Encefalitt

Encefalitt er inflammasjon av hjerneparenchym med ledsagende nevrologisk dysfunksjon. Encefalitt kan ha høy dødelighet og medføre betydelige sekveler. Det skilles mellom infeksiøs og autoimmun encefalitt. Herpes simplex virus type 1 (HSV1) er vanligste agens, der tidlig behandling er av stor betydning for prognosen. Klinisk diagnose er vanskelig fordi infeksiøs encefalitt har overlappende symptomer med en rekke andre tilstander. Påvirket mental status er det viktigste skillet mellom encefalitt og aseptisk/serøs meningitt. Infeksiøs encefalitt kan ikke skilles fra autoimmun encefalitt basert på symptomer alene.

Påvisning av utløsende årsak er utfordrende pga. et mangfold av etiologiske agens, begrensninger i diagnostikk og diversitet i patogenese. Etiologi avhenger av pasientens immunstatus, komorbiditet, reiseanamnese og vaksinasjonsstatus.

Viral etiologi er hyppigst. HSV-1 er vanligst (20%) og har ubehandlet høy dødelighet (ca. 70%). Varicella zoster-virus (VZV) er også relativt vanlig (se tabell over andre aktuelle agens). I de senere årene har det vært en økning i antall pasienter med encefalitt forårsaket av Tick-borne encephalitis virus (skogflåttencefalittvirus, TBEV). 

Bakterier (f.eks. Mycobacterium tuberculosis og Listeria monocytogenes), spiroketer (f.eks. Borrelia burgdorferi), sopp (f.eks. Aspergillus fumigatus) og parasitter (f.eks. Malaria, Toxoplasma gondii og Taenia solium) kan også gi encefalitt.

Autoimmun encefalitt f.eks. anti-NMDAR (anti-N-methyl-D-aspartate receptor) encefalitt er en viktig differensialdiagnose som skal ha behandling med steroider og immunoglobuliner. Autoimmun encefalitt kan også være assosiert med visse kreftformer (paraneoplastisk encefalitt) og som postinfeksiøs tilstand (f.eks. Bickerstaff hjernestammeencefalitt). Kontakt nevrolog ved mistanke. 

Hovedkriterium

Påvirket mental status i form av redusert/endret bevissthetsnivå, kognitiv funksjon og/eller personlighet (inkludert psykiatriske manifestasjoner) av >24 timers varighet.

Hovedsymptom varierer fra mild encefalopati til dyp koma, og tilstanden kan ledsages av meningisme (meningoencefalitt). Eldre og immunsupprimerte pasienter kan ha mindre uttalte symptomer. Symptomer alene kan ikke differensiere mellom infeksiøs og autoimmun/paraneoplastisk encefalitt. 

Bikriterier 

2 eller flere øker sannsynlighet for diagnosen:

• Feber ≥ 38°C
• Kramper – generaliserte eller partielle
• Nyoppstått fokal nevrologi
• Spinalvæske: leukocytter > 5 x 10⁶/L
• EEG-funn forenelig med encefalitt
• CT/MR-funn forenelig med encefalitt

Differensialdiagnoser til infeksiøs encefalitt
Bakteriell meningitt, serøs meningitt, autoimmun encefalitt, paraneoplastisk encefalitt, akutt disseminert encefalomyelitt (ADEM), encefalopati f.eks. som følge hypoglykemi, leversykdom eller sepsis, overdose/intoksikasjon, subduralt hematom/empyem, hjerneslag, sinusvenetrombose, tumor, hjerneabscess.

Anamnese

Forutgående og ev. pågående infeksjonssykdom, inkludert herpes labialis eller herpes genitalis, herpes zoster, mononukleose, febril utslettssykdom, symptomer fra luftveier eller mage-tarm (diaré). Reiseanamnese. Flåtteksponering. TB-eksponering/historikk. Immunstatus (inkludert hiv). Vaksinasjonsstatus.

Spinalpunksjon
Bør utføres på alle pasienter hvis det ikke foreligger kontraindikasjon. For absolutte og relative kontraindikasjoner for spinalpunksjon, se Spinalpunksjon

Typiske funn er moderat lymfocyttær pleocytose (ofte 100-200 x10⁶/L), men normalt antall leuokcytter utelukker ikke encefalitt (spesielt tidlig i forløpet). Vanligvis normal glukoseratio. 

Mikrobiologisk utredning

Et viktig mål med utredningen er å påvise utløsende årsaker som kan behandles. Tabellen nedenfor er ikke fullstendig. Se også Brukerhåndbok for mikrobiologi for aktuelle analyser og mengde spinalvæske (SPV) som er nødvendig for ulike analyser.

Analyser mtp. autoimmun encefalitt og paraneoplastiske antistoffer (SPV og serum) må prioriteres hos pasienter hvor agens ikke er identifisert (kan etterrekvireres) eller i tilfeller hvor pasientens tilstand forverrer seg etter gjennomgått HSV-1- encefalitt. Ved mistanke om cerebral malignitet sendes SPV til patologiavdeling.

Repunksjon
Ved vedvarende mistanke om encefalitt og negativt resultat etter første spinalpunksjon kan repunksjon være aktuelt.

