Viral hemoragisk feber

Virale hemoragiske febre som smitter mellom mennesker, er sjeldne importsykdommer med høy dødelighet. Utbrudd med forskjellige typer viral hemoragisk feber (VHF) forekommer både i Afrika, Asia og Europa. Sykdommene har ulik geografisk utbredelse, og reisehistorie og kunnskap om aktuelle utbrudd er viktig for å avklare risiko. Alle RHF og sykehus må ha beredskapsplaner for transport og håndtering av pasienter med mistenkt VHF.

Opplæring i riktig bruk av personlig verneutstyr er vesentlig for å unngå smitte. Blodprøver skal tas med forsiktighet og så langt som mulig analyseres pasientnært. Kun for ebolavirussykdom finnes det antiviral behandling med godt dokumentert effekt, men organstøttende behandling bedrer prognosen.

Det finnes forskjellige typer viral hemoragisk feber. Disse er alle zoonoser som kan gi multiorgansvikt og alvorlige blødninger. Utbrudd starter ofte med smitte fra dyr til mennesker («spillover»), men kan deretter smitte videre fra menneske til menneske gjennom kontakt med biologisk materiale som blod, andre kroppsvæsker eller ekskreter. Høy risiko for smitte til helsearbeidere og nærkontakter om korrekte smitteverntiltak ikke etterleves.

Her omtaltes fire typer viral hemoragisk feber som smitter mellom mennesker: Ebola- og Marburg-sykdom, Lassa-feber og Krim-Kongo hemoragisk feber. Det finnes i tillegg VHF som kan smitte mellom mennesker i Sør-Amerika (Junin virus, Guanarito virus, Chapare virus, Machupo virus og Sabia virus), se spesiallitteratur. Myggbårne virale hemoragiske febre som ikke smitter mellom mennesker, f.eks. gulfeber og dengue hemoragisk feber, omtales ikke her.

Oppdatert informasjon om utbrudd av VHF finnes bl.a. på WHOs Disease Outbreak News (DONs),  Promedmail  og High consequence infectious diseases: monthly summaries.

Ebola- og Marburg-sykdom
Skyldes virus i familien Filoviridae, som inndeles i slektene Orthoebolavirus og Orthomarburgvirus Det finnes fire ulike humanpatogene ebolavirus: Ebola virus (tidligere kalt Zaire ebolavirus), Bundibugyo virus, Sudan virus og Tai Forest virus. Det finnes to marburgvirus: Marburg virus og Ravn virus. Disse filovirusene er påvist i land i Sentral-, Vest- og Øst-Afrika. Flaggermus er smittereservoar. Utbrudd starter gjerne med smitte fra flaggermus eller fra syke eller døde aper, og overføres videre mellom mennesker ved direkte kontakt med blod, kroppsvæsker eller ekskreter fra syke personer. Ebolavirus-sykdom har dødeligheten 40–90 % i endemiske områder, lavere i høyinntektsland (19 % i Europa og USA under utbruddet i 2014-16). Ved Marburg-sykdom, som er mye sjeldnere, er dødelighet 24–88 %. Sekveler er vanlig blant dem som overlever.

Lassa-feber
Forårsakes av Lassa virus i familien Arenaviridae. Finnes kun i Vest-Afrika. Utbrudd i den tørre årstiden (november–april). Mastomys-gnagere er reservoar. Smitte skjer via direkte kontakt med disse dyrene eller ved inhalasjon av aerosol fra deres ekskreter, gjennom inntak av mastomyskjøtt («bush meat»), eller ved kontakt med syke mennesker.

 
Ca. 300 000–500 000 tilfeller årlig i Vest-Afrika. Hyppigste importerte VHF til Europa. Asymptomatisk hos opp til 80 %. Alvorlig sykdom hos 5–10 % av smittede. Total dødelighet ca. 1 %, men ca. 15 % for hospitaliserte pasienter (> 30 % blant importerte tilfeller til Europa og Nord-Amerika). Nevrologisk hørselstap er vanlig.

