Endringer i vaginal utflod kan skyldes bakteriell vaginose, aerob vaginitt, soppinfeksjon, seksuelt overført infeksjon (SOI), cancer eller fremmedlegeme. Gynekologisk us. med mikroskopi av våtpreparat er nyttig for å kunne starte behandling før man har prøvesvar. Ved cervicitt kan man starte klamydiabehandling etter prøvetaking.

Utstyr for kontordiagnostikk: Mikroskop (fase-kontrast, 10x og 40x objektiv), pH-papir, kaliumhydroxid (KOH) 10 %, NaCl 0.9 %.

• Den vanligste årsaken til fluor vaginalis i fertil alder, men 50 % er asymptomatiske. Ulike anaerobe bakterier er involvert.
• BV er en klinisk diagnose basert på 4 kriterier (Amsel). Dyrkning er uegnet til screening.
• Komplikasjoner assosiert med BV: PID, postoperativ infeksjon, prematur fødsel/PPROM, chorioamnionitt. BV bør behandles når det påvises.
• BV er assosiert med partnerskifte og SOI12.

Diagnose

3 av 4 av kriterier må være tilstede:

1. Tynn, grålig, homogen utflod.
2. pH > 4,5 (hos opptil 90 %).
3. Positiv luktetest (fiskelukt). Tilsett 1 dråpe 10 % KOH til utflod på objektglass/spekel.
4. > 20 % clue-cells i våtpreparat (saltvann).

Behandling

• Dekvaliniumklorid Donaxyl® 1 vag.tbl daglig i 6 dager (ikke resistensdrivende).
• Metronidazol 500 mg x 2 po i 7 dager eller metronidazol vaginal gel 0,75 % x 1 i 5 dager.
• Klindamycin vagitorier 100 mg x 1 i 3 dager. (Klindamycin vaginal krem (2%) x1 i 7 dager, men det er for tiden leveringsproblemer.)

Lokal behandling er like effektiv som peroral behandling og har færre bivirkninger. Residiv er vanlig. 

Partnerbehandling har ikke vist effekt i en større randomisert studie fra 2016, mens en ny studie har vist effekt i 3 mnd forhold til residiv  ved behandling av fast partner ved kombinert oral og lokal behandling. 34

Residiverende bakteriell vaginose

Langtidsbehandling med metronidazol gel x2 per i uke i 4 til 6 måneder kan forsøkes, men fører ofte til soppinfeksjon. Bohrsyre vagitorier kan forsøkes i kombinasjon med metronidazol for å fjerne biofilmen i vagina som er med på å opprettholde BV slik at perioden mellom residiv forlenges.  5

Forekomst: 75 % før 25-års alder. Kornete utflod, kløe og svie er typisk. 80% skyldes Candida albicans. Asymptomatisk kolonisering er vanlig og behandling er unødvendig. Sjeldnere candida-arter er oftere imidazole-resistente.6

Diagnostikk

• Mikroskopi (pseudohyfer og sporer).
• Dyrkning med resistensbestemmelse anbefales ved klinisk soppvaginitt, hvis førstelinjebehandling ikke har effekt og ved hyppige residiv7.

Behandling

Peroral og lokal behandling er likeverdige. Flukonazol anbefales ikke til gravide.

• Klotrimazole vaginalkapsel 100 mg hver kveld i 3 dager.
• Klotrimazole vaginalkapsel 500 mg x 1 kombinert med klotrimazol krem.
• Fluconazole (Diflucan®) tbl 150 mg x 1 (enkeltdose).
• Kraftig kløe kan lindres raskere med hydrokortison/miconazol (Dactacort®) krem.

Kronisk residiverende candida vulvovaginitt: Mer enn 4 bekreftede episoder/år8. Peroral behandling er mer effektivt enn lokalbehandling.

• Fluconazole tbl 150 mg x 1 hver 3.dag, i alt 3 doser. Deretter 150 mg po en gang i uken i 6 måneder.910

Imidazole-resistente candida-infeksjoner: Påvises ved dyrkning med resistensbestemmelse. 

• Nystatin* vagitorier 100,000 IE intravaginalt i 12-14 sammenhengende dager.

Alternativt regime

• Borsyre vagitorier 600 mg intravaginalt en gang daglig i 14 dager (kontraindisert ved graviditet eller ved risiko for graviditet). Vagitorier med borsyre lages på bestilling fra Ullevål sykehusapotek.

Residiverende VVC forårsaket av azolresistent Candida

• Nystatin* vagitorier 100,000 IE intravaginalt før sengetid i 14 dager per måned i 6 måneder910.

Skyldes en kraftig immunrespons på bakterier i skjeden. (E. coli, gruppe B streptokokker). Hyppigst hos perimenopausale kvinner.

Symptomer

Utflod, kløe og svie i skjeden.

Funn

Purulent utflod og moderat eller kraftig (deskvamativ) vaginitt. Snifftest er negativ, pH >4.5.

Behandling

• Klindamycin vagitorier 100 mg x 1 i 3 dager eller
• Klindamycin vaginal krem (2 %) x 1 i 7 dager når det er tilgjengelig.11

Differensial diagnose:

 Inflammatorisk vaginitt som skyldes langtidsbruk av Retuximab

• Vaginitten behandles med Klindamycin lokalt, evt i lengre tid,  og/eller steroider lokalt (Gruppe IV steroid  på dilator eller med applikator i nedtrapping) og samtidg seponering av Retuximab der det er mulig.

Se ref. nr. 1112

Overvekst av laktobasiller pga høyt østrogennivå, vanlig tilstand hos unge og gravide. Gir økt mengder melkesyre og lav pH. Differensialdiagnose til candidavaginitt.

Symptomer

Ubehag, kløe, svie, evt. kornete utflod. Normale funn, evt. kornete utflod, lav pH (pH 4.5-3.8).

Våtpreparat

Rikelig med laktobasiller og lyserte (ødelagte) epitelceller (kun cellekjerner igjen).

Behandling

Vaginal skylling: bikarbonatoppløsning (40 g bakepulver i 1 liter vann) 2-3 ggr/uke kan forsøkes.

Se ref. nr. 13.