Prøvetaking

• Egentest for klamydia/gonokokker og mycoplasma genitalis tas fra vaginalvegg.
• Legetatt prøve tas fra portio, vagina og rundt uretralåpningen . (Anbefaling)
  • Pinnen føres til bunnen/toppen av skjeden. Pinnen skal trekke opp materiale i 10 sekunder, før den føres ut av skjeden. Pinnen bør beveges i en slags spiralbevegelse, slik at den strykes langs skjedeveggen på vei ut.
  • Ut fra anamnese ta også prøve fra anus og tonsiller.
• Lav terskel for prøvetaking ved uregelmessige/postkoitale blødninger.

Klamydia

• Liberal prøvetakning hos kvinner under 25 år og ved uregelmessige blødninger/postkoitale blødninger uavhengig av alder(Anbefaling).
• Kontrollprøve anbefales ikke rutinemessig. Kontrollprøve bør allikevel tilbys

  om det er grunn til å anta at compliance kan være dårlig, om symptomene vedvarer, om pasienten ble behandlet med azitromycin mot anorektal klamydia, etter behandlig med amoxicillin, der reinfeksjon er sannsynlig og  hos gravide (prøven tas tidligst 4 uker etter avsluttet behandling) ( Anbefaling).

Gonoré

• Liberal prøvetaking ved symptomer eller mistanke (Anbefaling).
• Ved positiv nukleinsyreamplifikasjonstest (NAT) bør det tas dyrkning for resistensbestemmelse der det er mulig(Anbefaling).
• Kontrollprøve tas tidligst 3 uker etter avsluttet behandling (Anbefaling).

Mykoplasma

• Test ved symptomer og funn forenlig SOI eller ved PID, hvis fast partner har fått påvist mykoplasma og behandle hvis mykoplasma påvises. Kontrollprøve 4-5 uker etter avsluttet behandling hvis symptomene vedvarer. Fast partner bør testes, men behandles kun ved positiv prøve for å hindre reinfeksjon av kvinnen. Asymptomatiske for øvrig skal ikke testes. (Anbefaling).

Syfilis

• Henvisning til spesialist i infeksjonsmedisin eller hud og veneriske sykdommer ved mistenkt eller påvist sykdom (Anbefaling).

Akutt bekkeninfeksjon (PID)

• Henvisning til sykehus ved alvorlig infeksjon, ved usikker diagnose, usikker compliance eller ved manglende respons etter 2-3 dager (Anbefaling).

Tuboovarial abscess

• Henvisning til sykehus som øyeblikkelig hjelp (Anbefaling).
• Drenasje eller laparoskopisk drenasje og lavage ved manglende respons på antibiotika og ved store abscesser (Anbefaling).
• Utredning for malign sykdom hos postmenopausale (Anbefaling).

Trichomonas

• Test for andre SOI ved påvist trichomonas (Anbefaling).

Herpes

• Start antiviral behandling tidlig ved utbrudd eller mistanke (Anbefaling).
• Vurder suppresjonsbehandling ved hyppige residiv (>6-8 residiv per år)(Anbefaling).

Vulvovaginitt

• Screening for bakteriell vaginose anbefales ikke.
• Candidavaginitt: Dyrkning med resistensbestemmelse ved behandlingssvikt eller hyppige residiv (Anbefaling).

Kondylomer

• De fleste infeksjoner går over spontant.

• Kan behandles med egen behandling og destruktiv behandling, og kan residivere ved alle formene for behandling. 

SOI: Klamydia, gonoré, mykoplasma, syfilis, trichomonas, herpes genitalis, kondylomer.

Forekomst

Klamydia er den vanligste årsak til bakteriell SOI i Norge. Men forekomsten av gonoré har økt betydelig blant heteroseksuelle på få år, og resistensutviklingen for gonoré er bekymringsfull.

Risikofaktorer

Hyppig partnerskifte, risikosex (sex uten kondom; mannlig partner som har sex med menn (MSM); smitte i utlandet; utenlandsk partner).

Symptomer på SOI (klamydia, gonoré, mykoplasma)

Utflod, underlivssmerter, dyspareuni, dysuri og irregulære blødninger, men ofte asymptomatisk. 

Seksualanamnese

Kartlegg seksuell aktivitet/praksis siste halvår eller forrige test:

• Fast partner/antall partnere
• Opprinnelsesland hos partnere
• Seksuell praksis (vaginal, anal, oral)
• Kondombruk (evt Pre-eksponeringsprofylakse, PrEP)
• Kjønn på partnere
• Kjøp/salg av sex, rusmiddelbruk med sprøyte

Tiltak

Informasjon, testing og behandling for SOI i risikogrupper. (se risikofaktorer over)

I tillegg bør abortsøkende testes for å unngå oppadstigende infeksjoner. 

