: Blodig (serosanginøs=blodtilblandet serøs væske)
- Chyløs: Lymfevæske (chylothorax)
- Purulent: Puss (empyem)
- Lights kriterier(er 1 av 3 kriterier oppfylt, taler det for eksudat):
- pleuravæske-protein/ serum-protein ≥ 0.5
- pleuravæske-LD/serum-LD ≥ 0.6
- pleuravæske-LD > 2/3 av normalverdi for serum-LD
Diagnostikk
Pleuratapping rekvireres via DIPS til radiologisk avdeling, anfør at det ønskes prøvetakning og at rekvisisjoner og prøveglass er vedlagt
Fyll ut 2 (evt.3) rekvisisjoner;
- Til MBK: LD, total protein, glucose og pH
- Til MIKA: bakteriologi, evt. mykobakteriediagnostikk, soppdyrkning, evt. 16S DNA PCR (bakterier) og 18S DNA PCR (sopp)
- Til Patologen: cytologi ved malignitets utredning
Det sendes med følgende merkede prøveglass fra post:
- 2 (3) sterile glass: til MIKA (dyrkning), til MBK (biokjemi) og evt til Patologi (Cytologi)
- 1 blodgassprøyte for pH analyse (MBK).
- 1 aerob og 1 anaerob blodkulturflaske; det skal 8-10 ml på hver flaske (MIKA).
Radiologi: Rtg thorax, evt CT thorax. UL kan gi tilleggsinformasjon (f.eks. septeringer/lokulamenter ved empyem).
Typiske funn ved empyem
|
Typiske funn ved empyem |
|
|
pH |
<7,2 |
|
LDH |
>600-1000 mg/dl |
|
Glucose |
<25% av blodglucose |
|
Celletelling |
Ofte rikelig med neutrofile |
|
Gramfarging |
Kan være positiv |
Antibiotikabehandling
Se også Nasjonal faglig retningslinje publisert av Helsedirektoratet
Empirisk behandling:
- Alt 1. Cefotaxim 1g x 3 IV eller Ceftriaxon 2g x 1 IV + metronidazol 400 mg x 3 PO
- Alt 2. Piperacillin–Tazobactam 4 g x 3 IV i monoterapi
Alternativ ved penicillin allergi: Klindamycin 600 mg x 3 IV + Ciprofloxacin 400 mg x 3 IV
Ved kjent agens gis målrettet behandling etter resistensbestemmelse.
Overgang til po regime kan vurderes ved god klinisk respons og fullført drenasje.
Total behandlingstid er ikke godt definert, men anslagsvis 3-6 uker.
Drensbehandling
| Behandling | |
|
NLVI med væskebrem < 2 cm og frittflytende |
Observere |
|
Parapneumonisk effusjon > 2 cm fri brem/sein regresjon ( > 1 uke/protrahert forløp med feber og sykdomsfølelse) |
Diagnostisk tapping |
|
Klar væske, pH >7,2, LD < 1000, glukose >3, |
Observere |
|
Klar/lett blakket, pH >7,0 og < 7,2 LD < 1000, glukose > 3. Ikke lokulamenter |
Tappe tomt, evnt flere ganger, vurder drens-innleggelse |
|
Blakket væske/ puss, pH < 7.0 LD > 1000, glukose < 3.0 |
Drens-innleggelse (12-14Fr pig-tail) skylling i dren med NaCl 0.9%, 20-50 ml 3-4 ggr daglig for å holde drenet åpent. Evt tilkoblet sug. |
|
Mislykket evakuering pga lokulamenter |
Instillasjon av fibrinolytika i pleuradren (gjøres hovedsakelig på Lungemed. avd) sekvensbehandling med Actilyse 10 mg i 1 time + Pulmozyme 5 mg i 1 time (med 1 times pause mellom medikamentene) morgen og kveld. Ved økt blødningstendens gis Actilyse 25-50 mg alene i 2 timer. Behandlingslengde etter effekt, men ofte 3 dager eller mer |
|
Dårlig respons på behandling |
Konferer med kirurg om operativ behandling (thoraskopi med debridement evt dekortikering) |