Krim-Kongo hemoragisk feber(CCHF)
Forårsakes av Krim‐Kongo hemoragisk feber-virus i familien Bunyaviridae. Endemisk i Afrika sør for Sahara, Midtøsten, Asia (særlig Pakistan og Sentral-Asia). I Europa rapportert i Albania, Bulgaria, Hellas, Spania, Portugal, Kosovo, Serbia, Nord-Makedonia, Russland og Tyrkia. Også påvist i flått i Frankrike. Både ville dyr (f.eks. haredyr, små gnagere og fugler) og husdyr (f.eks. sauer, geiter, kyr og gris) er reservoar. Flått (Hyalomma sp.) er vektor, og kan også fungere som reservoar. Flåttbitt er vanligste smittevei, men kan også smitte gjennom direkte kontakt med blod, kroppsvæsker eller sekreter fra dyr eller mennesker. Asymptomatisk eller mildt forløp hos > 80 %. Dødelighet 2–50 %. Vanligvis ingen varige sekveler.

Transport til sykehus
Pasienten skal ikke reise med offentlig kommunikasjonsmiddel. Som hovedregel bør ambulanse benyttes. Alle RHF skal ha planer for lokal transport av pasienter med VHF og andre høyrisikosmittesykdommer. Om mulig benyttes Nasjonalt medisinsk utrykningsteam for høyrisikosmitte (NMUH) som koordineres av CBRNE-senteret. CBRNE-senteret bør varsles så tidlig som mulig om et mulig transportoppdrag. NMUH har en utrykningstid på opptil 48 timer. Se Transport av pasienter med viral hemoragisk feber.

Planlagt innleggelse

Alle RHF må ha planer for håndtering av pasienter med mistenkt VHF innen sin region, inkludert transport og valg av innleggelsesinstitusjon. Om mulig planlegges mottak av personer med mistenkt VHF per telefon før ankomst til sykehus.  Ved bekreftet sykdom eller høy risiko for VHF innlegges pasienten så snart som mulig på høysikkerhetsisolatet ved Oslo universitetssykehus, Ullevål sykehus, med assistanse fra NMUH. Kontakt infeksjonsmedisinsk bakvakt så tidlig som mulig via akuttmottaket på Ullevål sykehus, telefon 23 25 61 50.

Mistanke etter ankomst på sykehus – isolering og interntransport

Når mistanke om VHF først oppstår etter at pasienten er kommet til sykehuset, skal det umiddelbart iverksettes isolering på det rommet pasienten er. Personalet som er inne hos pasienten, skal be om assistanse til å hente personlig verneutstyr. Unødvendig nærkontakt (under ca. 1 meter) unngås.

Deretter overflyttes pasienten som hovedregel til sykehusets utpekte isolat for høyrisikosmitte, om ikke pasienten kortvarig kan isoleres der den befinner seg i påvente av diagnostisk avklaring eller overføring til annet sykehus. Transportveien inne på sykehuset må ryddes og være avklart på forhånd. Pasienten påføres et kirurgisk munnbind under transporten om det tolereres. Personalet skal benytte personlig verneutstyr (rent) under transporten og om mulig holde > 1 meter avstand til pasienten. 

1. Dag 0-3: Prodromalfase med feber, myalgi, hodepine og slapphet
2. Dag 3-10: Gastrointestinal fase med oppkast, magesmerter og (ev. blodig) diaré
3. Dag 7-12: Komplikasjoner, inkludert blødninger, sjokk, organsvikt, encefalopati, kramper, koma, død eller ev. begynnende bedring

Andre symptomer og tegn kan være brystsmerter, hoste, sår hals, makulopapuløst utslett, konjunktivitt, ansiktsødem (Lassa-feber), hørselstap (Lassa-feber), hikke og lymfeknutesvulst.

Blodprøver og andre prøvematerialer

Prøvetagning reduseres til det nødvendigste i påvente av svar på VHF-PCR. Hvert sykehus bør utføre egne risiko- og sårbarhetsanalyser og lage lokale rutiner i samarbeid med sykehusets smittevernansvarlige for håndtering av laboratorieprøver ved mistanke om VHF. Risikovurderingen må inkludere lokaler, utstyr og personalets kompetanse, med mål om å minimere smitterisiko.

Prøver skal fortrinnsvis analyseres pasientnært. Hurtigtester for malaria og denguefeber kan utføres i avtrekksskap. Blodkulturer tas, men oppbevares på pasientrommet inntil svar på VHF-PCR foreligger.