Juridisk

Klamydia, gonoré og syfilis omfattes av Smittevernloven, og medfører pålagt smittesporing og gratis testing,  smittesporing og behandling (Blåreseptforskriften §4). Mycoplasma omfattes ikke av loven1.

• Penselprøve nukleinsyreamplifikasjonstest (NAT) gir mulighet for samtidig test for klamydia, gonoré og mykoplasma. Men mykoplasma rekvireres kun på indikasjon.
• Dyrkning (gonoré).
• Hjemmetest for klamydia og gonoré kan bestilles på helsenorge.no

Gravide: Se Bakterielle infeksjoner (Fødselshjelp (NGF))2.

Den vanligste bakterielle SOI i Norge. Ca 23000 tilfeller årlig3. Direkte kontaktsmitte ved vaginalt eller analt samleie. Inkubasjonstid 5-14 dager. Asymptomatisk hos 60- 80 %. Klamydiainfeksjon er assosiert med bekkeninfeksjon (PID), ekstrauterin graviditet, infertilitet og kroniske underlivssmerter.

Diagnose

• Nukleinsyreamplifikasjonstest (NAT).
• Penselprøve (NAT) fra cervix, vaginalvegg (høyest sensitivitet) og vulva (kan bruke samme pensel). Evt. pensel prøve fra anus og/eller svelg. Kvinnen kan ta prøve fra vaginalveggen selv.
• Urinprøve (første urinporsjon) har lavere sensitivitet, men er nyttig når man ikke får tatt vaginalprøve.

Behandling4

• Doxycyklin (Doxylin®)100 mg tabletter x 2 i 7 dager, evt. 200 mg x 1 i 7 dager.
• Azitromycin (Azitromax®) 1g tablett som engangsdose ved dårlig compliance, kontraindikasjon mot doxycyklin (f.eks. isotretinoin-behandling for acne, graviditet). Resistensdrivende på mykoplasma. NB! kan gi forlenget QT-tid og arytmi.
• Azitromycin (Azitromax®) 5 dagers kur ved samtidig påvist mykoplasma 500 mg tablett dag 1, 250 mg (1/2 tablett) x 1 dag 2-5.
• Ved graviditet og amming: Amoxicillin 500mgx3 po i 7 dager 
• Tilrådes å avstå fra samleie i 7 dager etter avsluttet kur.

Oppfølging4

• Kontroll tidligst etter 4 uker og kun ved usikker compliance, vedvarende symptomer, PID, mulig reinfeksjon og hos gravide. Gravide bør testes på ny i siste trimester.
• Smitteoppsporing er lovpålagt. Smitteeksponerte undersøkes hos egen lege, og behandles uansett testresultat2.

Se ref. nr. 5.

Gonokokker i Norge ble inntil 2012 behandlet med kinoloner; i dag er det opp mot 80 % kinolonresistens. Gonoré kan påvises ved mikroskopi, NAT og ved dyrkning.

NAT er sensitiv og anbefales for screening og kontroll; dyrkning gir i tillegg resistensbestemmelse ved enkelte laboratorier.

Diagnose

• Nukleinsyreamplifikasjonstest (NAT) tas i henhold til risiko.
• Dyrkning tas alltid ved påvist gonoré (NAT) før behandling, i risikogrupper, ved purulent cervicitt, underlivssmerter, PID. Prøven tas fra cervix/vaginalvegg, urethra (viktig hos hysterektomerte), evt. svelg og anus.

Behandling

• Ceftriaxone (Ceftriaxon®) 1 g im som engangsdose.

Oppfølging

• Avstå fra samleie til kontrollprøven er negativ.
• Smitteoppsporing er lovpålagt, og faste partnere med positiv test skal behandles3. Smitteoppsporing minst 2-3 mnd tilbake i tid. 
• Undersøkelse og behandling kan skje hos egen lege.
• Folketrygdloven yter full godtgjørelse av utgifter.
• Meldepliktig av prøvetaker til MSIS, gruppe A-sykdom3.
• Kontrollprøve (NAT) tas 2 uker etter avsluttet behandling.
• Serologisk testing for HIV etter 2-3 måneder, testing for hepatitter og syfilis bør også vurderes ved risikoatferd.

Se ref. nr. 6.

