Legemiddelgjennomgang
Sist oppdatert: 02.02.2026
Mer informasjon
Publisert dato: 02.02.2026
Utgiver: Enhet for sykehjemsmedisin, Bergen kommune
Versjon: 1.0
Forfatter: Anna Maja Holm Thorsen
Tidligere versjoner
Foreslå endringer/gi kommentarer
Bakgrunn
- Legemiddelrelaterte problemer forekommer ofte i sykehjem
- En gjennomsnittlig sykehjemspasient bruker opptil 8-9 faste medisiner og 4 behovsmedisiner daglig
- Aldringsprosessen endrer kroppssammensetningen - mer fett, mindre muskulatur og vann. Dette påvirker både legemiddelets omsetning i kroppen (farmakokinetikk), og legemidlenes effekt på virkestedet (farmakodynamikk)
- En høy andel av pasienter i sykehjem har endeorgansvikt og redusert kognitiv funksjon. Dette kompliserer legemiddelbehandling, både med tanke på økt sensitivitet for legemidler og fordi disse pasientene er mer utsatt for interaksjoner grunnet polyfarmasi
- Strukturert legemiddelgjennomgang bidrar til å øke kvalitet og sikkerhet ved legemiddelbehandling av sykehjemspasienter
Definisjoner
- Legemiddelgjennomgang
- En systematisk og tverrfaglig kvalitetssikring av legemiddelbehandlingen for best mulig effekt og sikkerhet for den enkelte pasient
- Legemiddelrelaterte problemer (LRP)
- Hendelser knyttet til legemiddelbehandling som reelt eller potensielt har en negativ helseeffekt for den enkelte pasient
- Legemiddelsamstemming
- Utarbeidelse av en nøyaktig og fullstendig liste over alle legemidler pasienten faktisk bruker
- En forutsetning for å kunne utføre legemiddelgjennomgang
Strukturert legemiddelgjennomgang
- Strukturert legemiddelgjennomgang
- Bør gjennomføres ved innkomst, samt hver 6. måned hos langtidspasienter i sykehjem
- Krever tverrfaglig samarbeid mellom lege og pleiepersonell
- For sykehjemsleger i Bergen, se prosedyren Legemiddelgjennomgang i sykehjem i Bergen kommune
- Legemiddelgjennomgang er også et viktig aspekt ved vurdering og behandling av korttidspasienter i sykehjem
- Legemiddelsamstemming skal utføres ved korttidsopphold i sykehjem
- Det aller viktigste ved legemiddelgjennomganger er en kritisk vurdering av indikasjon, nytteverdi, etterlevelse og aktuelle/potensielle bivirkninger for hvert medikament
- Ved all legemiddelbruk der plagsomme eller alvorlige bivirkninger mistenkes skal dosereduksjon eller seponering vurderes
- Tid til forventet gevinst av legemiddelet bør ikke overstige forventet levetid
- Man må vurdere hvilken verdi den ønskede gevinst har, veid opp mot bivirkninger ved et legemiddel for den enkelte pasient
- Legemiddelgjennomgangen er et godt verktøy når man skal vurdere hvor i sykdomsforløpet pasienten befinner seg, og hvilket behandlingsnivå man skal legge opp til
- Forberedende samtaler gjør disse vurderingene og kommunikasjonen rundt avslutning av medikamentell behandling enklere
- Gode anamnestiske opplysninger fra pasient, pleiepersonalet og eventuelt pårørende, supplert med klinisk undersøkelse og blodprøver, er sentralt for å kunne gjøre gode vurderinger
- De aller fleste sykehjemspasienter er i en fase av livet der god livskvalitet og lindring av plagsomme symptomer bør være hovedfokus for pleie og medisinsk behandling
- Pasienter med sammensatte medisinske problemstillinger og kort forventet levetid skal ikke nødvendigvis motta legemidler for alle sine sykdommer eller risikofaktorer, for eksempel statiner ved hyperkolesterolemi, antihypertensiva som gis for hypertensjon alene og bisfosfonater/kalktilskudd ved osteoporose
- Enkelte sykdommer gir imidlertid så stor reduksjon i livskvalitet at behandling kan være viktig selv hos pasienter nær den siste livsfasen, for eksempel forebygging av hjerneslag med antikoagulerende midler og adekvate smertestillende medisiner
