Clostridioides difficile-infeksjon

• Clostridioides difficile-infeksjon (CDI) antas å være assosiert med 20-30 % av all antibiotikaassosiert diaré
• Både bærefrekvensen av C. difficile og klinisk infeksjon forårsaket av denne bakterien er høyere blant sykehjemspasienter enn blant voksne og gamle utenfor helseinstitusjoner
• Gamle og skrøpelige får oftere alvorlig forløp og tilbakefall enn yngre
• Infeksjon skyldes overvekst av toksinproduserende C. difficile etter at normalflora har blitt undertrykket av antibiotika

• Risiko for førstegangsinfeksjon
  • Bruk av antibiotika (spesielt kefalosporiner, kinoloner og klindamycin),
  • Institusjonsopphold, spesielt langvarige sykehusopphold
  • Inflammatorisk tarmsykdom
  • Cytostatika, andre immunsuppresiva
  • Alvorlig komorbiditet
• Risiko for residiv (tilbakefall):
  • Alder ≥65 år med tillegg av én eller flere av følgende faktorer gir større risiko:
    • Pågående antibiotikabehandling
    • Tidligere CDI
      • Tidligere residiv gir høyre risiko enn tidligere førstegangsinfeksjon
    • Institusjonsopphold
    • Bruk av protonpumpehemmere (PPI)
    • Immunsvikt og alvorlig komorbiditet (særlig alvorlig nyresykdom)
    • Jo flere risikofaktorer, jo større risiko for tilbakefall 

• Typisk
  • Redusert allmenntilstand og matlyst, hyppig vanntynn eller grønnlig slimtilblandet diaré (dvs. >= tre avføringer om dagen uten samtidig bruk av laksantia), nedre magesmerter, kvalme, lavgradig feber
  • Symptomdebut vanligvis under behandling eller opptil to uker etter avsluttet antibiotikakur
• Symptomer kan komme opptil tre måneder etter gjennomgått antibiotikabehandling og en sjelden gang uten forutgående antibiotikakur
• Alvorlig forløp med høy feber, blodig diaré og utvikling av toksisk megakolon er relativt sjelden, men kan forekomme, spesielt hos eldre

• Klinikk + CRP + leukocytter med differensialtelling – NB! Ofte markant leukocytose og nøytrofili. Andre blodprøver etter klinisk skjønn
• Avføringsprøve til C. difficile-PCR
  • Det undersøkes både for C.difficile-DNA og toksinproduksjon (A/B), se Fürst
  • Tolking av prøvesvar
    • Positiv for C.difficile og toksin A/B
      • Toksigen (patogen) C. difficile-stamme påvist, uttrykk for infeksjon
    • Positiv for C.difficile, negativ for toksin A/B
      • Ikke-toksigen (apatogen) C. difficile-stamme påvist, ikke uttrykk for infeksjon 
  • Kontrollprøve etter opphør av diaré skal IKKE utføres, fordi toksiner ofte kan påvises i flere uker, også etter vellykket behandling 
  • Ved mistanke om residiv flere uker etter gjennomgått primærbehandling kan det vurderes ny PCR-test. Ved negativ test bør man tenke på andre årsaker til pasientens plager 

Mild sykdom

Seponer  om mulig utløsende antibiotikum, avvent effekt. Om diaré forsvinner i løpet av et par dager er det ikke indikasjon for spesifikk behandling

Moderat sykdom

Alltid indikasjon for antibiotika ved betydelig komorbiditet, når utløsende årsak ikke kan seponeres og ved påvirket allmenntilstand og feber

Alvorlig sykdom

• Ingen konsensusdefinisjon, klinisk skjønn må utvises
• Følgende verdier kan indikere alvorlig infeksjon
  • T > 38.5 °C, leukocytter > 15, albumin < 25, kreatinin > 150 eller > 50 % økning av basisverdi
  • Alltid indikasjon for antibiotika, henvisning til sykehus ved mistanke om toksisk megakolon, perforasjon eller ileus dersom dette er hensiktsmessig utfra pasientens totalsituasjon

*Vankomycin 125 mg x 4 po i 14 døgn, deretter 125 m g x 2 i 7 døgn, deretter 125 mg x 1 i 7 døgn, deretter 125 mg x 1 hver 2. dag i 7 døgn, og til slutt 125 mg x 1 hver 3. dag i 7 døgn

** Dersom pågående antibiotikakur ikke kan seponeres umiddelbart, anbefales CDI-behandling til og med 7 døgn etter seponering av kuren 

• Unngå unødig bruk av antibiotika, spesielt bredspektrede midler
• Kontaktsmitteisolasjon (smittefrakk + hansker) ved ≥ 3 diaréer per døgn
• Dersom det er vanskelig å gjennomføre isolasjon på grunn av vandring, manglende samarbeid etc. må en tilstrebe kontaktsmitte ved stell
• Håndvask med såpe i minst 40-60 sekunder anbefales ved CDI, siden C.difficile-sporene ikke fjernes effektivt av alkoholbaserte desinfeksjonsmidler. Om håndvask utføres på pasientrom, bør hånddesinfeksjon også utføres i etterkant

Vankomycin

• Er forhåndsgodkjent på blå resept for pasienter med immunsvikt  
• For pasienter uten immunsvikt
  • Folketrygden kan dekke utgifter til legemidler til bruk utenfor sykehus,  se elektronisk søknadsløsning for individuell stønad til legemidler på blåresept.

Fidaksomicin

• Er ikke forhåndsgodkjent på blå resept, må søkes individuell stønad på blå resept til bruk utenfor sykehus
• Krav for godkjenning
  • Tilbakefall av infeksjon etter bruk av vankomycin eller der behandling med vancomycin er vurdert som uegnet på grunn av stor risiko for tilbakefall av infeksjon