Øvre gastrointestinalblødning

Ansvar

Organisering av mottak og oppfølging inkludert ansvarsfordeling av pasienter med øvre GI blødninger ved Ullevål Universitetssykehus: 

Kirurgisk team mottak

• Pasient med alvorlig/potensielt alvorlig øvre GI-blødning, dvs. pågående rød hematemese uavhengig av fysiologi samt hematemese og/eller melena/rød blødning per anum med påvirket fysiologi, skal tas imot med kirurgisk team. Team-mottak kan også besluttes av teamleder etter individuell vurdering.
  • Fysiologiske kriterier for kirurgisk team (kun ett kriterium på en av bokstavene holder for å utløse team):
    • A: Truet luftvei
    • B: Respirasjonsstans eller RF<8 eller RF>30 eller SpO2<85%
    • C: BT<90 systolisk eller puls>120 eller puls<35
    • D: GCS<9
    • Annet: Prehospital, mottakssykepleier eller teamleder ønsker team
  • Ved mistanke om behov for massiv transfusjon skal pasienten tas imot på traumestue
• Gastrokirurgisk teamleder/overlege øvre gastrokirurgi har ansvar for å koordinere og gjennomføre behandling i samarbeid med bakvakt gastroenterolog og anestesilege samt eventuelt intervensjonsradiolog. Bakvakt øvre skal informeres om alle pasienter med alvorlig øvre GI-blødning.
  • Gastrokirurgisk teamleder/overlege øvre gastrokirurgi skal klarere overflytning av pasienter fra andre sykehus for intervensjon eller manglende skopiberedskap også når primærhenvendelsen kommer til vakthavende gastroenterolog.
• Om pasienten etter mottak vurderes som fysiologisk upåvirket uten behov for overvåkingsplass kan pasienten ivaretas av medisinsk avdeling.

Gastrokirurgisk vakthavende (581-73834)

• Inneliggende- eller polikliniske pasienter på gastrolab med akutt blødning og påvirket fysiologi.
  • Gastrokirurgisk teamleder/overlege øvre gastrokirurgi kontaktes umiddelbart for å ta stilling til videre behandling og melde pasienten til PO for overvåkning.
• Dersom pasient skal til radiologisk embolisering skal anestesipersonell følge, pasienten skal overvåkes på kirurgisk PO dersom ikke prosedyren kan utføres umiddelbart. Erfaren gastrokirurg skal være involvert når pasienten er på laboratoriet og være tilgjengelig for konferering om hendelser skulle oppstå eller lukking av blødningen mislykkes. Ved behov for angioembolisering på traumeoperasjon skal kompetent gastrokirurg som kan ta beslutning om å gjennomføre kirurgi være til stede under prosedyren.
  • Calling gastro-anestesi: 73573
• Blødning som oppfattes å komme fra rektum (rød rektalblødning med fysiologisk normal pasient) tas imot av kirurgisk vaktteam på vanlig måte.

Medisinsk vakthavende

• Pasienter med kaffegrutlignende oppkast og/eller melena og upåvirket fysiologi tas imot/ivaretas av medisinsk avdeling.
  • Calling Gastromedisink bakvakt: 73590
• Variceblødninger.
  • Primært dersom lidelsen er kjent fra tidligere eller de overtar ansvaret fra kirurgisk team når undersøkelser viser at det foreligger en variceblødning. Pasienten skal da behandles/overvåkes på medisinsk intensiv/MIO. Ved plassmangel og behov for overvåkning på PO vil fortsatt gastromedisin være ansvarlig avdeling.
  • Variceblødninger hos inneliggende pasienter/pasienter som skoperes på gastrolab

Årsaker

Hyppigste årsaker til akutte gastrointestinale blødninger er ulcus duodeni, ulcus ventriculi, øsofagusvaricer, øsofagitt, hemoragisk (erosiv) gastritt/duodenitt, Mallory-Weiss-lesjoner og Cameron-lesjoner. Svulster i øsofagus eller ventrikkel, karanomalier inkludert angiodysplasier og Dieulafoys lesjoner kan også gi blødninger, men er sjeldnere. Aortaenteriske fistler og hemobilli er andre svært sjeldne årsaker til øvre GI-bløding.