Ved vurdering av pasienter med symptomer legges FHIs risikovurdering til grunn

Pasienter med «meget lav risiko»
Det anbefales at det kun tas blodprøver til PCR-undersøkelse, og at andre laboratorietester (unntatt malaria og dengue hurtigtest) utsettes til prøvesvar foreligger, eller til pasientnær diagnostikk er etablert. Blodprøver og andre prøvematerialer som ikke er inaktivert, skal kun sendes til laboratorier etter at disse er varslet, og dette er avtalt basert på en risiko- og sårbarhetsanalyse.

Pasienter med bekreftet VHF

Det skal kun sendes inaktiverte prøver til eksterne laboratorier, unntatt til Folkhälsomyndighetens säkerhetslaboratorier og Beredskapslaboratoriet ved FHI (se under). Prøver som ikke er inaktivert skal pakkes av opplært personell og sendes som kategori A-forsendelse med kurér (World Courier).

Virologiske prøver

Ved mistanke om VHF skal Mikrobiologisk beredskapsvakt ved
FHI (tel. 21 07 67 60) kontaktes for råd om prøvetaking og om hvor prøver skal sendes. FHI utfører PCR for Ebola- og Marburgsykdom, CCHF og Lassa-feber.

FHI har en avtale med BSL 4-laboratoriet ved Folkhälsomyndigheten (FHM) i Stockholm. Avanserte analyser, for eksempel bekreftende molekylære analyser og dyrking gjennomføres der. I enkelte tilfeller kan det være aktuelt å sende prøve direkte eller i parallell til FHM for hurtig verifisering ved sterk mistanke. Dette diskuteres med beredskapsvakten. FHM utfører PCR (bredt repertoar), antistoffpåvisning og nøytralisasjonstest, og dyrkning.  Folkhälsomyndighetens säkerhetslaboratorier må kontaktes før prøve sendes (tel. +46 10 205 24 00 (velg "Klinisk mikrobiolog i beredskap").

Empirisk behandling før svar på VHF-PCR

Ved alvorlig sykdom gis empirisk behandling for alternativ årsak, f.eks. malaria, sepsis eller tyfoidfeber.

• Bakteriell sepsis: Bredspektret antibiotika (rettet mot tyfoidfeber og ESBL-produserende bakterier), f.eks. meropenem
• Malaria: Ved positiv P. falciparum hurtigtest gis malariabehandling med artesunat for mistenkt alvorlig malaria. (Dobbeltinfeksjon med malaria og VHF kan forekomme).

Antiviral behandling

For ebolavirusene finnes kun dokumentert behandling mot Ebola virus, ikke mot Sudan virus, Bundibugyo virus eller Tai forest virus.

Ebola virus-sykdom

To preparater som inneholder monoklonale antistoffer, har vist effekt (FDA godkjent)

• Inmazeb® (atoltivimab, maftivimab og odesivimab).
  (Tidligere kalt REGN-EB3).
• Ebanga® (mAb114, ansuvimab)

Kontakt CBRNE-senteret (må bestilles fra utlandet).

Det finnes ingen dokumentert antiviral behandling for Marburg-sykdom.

Lassa-feber og Krim-Kongo hemoragisk feber
Ribavirin i.v. (Virazole® inj.) kan vurderes, men effekten er ikke godt dokumentert og ribavirin inj. er vanskelig å få tak i. Kontakt CBRNE-senteret (må bestilles fra utlandet).

Favipiravir: Effekt på CCHF og Lassa-feber undersøkes i studier, men er foreløpig å regne som eksperimentell. Kontakt CBRNE-senteret.

Organstøttende behandling

Organstøttende behandling kan bedre prognosen, inkludert

• blodtransfusjon
• tilførsel av koagulasjonsfaktorer, ev. vitamin K og traneksamsyre (Cyklokapron®)
• væsketilførsel
• korrigering av elektrolyttforstyrrelser og hypoglykemi
• sjokkbehandling
• respiratorbehandling
• dialyse
• adekvat antibiotikabehandling ved ev. bakteriell superinfeksjon
• smertelindring
  
  

Post-eksponeringsprofylakse 

Ebola-sykdom

Monoklonale antistoffer eller vaksine kan vurderes ved eksponering som medfører «høy risiko». Kontakt infeksjonsmedisinsk bakvakt eller CBRNE-senteret.

