Osteoporose M 80.xx

Osteoporose er en systemisk skjelettsykdom med redusert benmasse og endringer av benvevets mikroarkitektur, som fører til økt skjørhet av benvev og økt bruddrisiko. To eller flere lavenergibrudd og/eller T-score < − 2,5 i Lumbalcolumna, lårbenshalsen eller total hofte ved DXA er diagnostisk for osteoporose. Lavenergibrudd er definert som brudd som følge av fall fra stående eller lavere.

Risikofaktorer for benskjørhet er definert i vurderingsverktøyet FRAX hvor man kan regne ut en sannsynlighet for et lavenergibrudd de kommende 10 år. En sannsynlighet over 20% indikerer at man bør behandle spesifikt for benskjørhet. For utregning av FRAX bruk FRAX tool.

Gruppe 1: Hoftebrudd, kompresjonsbrudd i rygg, og to eller flere brudd

• Vurderes med blodprøvepakken «Hoftebrudd innkomst» under innleggelse som innebærer: B-HB, Ery-MCV, B-Trc, B-Leukocytter, B-SR, S-CRP, P-  Homocystein, P-INR, S-Glukose, fastende, S-Natrium, S-Kalium, P-Kalsium, P-Magnesium, S-Fosfat, P-Kreatinin(med GFR), P-Alat, P-GT, P-ALP, P-  Albumin, P-TSH, P-PTH, P- Vitamin D (25-OH)  (D2+D3), AB0-typing og screening.
• Det gjøres ikke rutinemessig bentetthetsmåling på pasienter over 80 år. .Hos øvrige bestilles bentetthetsmåling.Behandling startes direkte under sykehusinnleggelsen

Gruppe 2: Andre lavenergibrudd

Utredes etter flytskjema med

• Bentetthetsmåling
• Poliklinisk blodprøvepakke: P-Kalsium albkorr., P-ALP, P-Kreatinin (med  GFR, estimert (voksne)), P-Albumin, P-Alat, P-TSH, P-PTH, P-Vitamin D (25-  OH) (D2+D3), P-P1NP,  total i serum.

Egenerklæringsskjema

Denne utredningspakken utløses ved at man som lege ved ortopedisk klinikk rekvirerer bentetthetsundersøkelse hos billeddiagnostisk avdeling på Ski sykehus. Pasienten vil da bli fulgt opp i henhold til rutinen.

Gruppe 3: Terapisvikt. Lavenergibrudd under pågående osteoporosebehandling > 1 år

Vurderingen innebærer om pasienten faktisk har tatt osteoporosebehandling som foreskrevet og om denne har hatt effekt. Dersom > 2 år siden forrige bentetthetsundersøkelse og pasienten har tatt den aktuelle behandlingen bør man følge opp med utredning som i gruppe 2 og vurdere henvisning til endokrinolog etter dette.

Non farmakologisk behandling

Alle bruddpasienter skal tilbys livstilsrådgiving og anbefales tilskudd med Vitamin D og Kalsium

• Livsstilsendringer (røykestopp, mosjon i form av vektbærende fysisk aktivitet)
• Kalsium og Vitamin D. Vitamin D 800 IE og kalsium 500-1000 mg daglig avhengig av kalsium i kosten. Vitamin D > 50 mikromol/l bør sikres  før oppstart av evt  antiresorptiv terapi.

