Erysipelas

Erysipelas er en overfladisk infeksjon i hud. Diagnosen er klinisk, med typiske hudforandringer. Supplerende undersøkelser kan være nødvendig for å utelukke differensialdiagnoser. Standard antibiotikabehandling er penicillin, enten intravenøst eller oralt avhengig av alvorlighetsgrad og risikofaktorer. 

Erysipelas er en overfladisk infeksjon i øvre lag av dermis, som ofte også involverer overfladiske lymfebaner. Forårsakes vanligvis av betahemolytiske gruppe A/C/G streptokokker (S. pyogenes og S. dysgalactiae), sjeldnere Staphylococcus aureus eller gruppe B streptokokker (S. agalactiae). Vanligste differensialdiagnose er cellulitt.

Typiske hudforandringer: 

• Varm, rød, ødematøs, indurert og elevert hud med skarp avgrensing til frisk hud. 
• Bulladannelse forekommer. Lymfangitt og satelittlesjoner over drenerende lymfestasjoner sees også.
• Bilateral erysipelas forekommer nesten ikke, og bør vekke mistanke om annen diagnose. 

Systemisk påvirkning med feber, kvalme, oppkast og sykdomsfølelse er typisk, og forekommer relativt ofte også før hudforandringer inntrer.

• Nekrotiserende bløtdelsinfeksjoner (inkl. pyomyositt).
• Cellulitt.
• Septisk artritt.
• Urinsyregikt.
• Tromboflebitt / dyp venetrombose.
• Dermatitt, f.eks. stasedermatitt, som ofte er bilateral.

• Erysipelas er primært en klinisk diagnose. Supplerende undersøkelser kan være nødvendig for å utelukke alternative diagnoser. 
• Inflammasjonsmarkører:
• LPK med differensialtelling, CRP.
• Andre aktuelle blodprøver: 
• Hb, TPK, Na, K, kreatinin, CK (ved mistanke om dypere infeksjon).
• Mikrobiologi: 
• Blodkulturer ved feber og/eller kliniske tegn til sepsis.  
• Ev. prøver fra puss/sårsekret sendes til dyrkning. 
• Radiologi: 
• CT eller ultralyd ved mistanke om abscess/myositt
• Ultralyd ved mistanke tromboflebitt/dyp venetrombose
• Ved mistanke om nekrotiserende bløtdelsinfeksjon, se Erysipelas, dype bløtdelsinfeksjoner og nekrotiserende fasciitt.

• Pasienter uten allmenpåvirkning eller risikofaktorer for alvorlig forløp kan behandles utenfor sykehus med oral antibiotika. 
• Risikofaktorer som kan indisere behov for intravenøs antibiotikabehandling:
  • Systemisk påvirkning (feber > 38°C, hypotensjon, takykardi).
  • Rask progresjon av erytem.
  • Manglende klinisk bedring 2 døgn etter eller progresjon av erytem 3 døgn etter oppstart med oral antibiotikabehandling.
  • Infeksjon over eller nært fremmedlegeme (proteseledd, vaskulære graft).
  • Infeksjon hos immunsupprimerte pasienter eller pasienter med betydelig adipositas, lymfødem eller sirkulasjonsfortyrrelser.

Antibiotikabehandling

Alle anbefalinger er i samsvar med Nasjonal faglig retningslinje for antibiotika i sykehus. Se også Erysipelas (Antibiotikabruk i sykehus HDIR).

Intravenøs behandling

Ved sepsis, se egne anbefalinger.

Overgang til peroral behandling

• Fenoksymetylpenicillin 1 g x 4 po.
• Ved penicillinallergi: Klindamycin 300 mg x 3 po.

Behandlingsrespons

• Intravenøs behandling revurderes senest innen 48 timer. Overgang til oral behandling ved klinisk bedring og feberfrihet.
  • En viss utbredelse av erytem i de første dagene etter oppstart av antibiotika er vanlig og skyldes frisetting av toksiner. Hos pasienter hvor den kliniske tilstanden ellers er i bedring er skifte av antibiotika unødvendig.
  • Full tilbakegang av hudforandringer er ikke forventet ved avslutning av antibiotikakur. Vedvarende hudforandringer er ikke i seg selv grunn til forlenget antibiotikabehandling.

Behandlingsvarighet

• Standard behandlingsvarighet 7 dager inkludert oral behandling. 
• Lengre behandlingsvarighet (10-14) dager kan være nødvendig:  
• Ved treg behandlingsrespons.
• Hos immunsupprimerte pasienter.
• Hos pasienter med diabetes mellitus, betydelig adipositas, lymfødem eller sirkulasjonsforstyrrelser. 

Andre tiltak

• Elevasjon av affisert ekstremitet kan dempe ødem og øke konsentrasjonen av antibiotika i vevet. Vurder kompresjon ved ødem.
• Ved erysipelas sentralt i ansiktet kan det vurderes lavmolekylært heparin i profylaksedose for å forebygge sinusvenetrombose (svak dokumentasjon).
• Det er viktig å behandle predisponerende årsaker som fot/neglesopp, fot-/leggsår, lymfødem, venøs insuffisiens for å redusere risiko for reinfeksjon.

• For pasienter med hyppige reinfeksjoner (> 3 episoder/år) kan følgende tiltak vurderes:
• Sørge for at pasienten har fenoksymetylpenicillin (eller e-resept) tilgjengelig for øyeblikkelig behandling ved tegn på erysipelas.
• Profylakse (måneder til år) med lavdose fenoksymetylpenicillin 660 mg x 2 po.

Systemisk infeksjon med gruppe A streptokokker, gruppe B streptokokker, samt MRSA og andre multiresistente bakterier er nominativ meldepliktig til MSIS (gruppe A-sykdom) og kan meldes via FHI-klinikermelding. Skriftlig kopi sendes til kommuneoverlegen/bydelsoverlegen.

• National Institute for Health and Care Excellence. (2019). Cellulitis and erysipelas: antimicrobial prescribing. [NG141]. London: NICE.  https://www.nice.org.uk/guidance/ng141
• Spelman, D., & Baddour, L. Acute cellulitis and erysipelas in adults: Treatment. [Database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc. 22.08.2022, fra https://www.uptodate.com/contents/acute-cellulitis-and-erysipelas-in-adults-treatment?search=erysipelas%20treatment&source=search_result&selectedTitle=1~32&usage_type=default&display_rank=1
• Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF et al. Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. PMID: 24973422. doi: 10.1093/cid/ciu444. Erratum in: Clin Infect Dis. 2015 May 1;60(9):1448. doi: 10.1093/cid/civ114.. Dosage error in article text.