Pleuravæske og empyem

23.10.2022Versjon 1.11Forfatter: Liv Hesstvedt og Håvard Andreassen Sæverud

Bakgrunn 

Mange tilstander kan gi pleuravæske og det kan være nyttig å kategorisere væsken som transudat (ved f.eks. hjertesvikt) eller eksudat (ved f.eks. infeksjon, inflammasjon eller malignitet) med hensyn til diagnostikken. Empyem er infeksjon i pleurahulen og skyldes som oftest spredning fra infeksjon i lungevevet.

  • Transudat: Strågul klar serøs væske; protein <30 g/l og LDH < 200 U/l.
  • Eksudat: Gul evt blakket serøs væske; protein >30 g/l eller LDH >200 U/l.
  • Serøs: Serumlignende
  • Sanginøs: Blodig (serosanginøs=blodtilblandet serøs væske)
  • Chyløs: Lymfevæske (chylothorax)
  • Purulent: Puss (empyem)
  • Lights kriterier(er 1 av 3 kriterier oppfylt, taler det for eksudat):
    • pleuravæske-protein/ serum-protein ≥ 0.5
    • pleuravæske-LD/serum-LD ≥ 0.6
    • pleuravæske-LD > 2/3 av normalverdi for serum-LD

Diagnostikk  

Pleuratapping rekvireres via DIPS til radiologisk avdeling, anfør at det ønskes prøvetakning og at rekvisisjoner og prøveglass er vedlagt

Fyll ut 2 (evt.3) rekvisisjoner;

 

Det sendes med følgende merkede prøveglass fra post:

  • 2 (3) sterile glass: til MIKA (dyrkning), til MBK (biokjemi) og evt til Patologi (Cytologi)
  • 1 blodgassprøyte for pH analyse (MBK).
  • 1 aerob og 1 anaerob blodkulturflaske; det skal 8-10 ml på hver flaske (MIKA).

 

Radiologi: Rtg thorax, evt CT thorax. UL kan gi tilleggsinformasjon (f.eks. septeringer/lokulamenter ved empyem).

Typiske funn ved empyem 

Typiske funn ved empyem

pH

<7,2

LDH

>600-1000 mg/dl

Glucose

<25% av blodglucose

Celletelling

Ofte rikelig med neutrofile

Gramfarging

Kan være positiv

Antibiotikabehandling 

Se også Nasjonal faglig retningslinje publisert av Helsedirektoratet

Empirisk behandling:

  • Alt 1. Cefotaxim 1g x 3 IV eller Ceftriaxon 2g x 1 IV + metronidazol 400 mg x 3 PO
  • Alt 2. Piperacillin–Tazobactam 4 g x 3 IV i monoterapi

Alternativ ved penicillin allergi: Klindamycin 600 mg x 3 IV + Ciprofloxacin 400 mg x 3 IV

Ved kjent agens gis målrettet behandling etter resistensbestemmelse.

Overgang til po regime kan vurderes ved god klinisk respons og fullført drenasje.

Total behandlingstid er ikke godt definert, men anslagsvis 3-6 uker.

Drensbehandling 

Behandling

NLVI med væskebrem < 2 cm og frittflytende

Observere

Parapneumonisk effusjon > 2 cm fri brem/sein regresjon ( > 1 uke/protrahert forløp med feber og sykdomsfølelse)

Diagnostisk tapping

Klar væske, pH >7,2, LD < 1000, glukose >3,

Observere

Klar/lett blakket, pH >7,0 og < 7,2 LD < 1000, glukose > 3. Ikke lokulamenter

Tappe tomt, evnt flere ganger, vurder drens-innleggelse

Blakket væske/ puss, pH < 7.0 LD > 1000, glukose < 3.0

Drens-innleggelse (12-14Fr pig-tail) skylling i dren med NaCl 0.9%, 20-50 ml 3-4 ggr daglig for å holde drenet åpent. Evt tilkoblet sug.

Mislykket evakuering pga lokulamenter

Instillasjon av fibrinolytika i pleuradren (gjøres hovedsakelig på Lungemed. avd) sekvensbehandling med Actilyse 10 mg i 1 time + Pulmozyme 5 mg i 1 time (med 1 times pause mellom medikamentene) morgen og kveld. Ved økt blødningstendens gis Actilyse 25-50 mg alene i 2 timer. Behandlingslengde etter effekt, men ofte 3 dager eller mer

Dårlig respons på behandling

Konferer med kirurg om operativ behandling (thoraskopi med debridement evt dekortikering)