Symptomer som ved klamydiainfeksjon, men ofte asymptomatisk. Inkubasjonstiden er uviss (1-2 uker), og prøve bør tas minst 2 uker etter eksponering. Mykoplasma er assosiert med cervicitt og PID, men kun pasienter med symptomer, hvor andre årsaker er utelukket og fast partner skal testes. Det foreligger utstrakt makrolidresistens (50-70 %), og flere laboratorier tilbyr nå resistenstesting for makrolider.

Diagnose

• Man bør teste for mykoplasma ved cervicitt, ved PID og ved fortsatte symptomer etter doxycyklin-behandling for klamydiainfeksjon.
• NAT, kombinert test for klamydia og mykoplasma og gonoré. Penselprøve fra cervix/vaginalvegg/vestibulum (sensitivitet 80-95 %).
• Urinprøve anbefales ikke pga. lavere sensitivitet.

Behandling 7

• Azitromycin (Azitromax®) 500 mg x 1 po dag 1; 250 mg x 1 po. i dag 2-5 .

• Engangsdose (1g po.) er resistensdrivende og anbefales ikke.

Ved behandlingssvikt etter azitromycinbehandling eller ved makrolidresistens:

• • Ved samtidig makrolidresistent Mykoplasma og Klamydia:

    Doksycyklin 100 mg x 2 i 7 dager

  • Dersom plagene ikke forsvinner med doksycyklin og fortsatt positiv prøve for resistent mykoplasma etter 4 uker, og hvor nysmitte er utelukket, kan det gis Avelox 400 mg i 7 po dager (ikke til gravide/ammende).
  • Ved PID: Moxifloksacin (Avelox®) 400 mg x 1 po i 14 dager.

• Tilrådes å avstå fra samleie i 7 dager etter påbegynt kur.

Oppfølging

• Kontrollprøve etter 4 uker anbefales kun ved forverring av symptomer eller hvis symptomene varer utover en måned.
• Sykdommen er ikke meldepliktig, men behandling av positive faste partnere anbefales for å hindre reinfeksjon hos indexpasienten.
• Det anbefales ikke testing og behandling av asymptomatiske tilfeldige partnere. 

Se ref. nr. 7.

Smitte med Treponema pallidum. «Den store imitator»; kan forårsake mange ulike symptomer. Forekomsten har økt betydelig blant menn som har sex med menn (MSM), og i noen grad blant heterofile kvinner og menn. I primærstadiet sees et ulcus («den harde sjanker»), mens sekundærstadiet (etter 2-24 mndr.) gir bakteriemi og systemiske symptomer som tretthet, glandelsvulst og utslett. Tertiærstadiet (etter 5-25 år) kan gi alvorlige cerebrale og kardiovaskulære skader. Intrauterin smitte kan gi misdannelser og fosterdød.

Smittemåte

• Seksuell kontakt, inkludert oral- eller analsex, sjeldent via sår i hud.
• Transplacentær smitte.

Symptomer og funn

• Ulcus på eksponert område genitalt/oralt/analt/annet sted ca. 3 uker (9-90 dager) etter smitte. Såret er uømt, har opphøyet fast kant med rød flate innenfor (primærstadium).
• Sekundær- og tertiærstadium omtales ikke her.

Diagnose

• Blodprøve (serologi), samt NAT fra sår er viktigst ved siden av klinikk.
• Test (serologi) ved mistanke om smitte. Sikker test tas 3 måneder etter smitte.
• Lav terskel for partnerbehandling.
• Henvis til spesialist (venerolog, infeksjonsmedisiner) ved mistenkt eller påvist syfilis.

Oppfølging

Behandling og smitteoppsporing er lovpålagt. Meldeplikten gjelder for primær, sekundær og tidlig latent syfilis (pas. er smittet innenfor det siste året), men ikke for sen latent syfilis (positiv serologi, men smittet for >1år siden). Behandling med penicillin innen uke 16-18. svangerskapsuke forhindrer føtal smitte hos 97 %.

Se ref. nr. 38.

Trichomonas er en sjelden SOI i Norge, men svært vanlig globalt. Høy forekomst i Russland og Baltikum. Test for andre SOI ved påvist trichomonas. Sykdommen er ikke meldepliktig.

Diagnose

• Intens kløe, svie og dysuri og illeluktende utflod, men 20 % asymptomatiske.
• Rikelig, skummende purulent utflod; pH > 4,5; ofte positiv sniff-test.
• Vulvitt, vaginitt.
• Ofte samtidig bakteriell vaginose.
• Våtpreparat (0.9 % NaCl): bevegelige flagellater.
• NAT har høy sensitivitet og spesifisitet.