Farmakologiske behandlingsregimer (veiledende)

Antiresorptiv behandling:

• Alendronat (Fosamax®) 70mg gis en dose ukentlig og er vanligvis førstevalget for oppegående pasienter. D-vitamin nivå bør være >50 ug/mmol før oppstart. Kontraindikasjoner er svelgvansker, hypokalsemi, nyresvikt (GFR<35), aktiv GI sykdom, sengeliggende pasient og invasiv tannbehandling. Ved milde GI problemer kan en foreskrive Binosto (bufret Alendronat). Fastlege bør måle P1NP i blod etter 1 år. Verdi < 35 mcg/L predikerer god effekt.  DXA kontroll og behandlingspause er anbefalt etter 5 år. Maks 10 års behandling.
• Zoledronsyre (Aclasta) gis iv en dose årlig eller sjeldnere vurdert ved benmarkøren P1NP. Første dose gis på avdelingen etter D-vitamin-boost (Vicotrat).  Benyttes til pasienter som ikke kan sitte oppreist, har svelgproblemer/ikke kan ta alendronat tabletter f.eks. demens (blå resept). Kontraindikasjon er nyresvikt (GFR<35) og invasiv tannbehandling.  Videre behandling skjer i primærhelsetjenesten. Dersom P1NP<35 mcg/L ved årskontroll, kan dosen utsettes og ny prøve tas etter 1 år. 3 års behandling er anbefalt. Maks 6 års behandling. Pasienter som rehenvises fordi fastlegen ikke klarer å tilby behandling med Zoledronsyre tas inn til behandling på ortopedisk poliklinikk etter egen rutine {{EQSDocument 40530 new}}
• Denosumab (Prolia) gis sc. hver 6 måned hos fastlege og kan gis til dem med GFR under 35. Kontraindikasjon er invasiv tannbehandling (for eksempel tanntrekking, kjevekirurgi). Må være OBS på økt risiko for hypokalsemi ved lav nyrefunksjon (GFR<35). Forhåndsgodkjent for kvinner over 75 år (søkes i e-resept for yngre eller menn, men bør helst unngås hos yngre). Behandlingslengde ukjent, men dokumentert trygt i minst 10 år. Hvis seponering, skal det etterfølges av bisfosfonat behandling 6 mnd etter siste  dose. (f.eks. en enkelt dose Aclasta) grunnet økt risiko for brudd like (pga økt beinnedbrytning) etter seponering.

Anabole terapier: Teriparatid (Forsteo,) eller Romosozumab (Evenity)er kun indisert ved behandlingssvikt eller i noen tilfeller ved alvorlig osteoporose med T-score < -3.5. På Ahus henvises alle pasienter med forespørsel om anabol terapi til endokrinologisk avdeling.

Kontroll av behandling
Viktige moment til vurdering ved kontroll av behandling:

• Etterlevelse. Har pasienten tatt behandlingen som foreslått.
• Bivirkninger
• Kontroll av kalsiummetabolismen
• Kontroll av behandlingseffekter og vurdering av behandlingspause: Verktøy for vurdering av behandlingseffekt er fravær av nye lavenergibrudd, økning i bentetthet målt ved DXA og signifikant respons på benmetabolismen målt ved benmarkøren P1NP.

Behandlingssvikt

• Definisjon: Signifikant fallende BMD (> 3 % i rygg målt i g/cm2) eller > 1 lavenergifraktur etter minst 1 års behandling
• Manglende etterlevelse må overveies og benmarkører må kontrolleres.
• Henvisning til endokrinolog se behandlingsalgoritme

Fraser i DIPS

Behandlingsforslag:

Slett de behandlingsforslagene, som ikke er aktuelle

Alendronat

Pasienten har gjennomgått et lavenergibrudd og bentetthetsmåling viser osteopeni/osteoporose.

Pasienten har gjennomgått hoftebrudd / kompresjonsbrudd i ryggen og skal få antiresorptiv behandling uansett T-score.

Pasienten har lavt Vitamin D speil. Vitamin D speil bør være >/= 50 nmol/liter før man begynner med antiresorptiv behandling.

Det anbefales daglig tilskudd av Calcium og D-vitamin (Calcigran forte tablett 500mg/800IE x 1) og antiresorptiv behandling med Alendronat tabletter 70 mg som tas 1 gang pr uke.

Det understrekes også viktigheten av vektbærende fysisk aktivitet.