- Gi legemidler med god klinisk indikasjon og fravær av kontraindikasjoner, for eksempel ACE hemmer ved systolisk hjertesvikt
- Lenke: Norsk forening for alders- og sykehjemsmedisin | Gjør kloke valg
- Det finnes flere verktøy som gir beslutningsstøtte for hensiktsmessig bruk av legemidler. De mest aktuelle er:
- NorGep : Microsoft Word - NorGep071209
- START versjon 3: G24.1.1 START | Legemiddelhåndboka
- STOPP versjon 3: G24.1.2 STOPP | Legemiddelhåndboka
- STOPPFrail-2: stoppfrail-versjon-2.pdf
- Det er viktig å bruke verktøyene med omhu, og gjøre individuelle vurderinger fremfor å følge anbefalingene til punkt og prikke
- Spesielt gjelder dette START kriteriene, hvor mye ikke er aktuelt for skrøpelige beboere på langtidsinstitusjoner
- For sykehjem som anvender journalsystemet GBD er medikamentkurven koplet til interaksjonsdatabase og varsel vil komme opp i pasientbildet ved signifikante interaksjoner
- Noen eksempler:
- Haloperidol og SSRI – fare for alvorlig arytmi
- Betablokker og verapamil – fare for høygradig AV-blokk
- Antikoagulantia + NSAIDs + ASA – betydelig blødningsrisiko
- Tiazider + SSRI – fare for hyponatremi
Vurdering av medikamentbruk
- Effekten av enkeltmedikamenter og medikamentkombinasjoner er i mindre grad kunnskapsbasert hos eldre fordi denne populasjonen ofte er ekskludert fra studier og kliniske legemiddelutprøvinger
- Eldre er mer utsatt for bivirkninger og interaksjoner grunnet fysiologiske endringer med økende alder
- Forandringer i fordeling av kroppsvev med mer fettvev og mindre vann og muskulatur vil påvirke halveringstiden og vevsdistribusjonen av legemidler.
- Fettløselige medikamenter (for eksempel opioider og benzodiazepiner) vil få lenger virketid
- Vannløselige medikamenter (for eksempel paracetamol, enalapril og levodopa) vil utskilles raskere
- Organsvikt og endringer i reguleringsfunksjoner vil påvirke effekt og eliminasjon av legemidler
- Redusert nyrefunksjon påvirker utskillelse
- Forsinket eliminasjon av legemidler som utskilles renalt (ACE- hemmere, Allopurinol. Nitrofurantoin, Litium, Aminoglykosider, Metformin, Digoksin, Spironolakton)
- Blodtrykksregulering, svekket baroreseptorrefleks hos eldre
- Alle blodtrykkssenkende legemidler gir økt risiko for ortostatisme, falltendens og synkope
- Reduksjon av nevrotransmittorer i hjernen (dopamin og acetylkolin)
- Økt sårbarhet for kognitive bivirkninger av legemidler med antikolinerg effekt (trisykliske antidepressiva, førstegenerasjons antihistaminer, høydose antipsykotika)
- Mer sårbare for parkinsonistiske / ekstrapyramidale bivirkninger av legemidler med antidopaminerg effekt (lavdose antipsykotika, metoklopramid)
- Avmedisinering vurderes:
- Dersom mulige bivirkninger
- Dersom forverring i tilstand eller/og økte svelgvansker
- Dersom pasienten ønsker å redusere tablettbyrde
- Dersom behandlingen forlenger en dødsproses eller et liv med uttalte plager
- For ytterligere informasjon, se: Avmedisinering
- Medikamenter som bør vurderes seponert hos alle sykehjemspasienter
- Antihypertensiva hos pasienter med systolisk blodtrykk < 120. Ved hjertesvikt er det ofte ønskelig å beholde ACE-hemmer eller A2-blokker i redusert dose, gjerne fordelt på to daglige doser
- Verapamil ved hjertesvikt i NYHA-klasse 3-4; risiko for dekompensert hjertesvikt
- Nitrater ved alvorlig aortastenose og synkopetendens
- Platehemmere som primærprofylakse, spesielt ved blødning
- Antikoagulantia som forebyggende mot hjerneslag ved atrieflimmer hos pasienter med svært redusert funksjonsnivå, og spesielt ved blødninger