Behandling

• Metronidazol 500 mg x 2 po i 5-7 dager til pasient og partner.
• Avstå fra sex til behandlingen er gjennomført.
• Behandlingen er oftest effektiv, kontroll hvis vedvarende plager.

Se ref. nr.9 .

Definisjoner

• Ekte primærinfeksjon: første episode med HSV-1 eller HSV-2 hos en pasient uten antistoffer.
• Residiv: Reaktivering etter tidligere HSV-1 eller HSV-2 infeksjon.

Inkubasjonstiden er 5-7 dager. Smitter ved nærkontakt, genital- eller oralsex. Nær 30 % av gravide kvinner i Norge er seropositive for HSV-2, men under 10 % har hatt symptomer.

Symptomer og funn

• Primærinfeksjon: Smertefulle vesikler, sår og lokal glandelsvulst. Evt. høy feber, påvirket allmenntilstand. Atypiske former med fissurer eller kløe er hyppig. Varighet opp til 2-4 uker ubehandlet.
• Residiv: Svakere symptomer, prodromer, ofte få lesjoner. Varighet 5-7 dager.

Diagnose

• NAT fra lesjoner, cervix, hel hud. Prøven skiller mellom HSV1 og HSV2.
• Ved start av symptomer er neg HSV IgG forenlig med primærinfeksjon. Det kan være viktig i graviditet.
• Differensialdiagnoser: Candida, eksem og sjeldnere hudlidelser. Konferer hudlege/venerolog.

Behandling

Antiviral behandling lindrer og forkorter utbruddet. Den bør startes snarest mulig, og kontinueres så lenge det dannes nye lesjoner. Lokalbehandling anbefales ikke.

Det er ikke alltid behov for behandling ved residiv utbrudd10.

Aciklovir (Aciklovir®, Zovirax®), valaciklovir (Valtrex®), famciklovir er alle effektive.

• Ved primærutbrudd: Valaciklovir (Valtrex®) 500 mg x 2 po i 5-10 dager Alternativt: aciklovir (Zovirax®) 200 mg x 5 po i 5-10 dager.
• Ved residiv: valaciklovir (Valtrex®) 500 mg x 2 po i 3 dager Alternativt: aciklovir (Zovirax®, Aciklovir®) 800 mg x 3 i 2 dager.
• Lindrende behandling: NSAIDs, Xylocainkrem, sittebad ved vannlatning og eventuelt inflammasjonshemmende Kaliumpermanganat bad10.
• Ved urinretensjon kan kateter bli nødvendig.
• Forebygge bakteriell sekundærinfeksjon.
• Herpes genitalis og gravide, jmf virale infeksjoner i graviditeten Obstetrisk veileder

Suppresjonsbehandling
Ved hyppige anfall ( > 6 per år) residiv:

• Tbl. valaciklovir (Valtrex®) (500 mg x 1 daglig).

Ved svært hyppige anfall (>10 per år) residiv:

• Tbl. valaciklovir (Valtrex®) (500mg x 2 daglig).

Aciklovir eller valcyklovir kan forskrives blå resept (§3b) for minst 3 måneders behandling. Må være virologisk verifisert før behandling, og innvilget fra HELFO «individuell refusjon for utgifter til viktige legemidler». Behandlingen revurderes, evt. avbrytes etter 6-12 måneder. Ved fortsatt hyppige residiv, kan behandlingen fortsette med ny kontroll og prøveseponering årlig.10

I svangerskapet
Viser til Virale infeksjoner hos gravide (Fødselshjelp (NGF)).

Rådgivning

• Nøktern informasjon med vekt på hyppig forekomst og ofte asymptomatisk infeksjon.
• Informer kvinnen om å si at hun har hatt genital HSV ved svangerskapskontroll så det kan bli fulgt opp.
• Herpes genitalis er ikke meldepliktig.
• Økt risiko for evt. HIV smitte under utbrudd.

Se ref. nr. 11.1210

HPV er svært vanlig; type 6 og 11 gir 90 % av kondylomene. De fleste infeksjoner går over spontant innen 12–18 mnd.

Informer om smittemåte, sykdomsforløp og at kondom gir delvis beskyttelse.

• Klinisk diagnose
• Egenbehandling mulig: imiquimodkrem (Aldara).
• Destruktiv behandling: Kryoterapi, CO₂-laser eller kirurgi ved store, mange eller behandlingsresistente vorter.
• Oppfølging: Godartet tilstand, men residiv vanlig. Ved pigmenterte eller terapiresistente lesjoner: henvis hudlege.
• Vaksine (Gardasil 4/9) beskytter mot de vanligste typene og har redusert forekomsten betydelig 13.