Lassa-feber og Krim-Kongo hemoragisk feber

Peroral posteksponeringsprofylakse med ribavirin tabletter kan vurderes ved eksponering som medfører «høy risiko». Første dose peroralt ribavirin 35 mg/kg (max 2,5 g), deretter 15 mg/kg (maks 1 g) x 3 i 10 døgn. Kontakt CBRNE-senteret som har et lager av ribavirin tabletter. Alternativt kan favipiravir tabletter vurderes. Kontakt CBRNE-senteret.

VHF er definert som allmennfarlig smittsom sykdom. Pasienter med mistenkt eller bekreftet sykdom har rett til gratis undersøkelse (konsultasjon, prøvetaking, radiologi etc.) og behandling.

VHF smitter ikke i inkubasjonstiden. Smittsomheten tiltar i sykdomforløpet og er særlig stor ved «våt pasient», dvs. ved oppkast, diaré og blødning. Smittsomheten blir mindre ved eventuell klinisk bedring, men pasienten avisoleres først når kvantitativ PCR viser viremi under en viss terskelverdi.

VHF smitter i hovedsak ved direkte kontakt med virusholdig biologisk materiale, men dråpesmitte er mulig. Høy risiko ved inokulasjon (f.eks. sprøytestikk). Luftsmitte har liten betydning, men kan ikke utelukkes ved aerosoldannende prosedyrer. Intrauterin smitte fra mor til foster er forbundet med høy dødelighet for fosteret. Etter gjennomgått sykdom kan smitte skje gjennom brystmelk fra mor til barn i
uker–måneder. Seksuell smitte fra mann til kvinne kan skje flere måneder etter at mannen har blitt frisk.

Valg av isolat

Pasienter med mistanke om høyrisikosmitte skal fortrinnsvis behandles på luftsmitteisolat (isolat med undertrykk, sluse og eget toalett). Dersom luftsmitteisolat ikke er tilgjengelig, benyttes kontaktsmitteisolat med forgang, og sykehusets smittevernrutiner for luftsmitteisolering iverksettes der.

Valg av personlig verneutstyr

Det vises til FHIs Håndbok om virale hemoragiske febersykdommer.

Personell skal ha opplæring i riktig bruk av personlig verneutstyr.

Som hovedregel bør det benyttes heldekkende personlig verneutstyr som beskytter mot kontakt, dråpe og luftsmitte ved pleie og behandling av pasienter med mistenkt og bekreftet VHF.

Ved første vurdering av personer under utredning for VHF, men som ikke har blødninger, oppkast eller diaré, benyttes minimum medisinsk munnbind (helst åndedrettsvern), øyebeskyttelse, hårbeskyttelse, smittefrakk og doble hansker (lang mansjett ønskelig).

Personellet skal ha hjelp til avkledning av verneutstyr.

Vaksinasjon

Vaksine finnes foreløpig kun for Ebola virus (tidligere Zaire ebolavirus), ikke for andre ebolavirus. Følgende vaksiner er godkjent av det europeiske legemiddelbyrået (EMA)

1. Mvabea® i kombinasjon med Zabdeno®
2. Ervebo®.

I Europa er vaksinering foreløpig kun aktuelt for helsearbeidere som skal arbeide i utbruddsområder i Afrika.

Oppfølgingaveksponerte uten symptomer

Det vises til FHIs Håndbok om virale hemoragiske febersykdommer.

Telefonisk varsling til kommuneoverlegen. Dersom denne ikke kan nås, skal smittevernvakten ved Folkehelseinstituttet varsles (Tel. 21 07 63 48; døgnåpen).

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) sendes elektronisk til FHI via klinikermelding.fhi.no. Kopi til kommuneoverlegen i kommunen der pasienten bor.

Husk også å varsle internt i eget sykehus i henhold til eget planverk.

• Håndbok om virale hemoragiske febersykdommer.
• Use of personal protective equipment for safe first assessment of Persons Under  Investigation of Ebola virus disease in the EU/EEA