Frisk blødning per anum kan i opp mot 10–15 % av tilfellende være tegn på massiv øvre gastrointestinal blødning og disse pasientene skal derfor vurderes for øvre endoskopi som første ledd i utredningen.

Pasientene presenterer seg oftest med klinikk på hematemese, melena og/eller frisk rektalblødning, men noen pasienter vil mangle et av disse symptomene initialt. Ledsagende kliniske symptomer kan blant annet være magesmerter, dysfagi, kraftig oppkast/brekninger/hoste, obstruksjonstegn, infeksjon og tegn på leversvikt. Ved alvorlig blødning kan det tilkomme sirkulasjonspåvirkning/blødningssjokk.

Den viktigste vurderingen initialt er hvorvidt pasienten har påvirket fysiologi og om det foreligger tegn på pågående blødning. Foreligger det en alvorlig blødning, potensielt alvorlig blødning eller en mindre alvorlig blødning? Er det kjente risikofaktorer? Alle pasienter uavhengig av kirurgisk team vurderes etter ABCDE-prinsippene. På dette grunnlaget skal eventuelle strakstiltak for stabilisering av pasienten overveies før/parallelt med videre diagnostikk.

Anamnese

Tidligere GI-blødning, ulcussykdom, NSAIDS/ASA/steroider, antikoagulantia,  øsofagus- eller fundusvaricer, leversykdom, øsofagitt, tumor, blødningstendens, positiv H. Pylori-status, alkohol, AAA (eventuelt med graft), strålebehandling/cytostatika, annen alvorlig komorbiditet.

• Blodprøver: Arteriell blodgass, blødningsstatus, type/screening, lever-galleprøver, kirurgisk status
• Ikke rutinemessig bruk av nasogastrisk sonde med tanke på blødningsovervåkning (lav sensitivitet).
• Husk prøvetakning med tanke på Helicobacter Pylori i forløpet for de pasientene der det er aktuelt.
• Endoskopi er avgjørende både med tanke på diagnostikk og som blødningsstillende tiltak.

Strakstiltak

Mottak etter ABCDE-prinsippet inkludert vurdering av transfusjonsbehov og reevaluering av klinikk og tiltak. Transfusjon etter gjeldende retningslinjer. Sikre minst to gode venøse tilganger. Se for øvrig kapittel om kirurgisk team.

Pasienten stabiliseres og skoperes vanligvis på kirurgisk PO, men pasientens tilstand avgjør hvor videre diagnostikk og behandling foregår (for eksempel behov for overflytting til traumeoperasjon).

Spesielle forhold ved GI blødning:

• Vurdere behov for intubasjon tidlig (aspirasjonsfare, behov for intervensjon etc.)
• Somac – 80 mg i.v., deretter 8 mg/t som infusjon
• Erytromycin – 250 mg i.v. 30-90 min før gastroskopi
• Glypressin – ved mistanke om øsofagusvaricer - 2mg i.v som bolus, deretter 1-2 mg i.v hver 4.time i inntil 2 døgn. .
• Ikke evidens for å gi tranexamsyre (Cyclocapron®)
• "Endoscopy is a part of the resuscitative strategy and blood transfusion should not replace early hemostasis."  (Tarasconi et al. World Journal of Emergency Surgery 2020)

Ved alvorlig blødning skal vakthavende overlege øvreseksjonen varsles.