Serologi

Bred undersøkelse med EBV-/ CMV-/ HIV-/ Treponema pallidum (syfilis)/ Borrelia-antistoffer anbefales. Ev. andre serologiske analyser avhenger av klinisk mistanke, immunstatus og reiseanamnese. Påvisning av antistoffer i serum kan være beste diagnostiske metode ved arbovirusinfeksjoner (f.eks- skogflåttencefalittvirus (TBEV) og vestnilfeber), men husk å oppgi ev. tidligere vaksinasjon mot TBEV.

 
Ved reiseanamnese som bør utløse utvidet diagnostikk, konferer infeksjonslege, mikrobiolog eller tropesenter.

 
Dersom en planlegger behandling med immunoglobuliner, bør ekstra serumglass tas før behandlingsstart fordi behandlingen påvirker den serologiske diagnostikken (merk prøven «til etterrekvirering»).

Vesikkelinnhold 

HSV-, VZV- og enterovirus-DNA.

Andre undersøkelser:

• Cerebral CT kan være nyttig med tanke på differensialdiagnoser.
• MR er mer sensitiv for encefalittforandringer enn CT, spesielt tidlig i forløpet. Høy spesifisitet ved HSV-encefalitt. MR innen 48-72 timer bør utføres hos pasienter der encefalitt mistenkes.
• EEG anbefales hos pasienter med endret bevissthet, kramper eller mistanke om non-konvulsiv status epileptikus.
• Hjernebiopsi kan være aktuelt ved ikke-konklusive funn og spesielt for avklaring mot malign sykdom, men også for mikrobiolgisk agenspåvisning.

Alle anbefalinger er i samsvar med Nasjonale antibiotikretningslinjer i sykehus, se Viral encefalitt forårsaket av HSV eller VZV (Antibiotikabruk i sykehus HDIR) og Virala CNS-infektioner - Vårdprogram publisert av Svenska Infektionsläkarföreningen. 

Antiviral behandling

• Ved mistanke om HSV- eller VZV-encefalitt startes antiviral behandling med standarddosering aciklovir 10 mg/kg x 3 iv.
• Dersom VZV-encefalitt hos unge, nyrefriske pasienter økes dosen til 15 mg/kg x 3 iv. 
• Ved overvekt: Bruk justert vekt (adjusted body weight) for dosering av aciklovir - se Adjusted Body Weight - MDCalc.
• God hydrering er viktig ved behandling med aciklovir, gi væske i.v, mange gir prevæsking med 250ml væske før Aciclovir for å redusere risiko for krystallutfelling og nyresvikt. Nyresvikt krever dosejustering.

Hvis både HSV- og VZV-PCR er negativ i en spinalvæske tatt 3-7 dager etter debut av nevrologiske symptomer, kan behandlingen med aciklovir avsluttes under forutsetning at CT/MR ikke viser typiske forandringer, at pasienten er i bedring, og at pasienten ikke har vesikler og/eller tegn til vaskulopati på MR.

Behandling av encefalitt ved andre agens enn HSV- og VZV- encefalitt avhenger av påvist agens. Konferer infeksjonslege.

Behandlingens varighet

• HSV- encefalitt behandles med intravenøs aciklovir i 14 dager. 
• Hos pasienter med immunsvikt, ved protrahert forløp og/eller i tilfeller hvor HSV-1 PCR i SPV fortsatt er positiv etter 14 dagers behandling, bør behandlingen forlenges til 21 dager.
• VZV- encefalitt/vaskulitt behandles i 7-14 dager.

Annen behandling

• Annen antimikrobiell behandling: I praksis vil de dårligste pasientene dekkes empirisk mot bakteriell meningitt og motta samme støttebehandling.
• Antiepileptika: Liberal indikasjon.
• Steroider: Foreløpig usikker plass i behandlingen av encefalitt, men indikasjonen styrkes ved tegn til økt intracerebralt trykk, kliniske eller radiologiske tegn til hjerneødem og ved tilbakefall av herpesencefalitt.
• Ved autoimmun encefalitt skal nevrolog kontaktes for råd om behandling.

Oppfølging
Pasienter bør tilbys kontroll på infeksjonsmedisinsk poliklinikk (vanligvis innen 6-8 uker) etter utskrivelse. Ved vedvarende kognitive symptomer bør pasientene tilbys nevropsykologisk testing og oppfølging.

Virale infeksjoner i sentralnervesystemet er nominativ meldepliktig til MSIS (gruppe A-sykdom) og kan meldes via FHI-klinikermelding. Skriftlig kopi sendes til kommuneoverlegen/bydelsoverlegen.

• Kenfak A, Eperon G, Schibler M et al. Diagnostic approach to encephalitis and meningoencephalitis in adult returning travellers. Clin Microbiol Infect. 2019 Apr;25(4):415-421. 
• Bloch KC, Glaser C, Gaston D et al. State of the Art: Acute Encephalitis. Clin Infect Dis. 2023 Sep 11;77(5):e14-e33. 
• Venkatesan A, Michael BD, Probasco JC et al. Acute encephalitis in immunocompetent adults. Lancet. 2019 Feb 16;393(10172):702-716. 
• Vårdprogram Virala CNS-Infektioner https://infektion.net/wp-content/uploads/2022/12/virala-cns-infektioner-2022.pdf utgitt 2022