- Antidiabetika ved HbA1c < 64 mmol/mol. Behovet reduseres ved vekttap og nedsatt matinntak ved DM type 2. Vurder dosereduksjon og seponering. Seponer og eventuelt erstatt sulfonylurea med annet antidiabetikum på grunn av fare for alvorlig og langvarig hypoglykemi. Tilstrebe monoterapi. Husk at det tar flere uker etter endret behandling før HbA1c stabiliserer seg
- Forebyggende antibakteriell behandling mot urinveisinfeksjon hos pasienter med permanent kateter og i tilfeller der effekten ikke har vært overbevisende
- Kolesterolsenkende medikamenter som primærprofylakse, eventuelt også som sekundærprofylakse hvis det ikke foreligger fersk (< ett år) vaskulær hendelse, kritisk perifer ischemi eller aktiv angina pectoris
- Protonpumpehemmere dersom pasienten ikke har aktiv refluksøsofagitt, gastritt eller nylig ulcus (< ett år)
- Midler mot urge inkontinens dersom ingen sikker effekt, eventuelt stoppet midlertidig, med ny evaluering etter en til to uker
- Medikamenter mot prostatahypertrofi og samtidig inneliggende urinkateter. Seponer enten kateter eller medikamentet
- Tilskudd av vitamin B12 og folsyre uten dokumentasjon på mangel etter ankomst i sykehjemmet
- Bisfosfonater ved langvarig bruk (> 5 år), svelgvansker,sengeleie eller forventet restlevetid på 6-12 måneder
- Vitamin/mineraltilskudd
- Acetylkolinesterasehemmere ved moderat og langtkommet demens. Svært sjelden indisert hos pasienter som har fått sykehjemsplass på grunn av demenssykdom, kanskje med unntak av pasienter med demens med Lewylegemer som har fått medikamentet på grunn av hallusinasjoner
- Memantin ved moderat og langtkommet demens, med mindre nylig oppstart (< ett år) og sikker effekt på APSD
- Antidepressiva ved lenger bruk enn 6-12 måneder
- Ved usikker eller manglende effekt og fortsatt indikasjon for antidepressiva bør det vurderes å måle serumkonsentrasjon av valgt medikament og gjennomføre farmakogenetiske analyser
- Trisykliske antidepressiva gir stor fare for bivirkninger og bør unngås uansett indikasjon
- Inhalasjonsmedisiner (når lite effekt observeres, immobil pasient, eller plagsomt å ta)
- Antipsykotiske og smertestillendemedikamenter skal i utgangspunktet kun brukes kortvarig. Ved langvarig bruk må indikasjon, effekt og bivirkninger vurderes jevnlig.
- Unngå haloperidol ved Parkinsons sykdom eller demens med lewylegemer grunnet økt risiko for ekstrapyramidale bivirkninger
- Begrens bruk av psykofarmaka og svake/sterke opioider ved falltendens
- Seponer smertestillende medikamenter når pasienten er smertefri
- Ha høy terskel for bruk av visse medikamentgrupper i sykehjem, for eksempel
- NSAIDs – økt risiko for ulcus, blødninger, væskeretensjon, forverring av hjerte- og nyresvikt
- Første-generasjons antihistaminer – sedasjon, forverring av kognitiv svikt, arytmier, urinretensjon, døsighet etc.
- «Eldre» antiepileptika som for eksempel karbamazepin– interaksjoner, hepatiske/dermatologiske/hematologiske bivirkninger
- Unngå forskrivning av legemidler uten god klinisk indikasjon, for eksempel
- Diuretika ved deklive ødemer uten tegn til hjerte- eller nyresvikt (bruk støttestrømper)
- Antikoagulasjon utover 3 måneder ved DVT og reversibel utløsende årsak
- Levodopa ved benign essensiell tremor
- Medikamenter “ved behov” som aldri er i bruk
- Flere medikamenter “ved behov” for samme indikasjon
- NB - Vær varsom med bråseponering av betablokkere, protonpumpehemmere, antidepressiva, og kortikosteroider - Disse bør trappes ned ila. 1-2 uker eller mer
- Ha lav terskel for å forordne lindrende behovsmedisiner – behovet kan skje i løpet av helg
- Vær presis i formulering av behovsmedisiner
- Definér tid til tidligste gjentagelse av behovsmedisindose ut fra legemidlets absorbsjon, f.eks “kan gjentas tidligst etter 30min"
- Definér maksimalt antall behovsdoser før sykepleier skal ta ny legekontakt, f.eks “inntil x4 per døgn”
Kopiert
