Tuboovarial abscess (TOA) kompliserer 15-35% av bekkeninfeksjoner og kan utgjøre en alvorlig, potensielt livstruende tilstand som krever aggressiv medisinsk og kirurgisk behandling. TOA skyldes ofte oppadstigende infeksjoner fra genitalia interna, men kan også utgå fra endometriomer, cyster, teratomer og IVF-stimulerte ovarier, spesielt etter transvaginal punksjon. TOA kan også være forårsaket av sekundære infeksjoner fra abdomen, for eksempel appendicitt, divertikulitt eller pyelonefritt, eller skyldes hematogen spredning. Klamydia og gonore kan gi TOA, men man finner ofte polymikrobiell genese og typiske agens er E-coli, bacteroides, klebsiella, gruppe B-streptokokker, haemophilus influenzae og pseudomonas. Hos pasienter som er immunsupprimerte, kan opportunistiske mikrober også gi TOA.12345

• Anamnese, klinisk undersøkelse, ultralydundersøkelse og laboratorieprøver.
• Nedsatt allmenntilstand. Abdominalsmerter ( > 90 %) Feber (60-80 %).
• Forhøyede infeksjonsparametre: CRP ( > 90 %), leukocytose (60-80 %), CA125 (80-90 %).
• Purulent fluor fra cervix, palpasjonsømhet, ruggeøm livmor, og oppfylning i adnex.
• Ultralyd: TOA ses som en kompleks cystisk struktur som er tykkvegget, med septa, debris og områder med vekslende ekkogenisitet. Fri væske i fossa Douglasi.
• Sikre bakteriologiske prøver fra cervix, abscess, evt. blodkulturer.
• Dersom puss kan sikres, sendes det på sterilt glass til dyrkning og direkte PCR med mhp. bakterie-DNA (16S rRNA) siden atypiske mikrober ikke vokser på tradisjonelle medier, eller hvis pasienten allerede har fått antibiotika . Ved tilgang på biopsi (laparoskopi) kan også den sendes inn til direkte PCR på sterilt glass.
• Tenk på opportunistiske mikrober hos immunsupprimerte pasienter.
• CT og MR er aktuelt for å differensiere fra malignitet, inflammatorisk tarmsykdom og annen akutt sykdom i nedre del av abdomen (f. eks. appendicitt).
• Laparoskopi: Ved septisk pasient, ved mistanke om rumpert abscess, ved usikker diagnose eller mistanke om malignitet.

Generelt

• Parenteral antibiotikabehandling alene kan være effektiv hos mange pasienter, men effekten er ofte utilstrekkelig ved større abscesser. Bedring bør inntre innen 24-48 timer, ellers anbefales også drenasje av mindre abscesser. Drenasje anbefales også ved stagnasjon i forløpet. 1 
• Ved manglende effekt av antibiotika behandling etter 48 timer bør IUD fjernes.6

Antibiotikabehandling

• Ceftriakson (Ceftriakson®) 2 g x 1 iv daglig + metronidazol (Flagyl®) 500 mg x 2 iv/po daglig (eller klindamycin (Dalacin®) 900 mg x 3 iv daglig). Med tillegg av Azitromycin i 5 dagers kur (500mg x1 dag 1, så 250mgx1 dag 2-5) evt Doksycyklin  100mg x 2 inntil klamydiasvar foreligger.
• Etterfølgende peroral behandling avhenger av mikrobe(r) og resistensforhold:
  • Doksycyklin (Doxylin®) 200 mg x 1 + metronidazol (Flagyl®) 400-500 mg x 2 i minst 14 dager ved klamydia pluss anaerober.
  • Trimetoprim sulfamethoxazol (Bactrim®) (80 mg/400 mg) 2 tabletter x 2 + metronidazol (Flagyl®) 400-500 mg x 2 i minst 14 dager ved grampositiv, gramnegativ og anaerob infeksjon. 

Både metronidazol og klindamycin er effektive mot anaerobe mikrober, men på grunn av resistensforhold og komplikasjoner knyttet til clostridieovervekst er metronidazol førstevalg. Antibiotika behandlingen justeres etter dyrkningssvar og resistensmønster. Parenteral behandling bør fortsette til pasienten har vært feberfri i minst 24-48 timer.

•  Antibiotika ved septisk forløp:
  • Klindamycin iv 900 mg x 3
  • + Piperacillin/Tazobaktam iv 4/0,5 g x 1 ladningsdose gitt over 30 minutter etterfulgt av Piperacillin/Tazobaktam iv 4/0,5 g x 4. Neste dose startes umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer7.
  • https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/gynekologiske-og-obstetriske-infeksjoner

• Ved manglende respons på antibiotika hos immunsupprimerte pasienter, bør man vurdere atypiske mikrober og lete etter bakterielt DNA med PCR5.

Intervensjoner

Ved septisk pasient skal drenasje/sanering av abscessen utføres. Ved mistenkt rumpert abscess/akutt abdomen og sepsis, anbefales laparoskopi med sanering av abscess og lavage.

Drenasje anbefales ved store abscesser på over 5 cm. Ved manglende effekt av antibiotika, anbefales også drenasje av mindre abscesser. Minimalt invasive metoder anbefales, dvs ultralydveiledet eventuelt CT veiledet drenasje eller laparoskopi128.

• Transvaginal ultralydet drenasje (se under) i kombinasjon med antibiotika, har vist effekt uansett størrelse på abscessen. Metoden er minimalt invasiv, gir raskere smertelindring og innebærer kortere behandlingstid/sykehusopphold sammenlignet med antibiotika alene.  Gjentatt drenasje er aktuelt etter 2-4  dager basert på ultralydfunn og klinisk bilde.8

• Transkutan ultralyd eller CT-veiledet drenasje med innleggelse av dren er et alternativ, spesielt hvis abscessen ikke er tilgjengelig for effektiv tømming via vagina. 

• Laparoskopi i kombinasjon med antibiotika:

Inngrepet skal sikre adekvat drenasje av abscessen og puss i buken. Man bør tilstrebe organbevarende kirurgi hos kvinner i fertil alder. Omfattende kirurgi er komplisert og forbundet med høy risiko for komplikasjoner, blant annet tarmskader og ureterskader8.

Transvaginal ultralydveiledet drenasje av TOA

• Transvaginal drenasje av TOA kan utføres med eller uten narkose og gir ofte rask smertelindring.
• Utstyr: Nål 14-Gauge med lumen 1,3 mm. Med nål med dobbelt lumen kan man skylle med 0.9 % NaCl og lettere tømme abscessen.9

• Det er viktig å vurdere behandlingseffekten etter utskrivelse. Gjentatt drenasje eller kirurgi kan bli aktuelt.
• Malignitetsutredning er viktig hos postmenopausale kvinner.110