Link til dokument I E-håndbok OUS: Massiv transfusjon og koagulasjonsbehandling ved kritisk blødning

Endoskopisk behandling

De fleste blødninger i øvre gastrointestinaltraktus kan behandles endoskopisk. Ved påvirket fysiologi etter initial resuscitering og/eller vedvarende transfusjonsbehov samt ved rød hematemese tilstrebes det gastroskopi tidlig (senest innen 1-2 timer). Om normal fysiologi oppnås etter begrenset resuscitering tilstrebes gastroskopi så raskt som mulig og senest innen 6-12 timer. Pasient og tidspunkt for skopi skal vurderes i tett samarbeid mellom gastrokirurgisk teamleder, bakvakt øvre gastrokirurgi og gastromedisiner.

Ulcus ventriculi/duodeni

Ulcus hvor pågående blødning påvises (Forrest I) eller hvor det påvises synlig kar (Forrest IIa) eller ferskt koagel (Forrest IIb) behandles endoskopisk. Injeksjonsbehandling (adrenalin 0,1 mg/mL fortynnet 1:10 med NaCl 0,9 %) brukes for å få midlertidig kontroll på blødning og skal helst ikke brukes alene, mekanisk behandling med klips eller termisk behandling skal benyttes i tillegg. Dersom man ikke sikkert oppnår effektiv hemostase endoskopisk, bør man sette en klips så nært blødningsfokus som mulig, da dette er nyttig ved eventuell senere embolisering.

Endoskopi kan medføre øket blødning/reblødning (f.eks. ved at koagel løsner), perforasjon, aspirasjon samt at pasienten kan reagere på sedasjon (for eksempel BT-fall på grunn av hypovolemi) eller vagusstimulering. Det er viktig at hele behandlingsteamet er forberedt på dette og at man har vedvarende overvåkning og beredskap for intubasjon og transfusjon (bør ha SAG/plasma tilgjengelig). Erfaren gastrokirurg som kan ta beslutning om kirurgi og gjennomføre dette skal, sammen med anestesipersonell, følge pasienten under øvre endoskopi. Disse skal påse at pasienten overvåkes og resusciteres tilfredsstillende og gjøre fortløpende vurdering med tanke på behov for angioembolisering eller konvertering til kirurgi. Pasientens kliniske tilstand inkludert arteriell blodgass og koagulasjonsstatus evalueres fortløpende og på bakgrunn av dette fattes beslutning om eventuell konvertering til kirurgi.

Øsofagusvaricer

Blødende øsofagusvaricer stopper spontant i ca. 50 % av tilfellene etter Glypressin. Stor reblødningsfare (60-70 %) og høy mortalitet (70-80 %) blant de som vedvarer å blø.

Blødende øsofagusvaricer behandles fortrinnsvis med strikkligatur, fundusvaricer primært med injeksjon av vevslim som Histoakryl®. Strikkligeringer gjentas hver 3.-4. uke inntil varicene er obliterert. Nye varicer ligeres ved senere kontroller. Ved store, uhåndterlige variceblødninger der man ikke kommer til målet med endoskopisk behandling, benyttes blødningsstent. Ved behov for svært rask blødningskontroll benyttes Sengstaken sonde som ligger i Bakkeskap 4 utenfor akuttrommene i mottak (korridor akutt sone). TIPS (transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt) er et alternativ ved gjentatte eller uhåndterlige blødninger.

Arteriell embolisering

Angioembolisering er aktuelt hos pasienter med blødende ulcus der endoskopisk behandling er mislykket og ved reblødning etter tidligere endoskopisk behandling (2 forsøk). Profylaktisk coiling vurderes der det er vanskelig tilgjengelighet endoskopisk, ved alvorlig komorbiditet eller ved indikasjon for langtidsbehandling med enkelte antikoagulantia. Gastrokirurgisk teamleder skal alltid informere og konferere med bakvakt øvre gastrokirurgi hvis angioembolisering er aktuelt.

Intervensjonsradiologisk bakvakt kontaktes (tlf. 48 29 70 27), anestesi kontaktes (calling 73573) og pasienten meldes på anestesi ute-team i DIPS ARENA (ANE UTE UL).  