Oppfølging:

12 måneder etter behandlingsstart bør pasienten følges opp med måling av benmarkøren P1NP, kalsium og D-vitamin. Dersom pasienten tolererer behandlingen godt og har P1NP < 35 µg/L har pasienten sannsynlig ønsket respons og kan gjennomføre behandlingen i 5 år. Etter 5 år bør pasienten henvises på ny til en bentettehetsundersøkelse for å vurdere behandlingspause.

Aclasta:

Pasienten har gjennomgått et lavenergibrudd og bentetthetsmåling viser osteopeni/osteoporose.

Pasienten har gjennomgått hoftebrudd / kompresjonsbrudd i ryggen og skal få antiresorptiv behandling uansett T-score.

Det anbefales daglig tilskudd av Calcium og D-vitamin (Calcigran forte tablett 500mg/800IE x 1) og antiresorptiv behandling. Det foreligger dog kontraindikasjon for per oral behandling med Alendronat. Pasienten bør derfor få årlige infusjoner med Zoledronsyre (Aclasta) 5 mg.

Pasienten har lavt Vitamin D speil. Vitamin D speil bør være >/= 50 nmol/liter før man begynner med antiresorptiv behandling.

Det understrekes også viktigheten av vektbærende fysisk aktivitet.

Dersom fastlegen ikke kan gjennomføre Aclasta infusjonen, bes pasienten re-henvist til oss for denne behandlingen.

Oppfølging:

Det bør avtales en årskontroll hos fastlege hvor man måler benmarkøren P1NP. Dersom P1NP er >/= 35 µg/L gis en ny dose Zoledronsyre 5 mg iv.. Dersom P1NP er < 35 µg/L er behandlingen fortsatt effektiv og årets dose med Zoledronsyre kan utsettes til ny års-kontroll. Behandlingen bør vare i 3 år. Ved høy risiko for fall kontinueres behandlingen i 6 år.

Denosumab:

For de eldste > 75 år kan dette gis livet ut. Vær forsiktig med oppstart av Denosumab hos yngre pasienter. Pasienter med nyresvikt GFR<35 kan ikke ha bisfosfonat og må vurderes for Denosumab:

Pasienten har gjennomgått et lavenergibrudd og bentetthetsmåling viser osteopeni/osteoporose.

Pasienten har gjennomgått et hoftebrudd / et kompresjonsbrudd i ryggen og skal få antiresorptiv behandling uansett T-score.

Det anbefales daglig tilskudd av Calcium og D-vitamin (Calcigran forte tablett 500 mg/800 IE x 1) og antiresorptiv behandling. Det foreligger dog kontraindikasjon for behandling med bisfosfonater. Pasienten bør derfor behandles med Denosumab (Prolia) 60 mg som settes som subkutant hver 6. måned. Dette er refusjonsberettiget for kvinner over 75 år og bør gis livslangt sammen med daglig tilskudd av Calcium og D-vitamin (Calcigran forte tablett 500 mg/800 IE x 1).

Pasienten har lavt Vitamin D speil. Vitamin D speil bør være >/= 50 nmol/liter før man begynner med antiresorptiv behandling.

Dersom man må seponere Denosumab skal det gis en dose Zoledronsyre 5 mg iv. etter 6 måneder. Om pasienten ikke kan få Zoledronsyre bør man vurdere å gi Denosumab livet ut siden seponering fører til rask tap av benmasse med økt frakturrisiko.

Behandlingsforslag uten påvist osteoporose:

Pasienten har gjennomgått et brudd, men bentetthetsmålingen viser ingen sikker osteoporose. Det anbefales ikke rutinemessig forebyggende behandling utover vektbærende aktivitet og et fornuftig kosthold. Vurder tilskudd av Calcigran forte tablett 500 mg/800 IE x 1.

Det kan utføres en vurdering av bruddrisiko hos fastlegen med FRAX).  Home | FRAXplus®
 Ved 10-års risiko >/= 20 % for et osteoporotisk brudd anbefales likevel antiresorptiv behandling.