Ileus: intestinal obstruksjon

Ved symptomer på intestinal obstruksjon må det alltid avklares om det foreligger mekanisk hinder, i hvilket nivå dette sitter, og om det er truende/manifest tarmischemi.

Klinikk

Takvise smerter, kvalme, brekninger og etter hvert oppkast, avtakende/manglende avgang av luft/fæces, økende distensjon av abdomen, hypovolemi/dehydrering.

Obs. elektrolyttforstyrrelser. Normal laktat utelukker ikke tarmischemi (ref).

Anamnese

Tidligere abdominalinngrep, tidligere innleggelser eller operasjoner for ileus, intraabdominale infeksjoner, hernier, strålebehandling, inflammatorisk tarmsykdom og bruk av medikamenter som kan påvirke tarmmotilitet.  Avføringsendringer/vekttap siste måneder før det aktuelle.

Klinisk diagnostikk er viktigst. Det skal alltid gjøres rektaleksplorasjon, eksplorasjon av stomi og undersøkelse for hernie (bukvegg, lysker). Operasjon direkte uten radiologisk diagnostikk kan være indisert ved mistanke om strangulasjon (tarmischemi): Sterke smerter som ikke står i forhold til fraværende/beskjedne kliniske funn, eventuelt lokal peritonitt, suspekt perforasjon.

Blodprøver inkl. pretransfusjonprøve/screening

Aktuell radiologi

CT-abdomen med intravenøs kontrast (obs. kreatininverdi. Initial peroral kontrast har ingen verdi ved akutt diagnostikk da det øker risiko for aspirasjon, forsinker diagnostikk og øker ikke diagnostisk presisjon.

Ved residiverende ileus/subileus og lite besværet pasient kan man avvente effekt av peroral kontrast før evt. billedtakning. I mange tilfeller løses problemet spontant og uten kirurgi. Dersom initial CT støtter klinikken om mulig konservativ behandling, kan forsøke med gastrografin og CT tarmpassasje utføres.

Ved sterk mistanke om strangulasjon/ischemi skal CT angio utføres uten forsinkelse og uavhengig av kreatinin verdi.

Administrasjon av peroral kontrast er ikke indisert ved colonileus på grunn av risiko for coecum perforasjon, her vil evt. rektal kontrast være aktuelt.

Umiddelbare tiltak

Nasogastrisk sonde, væskeresuscitering, smertestillende ved behov.

Operasjonsindikasjon ved perforasjon, peritonitt, ischemi, strangulasjon eller feilet ikke-operativ behandling.

Tynntarmsobstruksjon

Direkte operasjon hvis sikker mekanisk tynntarmsobstruksjon med betydelig distensjon og væskespeil i ulike nivå, betydelig ømhet og lang sykehistorie (> 2 døgn). Observasjon og senserie dersom det ikke foreligger peritonitt, kun moderat distensjon av tarm, kortere sykehistorie (1-2 døgn), tidligere episoder som har glidd over. Husk tilstrekkelig væske/elektrolytter og repeterte kliniske undersøkelser. Avtal videre røntgenundersøkelser. Dersom konservativ behandling ikke når frem innen 72 timer, bør operasjon vurderes.

Adheranseileus

Adheransedeling i den grad det er nødvendig for å sikre passasje gjennom tarmen. Hvis man ikke løser ut all tarm, må man være sikker på at det ikke foreligger passasjehinder i den ikke-utløste delen av tarmen (se avsnitt operasjonsmetode).

Sirkulasjonsforstyrrelse/strangulasjonsileus

I tvilstilfelle fuktes tarmen med varmt saltvann og man venter i 10 - 20 minutter med tarmen i buken etter at avsnøringen er opphevet for å se om sirkulasjonen bedrer seg. Hvis det er tvilsomt om tarmen er viabel, reseceres det affiserte segmentet så sant dette ikke medfører fare for utilstrekkelig tarmlengde (< 2-3 meter gjenværende tynntarm); i så fall vurderes VAC og second look laparotomi etter 24-48 timer. Åpenbart gangrenøs tarm reseceres uansett lengde med mindre man av etiske grunner avstår fra kirurgisk behandling. (Dersom mistenkt arteriell insuffisiens, skal karkirurgi kontaktes med tanke på revaskularisering før tarm reseceres, jfr kapittel om mesenteriell ischemi).

Tumores

Hyppigst i tynntarm er adenokarsinomer, gastrointestinale stromale tumores (GIST), nevroendokrine svulster og metastaser. Hvis det ikke foreligger disseminert sykdom, gjøres adekvat cancerkirurgi der man tilstreber frie marginer uten tumorperforasjon. Sentral lymfeknutedisseksjon skal ikke gjøres i en akuttsituasjon med mindre det foreligger åpenbart og lett tilgjengelige metastatiske lymfeknuter.   

Ved alimentær- eller gallesteinsileus melkes innholdet over i colon. Hvis dette ikke er mulig, utføres enterotomi og lukning. Ved fastsittende hinder reseceres det aktuelle tarmsegmentet.

Operasjonsmetode

Laparoskopi kan benyttes og har høyest suksess rate ved: forventet strengileus, tidligere appendektomi, ikke tidligere median laparotomi og <= 2 tidligere laparotomier. Det bør være beskjeden/moderat bukdistensjon, og metoden krever laparoskopisk erfaring da det er teknisk vanskelig og høy risiko for iatrogen skade. Det anbefales forsiktig åpen tilgang til bukhule utenom tidligere operasjonsarr for pneumoperitoneum. Lav terskel for konvertering. Konferer med anestesi vedrørende pasientens fysiologi og egnethet for intraabdominal hypertensjon og leieendring.

Dersom obstruksjonen lar seg løse ved å dele en streng, er det ikke indisert med fullstendig tynntarmsgjennomgang laparoskopisk på grunn av risiko for iatrogen tynntarmsskade.

Colonobstruksjon

Ved colonobstruksjon er det høy sannsynlighet for obstruerende cancer (30 % av CRC debuterer som colonileus), andre årsaker er volvulus, strikturer og ytre årsaker som komprimerer tarmen. Differensial diagnoser er toksisk megacolon, paralytisk ileus, pseudoobstruksjon (O’gilvies syndrom) og obstipasjon. Om tilstanden tillater det, bør pasienten utredes med CT-thorax /abdomen/bekken med intravenøs og rektal kontrast. Se kapittel om Cancer Coli.

Colon obstruksjon har høy morbiditet og mortalitet og anbefaler lav terskel for konferering med seksjonert bakvakt.

• K56.6 Ileus
• K56.5 Adheranseileus
• K56.4 Alimentær ileus
• K56.3 Gallesteinsileus
• K91.3 Postoperativ ileus