Da det er godt med kollateraler i magesekk og duodenum kan både a.gastroduodenale og a.gastrica sinistra emboliseres selv om det ikke påvises sikker patologi.

Ved pågående blødning med transfusjonsbehov bør angioembolisering gjøres på traume operasjon med mulighet for konvertering til kirurgi. Bruk av traumeoperasjon må avklares med traume bakvakt. Ved fysiologisk normal pasient kan angioembolisering gjøres på intervensjonslab. Angioembolisering kan ta noe tid og pasienten kan fortsette å blø inntil arteriene er lukket. Sedasjon kan være nødvendig. Anestesipersonell skal ledsage og erfaren gastrokirurg skal være involvert når pasienten er på laboratoriet og være tilgjengelig for konferering om hendelser skulle oppstå eller lukking av blødningen mislykkes. Ved bruk av traume operasjon skal gastrokirurg være til stede under prosedyren. Man må ha blodprodukter tilgjengelig og personale til stede som kan håndtere balansert transfusjon. Pasientens kliniske tilstand inkludert blodgass og koagulasjonsstatus evalueres fortløpende og på bakgrunn av dette fattes beslutning om eventuell konvertering til kirurgi. Ved avsluttet prosedyre må det avgjøres om prosedyren kan gjentas ved reblødning.

Resultatene av embolisering er gode, men en del pasienter må tilbake for gjentatt embolisering ved reblødning. Komplikasjoner ved embolisering er sjeldne. Generelt kan det ved alle angiografier oppstå punksjonsblødninger, redusert nyrefunksjon, trombe i forbindelse med innstikk/redusert sirkulasjon til ekstremitet og intima skader. For denne prosedyren spesielt kan tap av coil skade frisk vev særlig i lever og det er en teoretisk mulighet for tarmnekrose.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling er sjelden indisert, men det er svært viktig å stille rett indikasjon raskt.

Kirurgisk behandling er indisert hos pasienter som ikke responderer på strakstiltak samt ved mislykket endoskopisk hemostase hos fysiologisk påvirkede pasient som ikke kan/vil tåle å gjennomføre angioembolisering. Videre er kirurgisk behandling indisert hos pasienter med mislykket hemostase etter endoskopi og angioembolisering samt hos pasienter som reblør etter angioembolisering der man ikke tror ytterligere endoskopi/emboliseringsforsøk vil føre til mål. Vakthavende kirurg skal dokumentere om det er aktuelt med ytterligere endoskopi/emboliseringsforsøk før eventuell kirurgi.

Tilgang og teknikk

Pasientene opereres alltid med åpen tilgang (laparotomi), fortrinnsvis på traumeoperasjon i mottak med mulighet for angiografi. Vurder innkalling av intervensjonsradiolog tidlig. Blødende ulcus ventriculi opereres med gastrotomi og omstikking eventuelt eksisjon av ulcus og sutur. Biopsi/eksidert vev sendes til histologisk undersøkelse. Ulcus duodeni omstikkes via langsgående gastroduodenotomi. Deretter gjøres angioembolisering. Dersom dette ikke er mulig teknisk vurderes ligatur av a. gastroduodenale både sentralt (og perifert) for ulcus. Det er sjelden indikasjon for ventrikkelreseksjon ved alvorlig blødning. Alvorlig hemoragisk gastritt kan nødvendiggjøre gastrektomi. I alle tilfeller vurderes behovet for damage control-tilnærming og anleggelse av åpen buk og definitiv kirurgi i en senere seanse.

Medisinsk behandling

Seponer NSAIDs. Seponer ASA i første omgang noen dager, vurder indikasjon før gjeninnsettelse. Hvis pasienten står på andre antikoagulantia vurderes indikasjon for disse og eventuelt behov for å reversere der det er mulig. Koagulasjonsforstyrrelse kan på indikasjon korrigeres med for eksempel plasma, trombocyttkonsentrat, protrombinkomplex-konsentrat (Octaplex®), Praxbind®, Octostim ® etc., gjerne i samarbeid med anestesilege/hematolog. K- vitamin benyttes sjelden akutt.  Viser til egen rutine for massiv transfusjon og koagulasjonsbehandling ved kritisk blødning i e-håndbok linket tidligere.

