Pleuraempyem er en infeksjon karakterisert av ansamling av puss/bakterier i pleurahulen. Pleurainfeksjoner oppstår vanligvis på to måter:
Samfunnservervede empyem
Pneumokokkempyem er nesten utelukkende monomikrobielle. Munnhuleempyem er karakterisert ved at de så og si alltid inneholder Streptococcus intermedius og/eller Fusobacterium nucleatum. Munnhuleempyem forårsaket av S. intermedius kan være monomikrobelle, mens empyem som inneholder F. nucleatum som regel er polymikrobielle med tilstedeværelse av en rekke ulike anaerobe/fakultativt anaerobe munnhulebakterier.
Sykehuservervede empyem
Forårsakes av Stafylococcus aureus og gramnegative stavbakterier, som for eksempel Klebsiella spp., E. coli og andre Enterobacterales og P. aeruginosa, mer hyppig.
Mange tilstander kan gi pleuravæske og det kan være nyttig å kategorisere væsken som transudat (ved f.eks. hjertesvikt) eller eksudat (ved f.eks. infeksjon, inflammasjon eller malignitet) med hensyn til diagnostikken.
Det kliniske bilde ved pleurainfeksjon er uspesfikt, og overlapper med symptomer på pneumoni, som pleurittsmerter, dyspne, tørrhoste evt. hoste med ekspektorat og feber.
Imidlertid har empyem pasienter ofte et lengre forløp med pleurittsmerter, feber, sykdomsfølelse, og manglende bedring enn det som er vanlig for pneumoni pasienter.
Pleuratapping
Dette utføres vanligvis av radiologisk avdeling eller av lungelege, avhengig av lokal organisering. På henvisning må det anføres at det ønskes prøvetakning. Rekvisisjoner og prøveglass sendes med pasienten. Det trengs følgende merkede prøveglass:
Medisinsk biokjemi
LD, total protein, glucose og pH. Sistnevnte kan evt. analyseres direkte på nærlokalisert blodgassmaskin (lang transporttid kan særlig påvirke pH analyse).
Mikrobiologi
Dyrkning og 16S rRNA PCR dersom dette er tilgjengelig. Noen mikrobiologiske laboratorium tilbyr også en mer sensitiv og spesifikk PCR som detekterer de vanligste agens ved empyem (Empyem-PCR - analyseoversikten.no/analyser/3387). Mykobakteriediagnostikk og evt.soppdiagnostikk kan vurderes ved klinisk eller anamnestisk mistanke. Husk tilstrekkelig prøvemateriale.
Avdeling for Patologi
Cytologi ved malignitetsutredning
Radiologi
Rtg thorax, evt CT thorax. UL kan gi tilleggsinformasjon (f.eks. septeringer/ lokulamenter ved empyem)
Typiske funn ved empyem | |
Utseende | Puss / blakket / blodig, men kan også være strågul |
pH | < 7,2 |
LDH | >600-1000 mg/dl |
Glucose | < 25% av blodglucose |
Celletelling | Ofte rikelig med neutrofile |
Gramfarging | Kan være positiv |
Protein | > 30g/l |
Alle anbefalingene er i samsvar med Nasjonale retningslinjer for antibiotika i sykehus (Hdir), med mindre annet er angitt.
Empirisk behandling | |
Ved ukjent agens | - Alt. 1): Cefotaksim 1g x 3 i.v eller ceftriakson 2 g x 1 i.v. + metronidazol 400 mg x 3 p.o. - Alt. 2): Piperacillin–tazobactam 4 g/0,5 g x 3 i.v (ikke i HDIR) - Alt. 3): Ved penicillin straksallergi: Klindamycin 600 mg x 3 i.v. + ciprofloksacin 400 mg x 3 i.v. |
Ved påvist munnhuleempyem* | Penicillin 3 g x 4 i.v. + metronidazol 400 mg x 3 p.o. |
Ved påvist pneumokokkempyem* | Penicillin 3 g x 4 i.v. |
Ved overgang til po behandling | - Alt 1) Amoxi-klavulansyre 500/125 x 3 - Alt 2) Sulfametoksazol og trimetoprim 800/160mg x 2 + metronidazol 400 mg x 3 p.o. |
*Ved molekylærbiologisk påvist munnhuleempyem eller pneumokokkempyem
Dersom agens kun er påvist ved Empyem-PCR eller annen molekylærbiologisk metode, er fenotypisk resistensbestemmelse ikke tilgjengelig. Behandlingsforslag må baseres på lokal epidemiologi og kjennskap til de påviste mikrobenes forventede resistensmønster. Ved påvist pneumokokkempyem og mistanke om importsmitte/pasient fra land med høyere forekomst av penicillinresistente pneumokokker bør bredere AB-dekning vurderes.
Ved kjent agens og resistensbestemmelse
Ved kjent agens gis målrettet behandling etter resistensbestemmelse, i.v. og senere overgang til p.o. behandling. Merk at dersom dyrkning er eneste tilgjengelige mikrobiologiske diagnostikk bør anaerob dekning vurderes selv om anaerobe mikrober ikke påvises, ettersom dyrkning har lav sensitivitet mtp påvisning av anaerobe bakterier i pleuravæske.
Varighet
Det anbefales minimum 5-7 dager i.v. behandling og klar klinisk og biokjemisk bedring før overgang til p.o. regime vurderes.
Total behandlingstid er ikke godt definert, men generelt anbefales minst 3 uker i ukompliserte tilfeller.
Pleuratapping og/eller drenasje
Pleuratapping og/eller drenasje er som hovedregel alltid indisert ved tilstedeværelse av pleuravæske og mistenkt pleurainfeksjon. Ved nedre luftveisinfeksjon (NLVI) med væskebrem < 2 cm og frittflytende væske kan man velge å observere.
Diagnostisk tapping uten innleggelse av dren
Diagnostisk tapping uten innleggelse av dren er aktuelt ved diagnostisk tvil, som for eksempel ved en mindre effusjon (men over > 2cm) i forløpet av en pneumoni (parapneumonisk effusjon), spesielt ved fri brem eller sen regresjon ( >1 uke eller protrahert forløp med feber og sykdomsfølelse).
Innleggelse av pleuradren
Innleggelse av pleuradren er som hovedregel indisert når man ved diagnostisk tapping påviser mikrober i pleuravæsken eller finner pleuravæske-biokjemi som indikerer bakteriell infeksjon: pH< 7,2, eller i fravær av pH-måling LD >1000 IU/L og glukose < 2,2 mmol/L.
Installasjon av fibrinolytika
Installasjon av fibrinolytika i pleuradren skal vurderes ved tilstedeværelse av lokulamenter, påvist/mistenkt enten ved CT-thorax/UL før tapping, på grunn av utseende av pleuravæske ved tapping (purulent/blakket) eller ved rtg thorax etter tapping. Fibrinolytisk behandling gjøres hovedsakelig av lungemedisinsk avdeling.
Kirurgi
Ved dårlig respons på installasjon av fibrinolytika bør man tidlig involvere thoraxkirurg for å vurdere indikasjon for kirurgi (thoraskopimed debridement evt. dekortikering).