S82.1 Brudd i proksimal ende av skinneben (tibia)

Proksimale tibiafrakturar er meir sjeldan enn diafysære og distale frakturar i tibia.

• Epifysiolyser i proksimale tibia er sjeldan. Det er fordi fysen er beskytta av leddkapsel kollateralligament og fibula.
  • Høgenergiskade.
  • Større barn
  • Vanlegare hjå gutar enn jenter.
• Metafysære frakturar
  • vanlegast då det ikkje krevjar mykje energi
  • sjåast også hjå små barn (3-6 år).
• Avulsjon av tuberositas tibia
  • er sjeldan, men vanlegare enn patellarseneruptur.
  • Patellarsena sitt feste på tuberositas tibia riv med seg ein beinbit.
  • Oftast hjå fysisk aktive tenåringsgutar.
• Avulsjon av eminentia interkondylaris
  • Er beinet korsbandskade. Vanlegare enn ren ligamentskade hjå barn.
  • Eminentia interkodylaris er festet til fremre korsband på tibia, og det avulserar fordi ligament ofte er kraftigare enn bein hjå barn. Dette endrar seg etter puberteten, og korsbandsskade (substansruptur) vert vanlegare.

Metafysære frakturar og epifysiolyser i proksimale tibia

• A. poplitea ligg tett inntil fyseskiva posteriort, kan skadast og det er viktig å sjekke distal status.
• Dislokerte epifysiolyser må reponerast nøyaktig.

Avulsjon av tuberositas tibia

• Det kan vere vanskeleg å skilje ein avulsjonsfraktur av tuberositas tibia frå Osgood-Schlatters sjukdom (apofysitt/traksjonsosteokondritt, sjå Osgood-Schlatter (Tub. tibiae) eller Sinding-Larsen sjukdom (tendinopati).
• Brotskade skiljast frå apofysitt ved sjukehistorien og klinisk presentasjon. Manglande strekkeevne er sjeldan ved Osgood-Schlatters sjukdom. Det finnast ikkje haldepunkt for at denne tilstaden predisponerar for avulsjonsfrakturar av tuberositas tibia.

Avulsjon av eminentia interkondylaris

• Er en beinet korsbåndsskade

Epifysiolyser i proksimale tibia

• Høgenergiskader, td trafikkulykke eller høgenergi idrettsskade.
• Forekommer hos barn i sluttvekst med lavere skadeenergi, eksempelvis avsats ved hopp.

Metafysære frakturar

• Lågenergiskader. Valgus-/varustraumer.
• Ved metafysære hjørne- eller bøttehankfrakturar hjå barn under 2 år må ein tenkje på barnemishandling. Se bilde under. 

Metafyseskade femur/tibia

Klassiske metafyseskader i distale femur og proks. tibia som gir mistanke om barnemishandling. Kilde: NKVTS, Vold i nære relasjoner.

Avulsjon av tuberositas tibia

• Eksplosiv muskelkontraksjon under sport, spesielt dersom hoppinga hindrast av andre spelerar.
• Hyperfleksjon av kne.

Avulsjon av eminentia interkondylaris

• Vridning av kne

Generell kneundersøking i den grad det let seg gjere.

Metafysære frakturar og epifysiolyser i proksimale tibia

• Smerter og hevelse i kneet.
• Hemartros då frakturen ofte er intraartikulær.
• Vil ikkje belaste beinet.
• Viktig med distal status.

Avulsjon av tuberositas tibia

• Akutt skade med akutt tilkomne smerter.
• Hevelse distalt for patellarsena.
• Kan av og til palpere beinfragment.
• Kan også vere stor, diffus hevelse og evt hematros.
• Manglande ekstensjonsevne. Be pasienten løfte beinet strakt frå underlaget eller ved ekstensjon av kneet når pasienten sit på kanten av undersøkingsbenken.

Avulsjon av eminentia interkondylaris

• Smerte og hevelse i kneet, hemartros.
• Positiv Lachmanns test eller fremre skuffetest, dersom dette let seg gjere akutt grunna hevelse/smerter.

Røntgen

• Front
• Side

Avulsjon av tuberositas tibia

• Sjåast best på sidebilde.
• Sjå etter høgtståande patella (patella alta) og evt avulsjon av tuberositas tibia.
• Høgtståande patella er grunna ruptur av patellarsena eller dislokasjon av avulsjonsfraktur tubersitas tibia.
• CT ved usikkerhet kring skadeomfang.
• Evt. MR ved mistanke om isolert periostal avulsjon (Ogden type V)

Avulsjon av eminentia interkondylaris

• Sjåast ofte best på sidebilde.
• MR dersom usikker diagnose eller mistanke om korsbandskade.

Metafysære frakturar

• Lukka reposisjon og høg gips
• Leggjast inn for dette.

Epifysiolyser

• Klassifiserast etter Salter-Harris.
• Udislokerte frakturar behandlast konservativt med høg gips
• Skal i utgangspunktet totalavlaste.
• Små barn styrer belastning selv.

Avulsjon av tuberositas tibia

• Kun udislokerte frakturar kan behandlast konservativt, men som oftast er frakturen dislokert.
• Udislokerte frakturar kan behandlast konservativt med gips/skinne i 4–6 veker, delbelastning (til benets vekt) ved sikker god compliance.

Avulsjon av eminentia interkondylaris

• Fleire grader av dislokasjon.
• Heilt udislokerte frakturar kan behandlast konservativt, men behandles og følges opp på OT

Metafysære frakturar og epifysiolyser i proksimale tibia

• Alle dislokerte frakturar må reponerast
• gjerast i narkose
• leggjast inn

Avulsjon av tuberositas tibia

• Ved dislokasjon > 2 mm skal pasienten henvisast for operativ behandling, akutt innleggjing.
• Gips (bakre laske) eller støttebandasje under transport

Avulsjon av eminentia interkondylaris

• Dislokerte frakturar skal ha operativ behandling
• Konserativ behandling skjer på OT

Metafysære frakturar og epifysiolyser i proksimale tibia

• Kontroll med rtg etter
  • 1 veke
  • 4 eller 6 veker avhengig av barnets alder

Avulsjon av tuberositas tibia

• Ved konservativ behandling kontroll med rtg etter
  • 5-7 dagar for å vurdere glidning av fraktur
  • 4–6 veker, delbelastning (til benets vekt) ved sikker god compliance.

Epifysiolyser

• Feilstilling eller inkongruens av leddflate fordi det kan føre til vekstforstyrring, feilstilling og utvikling av artrose.

• Skade nær proksimale tibiafyse gir økt vekst, som hos nokon kan føre til anisomeli (beinlengdeforskjell) der den skadde sida blir lengre. Sjeldan behov for kompenserende tiltak.

Metafysære frakturar

• Får av og til ein spesiell komplikasjon med aukande valgusfeilstilling etter at brotet er tilhela.
• Dette ser ein òg i høve utan primær feilstilling.
• Feilstillinga er størst 12-18 mnd etter skaden men remodellerast som regel tilbake til tilnærma normale aksar ila 3 år.
• Det er difor anbefalt med årleg kontroll.
• Svært få barn vil ha behov for aksekorrigerende kirurgi.

Pasienten/pårørende bør tidleg under behandlinga informeres om at valgusfeilstilling kan oppstå under tilheling, sjå under komplikasjoner over.