Syrehemming kontinueres ved påvist ulcussykdom eller annen blødningsårsak som påvirkes av lav pH. Det gis 80 mg PPI intravenøst som første støtdose, deretter 8 mg per time i kontinuerlig infusjon i 3 dager ved Forrest I og IIa/b før overgang til 80 mg x 2 i.v. Alternativt 40 mg x 2 p.o når pasienten har vært hemodynamisk upåvirket uten tegn til reblødning i 3 døgn og inntar føde samt ved Forrest III.

Ved kjente eller mistenkte øsofagusvaricer gis Glypressin® 2 mg intravenøst raskt og deretter 1-2 mg hver 4. time i 48 timer tilpasset effekt og bivirkninger. Profylakse med ikke-selektiv betablokker for eksempel propranolol er oftest aktuelt. Pasienter med leverchirrose med acites og variceblødninger gis antibiotika profylakse for eksempel cefotaksim 2 g i.v. x 3 (cefalosporiner eller kinoloner i.v.). Ved leversvikt gis laktulose 30 ml x 4.

I oppfølgingsfasen er det aktuelt med eradikasjon av H. pylori etter gjeldene retningslinjer.

Pasienter som tas imot med kirurgisk team og/eller fyller kriteriene for dette skal overvåkes på postoperativ/intensiv avdeling minimum 24 timer etter siste blødningsepisode eller prosedyre før de overflyttes sengepost med kontroll av blodtrykk og puls samt NEWS-score x 2 pr sykepleieskift og Hb x 2 pr døgn. Øvrige pasienter overvåkes i henhold til blødningens alvorlighetsgrad; som et minimum på sengepost med BT og puls kontroll/NEWS score x 2 pr sykepleieskift og Hb x 2 pr døgn.

Alvorlige øvre GI blødninger, dvs. Forrest klasse I+II a/b eller alvorlig blødningssjokk (grad 2--4)/stort transfusjonsbehov overvåkes i gastrokirurgisk avdeling (ikke på hotellet) i totalt 5 døgn etter sist blødningsepisode/blødningskontroll. Etter 3 døgn med blødningskontroll og fysiologisk normal pasient kan pasienten overvåkes med kontroll av blodtrykk og puls/NEWS score x 1 per sykepleieskift og Hb x 1 per dag med mindre klinikken skulle endre seg. Pasienten kan da overflyttes lokalsykehus forutsatt kirurgisk vaktkompetanse og det ikke foreligger større sjanse for (ny) angioembolisering. Antikoagulasjonsbehandling bør gjeninnsettes under sykehusopphold.

Mindre alvorlige blødninger (Forrest IIc + III) og variceblødninger overflyttes primært til gastromedisinsk sengepost (calling: 19920).

Ulcus ventriculi skal kontrolleres etter ca. 4 uker med biopsi for å utelukke malignitet.

Det er ikke rutinemessig indikasjon for kontrollgastroskopi ved duodenalsår, men alle må kontrolleres for Helicobacter pylori. Alle pasienter med positiv H. Pylori-serologi eradikeres med trippelkur (finnes mal i DIPS ARENA med malnavn – «Trippel PAM 1. valg») og henvises urea pusteprøve 10 uker etter avsluttet kur. Pasienter med alvorlig blødning fra duodenalulcus som er HP-negative eller der det er mistanke om cancer, Mb Crohn eller annen bakenforliggende årsak bør til endoskopisk kontroll etter 4-6 uker.

• I85.0 Øsofagusvaricer m/blødning
• K25.0 Ulcus ventriculi m/blødning
• K26.0 Ulcus duodeni m/blødning
• K92.0 Hematemese
• T88.8 Blødning ved antikoagulasjonsbehandling