• Vi anbefaler at pasienter diagnostisert med invasiv placenta (placenta accreta spektrum = PAS) forløses med elektivt keisersnitt ved et sykehus som har erfaring med å handtere PAS. Transfusjonsfasiliteter, intervensjonsradiologi, intensivavdeling og neonatal intensivavdeling må være tilgjengelig.
• Vi foreslår at behandlingsteamet bør bestå av erfaren obstetriker/gynekolog og anestesilege, urolog og intervensjonsradiolog (vurdere profylaktisk arterietilgang for intra-aorta okklusjonsballong). Ved innvekst i bukorganer kan det være behov for kolorektalkirurg og karkirurg.
• Vi foreslår at det tas preoperativ Hb, fibrinogen, trombocytter, samt øvrige standardprøver etter lokal praksis.
• Vi foreslår spinalanestesi ved keisersnitt, men ved forventet langvarig kirurgi foreslår vi kombinert spinal-epidural. Etter at barnet er forløst vurderes konvertering til generell anestesi. Ved forventet stort blodtap kan det også vurderes generell anestesi fra starten.
• Vi foreslår at behandlingsteamet legger en plan for valg av uterotonika (se emnet) og behandling av blodtap (se emnet postpartum blødning) inkludert vurderer behov for å bestille blodprodukter preoperativt.

Placenta accreta spectrum (PAS), eller invasiv placenta:

• Placenta accreta er definert som en tilstand hvor placenta er adherent til myometriet.
• Placenta increta har placenta vokst inn i myometriet.
• Placenta percreta innebærer vekst gjennom myometriet og evtuelt inn i naboorganer.

Forekommer 3,4 til 4,5 pr 10 000 fødsler i Norden. Forekomst er økende for hvert keisersnitt.1 

Patofysiologien til invasiv placenta (PAS) er ukjent, men kan mest sannsynlig tilskrives tilstedeværelsen av en defekt uterin decidua. Defekt uterin decidua er antatt å være et resultat av instrumentering og arrdannelse fra tidligere operasjoner på livmoren.

Pasienter med invasiv placenta har risiko for alvorlig blodtap og kirurgiske komplikasjoner som skade på blære, urinleder og tarm.

Tidligere keisersnitt (risikoen øker med økende antall tidligere keisersnitt)

• Nåværende placenta praevia
• Tidligere placenta accreta
• Tidligere myomektomi

• Tidligere endometrieablasjon
• Adenomyose, bicorn uterus

Invasiv placenta (PAS) beskriver det kliniske sykdomsspekteret der en morkake ikke løsner spontant ved fødsel og ikke kan fjernes uten å forårsake unormal og potensielt livstruende blødning på grunn av varierende grad av placenta invasjon inn i eller gjennom myometriet.

Pasienter med PAS har betydelig risiko for peripartumkomplikasjoner, inkludert alvorlig blodtap, hysterektomi, kirurgiske komplikasjoner som skade på blære, urinleder og tarm.

Diagnosen stilles vanligvis ved ultralyd, av og til supplert med MR. Flere studier har vist at mellom 1/3 og 2/3 er udiagnostisert ved forløsningstidspunktet.

Vi anbefaler at pasienter diagnostisert med PAS forløses med elektivt keisersnitt ved et sykehus som har erfaring med å handtere PAS. Team bestående av erfaren obstetriker/gynekolog, pediater, anestesilege med kompetanse i komplekse obstetriske problemstillinger, og intervensjonsradiolog (med erfaring i bruk av profylaktisk arterietilgang for intra-aorta okklusjonsballong), eventuelt også urolog, samt kolorektalkirurg og karkirurg ved mistanke om innvekst i omkringliggende organer. Transfusjonsfasiliteter, intensivavdeling og neonatal intensivavdeling må være tilgjengelig.

Forløsning ved mulitidisiplinære team har vist bedret utkomme for mor og barn.23

Preoperativ Hb, APTT, fibrinogen, trombocytter, blod typing og antistoffscreeening, samt øvrige standardprøver etter lokal praksis. Behandlingsteamet vurderer behov for å bestille blodprodukter preoperativt.

Pre-operativ vurdering av luftveier viktig for risikoanalyse av regional vs narkose. Konvertering fra regional til narkose under inngrepet er vanlig.

Sikre tilstrekkelig intravenøse tilganger (4 venfloner).

Vi foreslår spinalanestesi ved keisersnitt, men ved forventet langvarig kirurgi foreslår vi kombinert spinal-epidural. Etter at barnet er forløst vurderes konvertering til generell anestesi. Epiduralkateter kan vurderes anvendt til postoperativ smertelindring. Ved forventet stort blodtap  vurderes generell anestesi fra starten.

Vi foreslår at det legges en plan for valg av uterotonika Uteruskontraherende medikamenter og behandling av blodtap Transfusjon og hemostatisk resuscitering. Ved invasiv placenta vil det av og til være riktig å utsette uterotonika til operatøren har avgjort om placenta kan forløses eller om det må gjøres hysterektomi med placenta intakt, eventuelt lokal reseksjon av affisert del av uterus.

Vurder tranexamsyre (1 g iv) ved oppstart kirurgi. Dette må vurderes i samråd med operatør og intervensjonsradiolog.

Vurder preoperativ etablering av hylse i lyske for aorta okklusjonsballong (REBOA).

Vi foreslår timeout etter åpning av buken for å vurdere grad av inn-/gjennomvekst.

Ved alvorlig blodtap, se Postpartumblødning

Alvorlig blodtap med hypotensjon innebærer risiko for organsvikt samt postemboliseringssyndrom, livmornekrose og vaskulære iskjemiske komplikasjoner.

Anestesilege og sykepleier bør forberede fødekvinnen på at inngrep i regionalanestesi kan bli konvertert til generell anestesi. Fødekvinnen bør informeres om at transfusjon av blodprodukter er sannsynlig.