Spontan bakteriell peritonitt (SBP) inkl. profylakse ved akutt blødning og leverdekompensering

• Alvorlig komplikasjon hos pasienter med cirrhose og ascites. Definert som bakteriell bakteriell årsak dersom leukocytter >0,4*10⁹/L (>400/µl) eller nøytrofile granulocytter >0,25*10⁹/L (>250/µl) i ascitesvæske.
• Ofte cirrhose, men forekommer også ved ascites uten leversykdom.
• Translokasjon av tarmbakterier med hematogen eller lymfogen spredning, ev. hematogen spredning fra distale foci.
• Bakteriologi: Hyppigst (>50 %) E. coli og Klebsiella spp., dernest streptokokker. Stafylokokker og enterokokker uvanlig årsak til SBP (<1%), anaerober er sjeldent påvist. Polymikrobiell årsak hos ca. 8 %. Mycobacterium tuberculosis sjelden årsak.

• Fra fulminant sykdom med sjokk til helt asymptomatiske tilfeller.
• Vanlige symptomer: Feber, magesmerter, endret mental status og som regel palpasjonsømhet i abdomen. Encefalopati og redusert allmenntilstand kan være eneste symptomer.
• Pasienter med ascites blir ikke nødvendigvis peritonittiske ved «kirurgisk buk».

Røntgen

Lav terskel for CT abdomen mtp. sekundær peritonitt/underliggende abdominal infeksjon.

Mikrobiologi

1. Se Abdominale infeksjoner - generelt (B - Mikrobiologisk prøvetaking - FØR oppstart antibiotika)
2. Blodkulturer, også for sopp, særlig hos immunsupprimerte.
3. Paracentese, helst ultralydveiledet. Ascitesvæske til:

• • Biokjemi: Celletelling, protein, albumin, glukose, LD.
  • Mikrobiologi: Sterilt glass til dyrkning, mikroskopi og ev. bakteriell PCR. I tillegg anbefales dyrkning av acitesvæske (8-10 ml) på blodkulturflaske.

Alle anbefalinger er i samsvar med Nasjonal faglig retningslinje for antibiotika i sykehus, se  Spontan bakteriell peritonitt (Antibiotikabruk i sykehus HDIR).

Antibiotika ved SBP

• Unngå aminoglykosider ved SBP pga. risiko for hepatorenalt syndrom, redusert nyrefunksjon eller raskt utvikling av nyresvikt.
• Empirisk behandling av SBP

1. 1. Cefotaksim 1 g x 3 iv i 5 dager, ev. tillegg av metronidazol 1,5 g x 1 iv (ladningdose) etterfulgt av 1 g x 1 iv dersom grampreparatet indikerer polymikrobiell flora. Ved overgang til po behandling: ciprofloxacin 500 mg x 2.
   2. Ved penicillin straksallergi: ciprofloksacin 500 mg x 2 po/400 mg x 2 iv i 5 dager.
   3. Ved høy risiko for multiresistente bakterier (ESBL): Meropenem iv 1 g x 3.

• Vurder repunksjon etter 48 timer for å vurdere effekt og varighet av behandling.
• SBP innebærer høy risiko for utvikling av hepatorenalt syndrom. For å forebygge dette gis iv albumin (se lokale prosedyrer).

Profylaktisk antibiotika ved dekompensert leversykdom, og/eller ved akutt GI-blødning

Profylakse med antibiotika vurderes for å forebygge SBP ved høy risiko for SPB:

1. 1. Tidligere episode med SBP og/eller
   2. Leversykdom/cirrhose med lavt proteininnhold i ascites (<15 g/L)

Profylakse ved akutt GI blødning

Iv behandling så lenge aktiv blødning, deretter po. Behandlingsvarighet: 7 døgn (inkludert iv + po).

1. 1. Cefotaksim 1 g x 3 iv
   2. Ved penicillin straksallergi: ciprofloksacin 500 mg x 2 po/400 mg x 2 iv
   3. Overgang til po behandling: ciprofloksacin 500 mg x 2 po
   4. Ved høy risiko for multiresistente bakterier (ESBL): Meropenem iv 1 g x 3.

Profylakse ved dekompensert leversykdom

1. 1. Primærpofylakse vurderes i samråd med gastromedisin/ hepatolog.
   2. Dersom profylakse: ciprofloksacin 500 mg x 1 po, alternativt trimetoprim-sulfametoksazol 160/800 mg x 1 po (2 tbl. x 1).
   3. Varighet av profylakse:
      • Primærprofylakse (protein ≤ 15 g/L i ascites uten tidligere episode med SPB): Profylakse gis til leverfunksjon er stabilisert og ascites og proteininnhold er normalisert.

• 1. • Sekundærprofylakse gis til tidligere episode med SBP. Denne pasientgruppen gis langvarig profylakse. 
     • OBS! langvarig antibiotikaprofylakse er forbundet med resistensutvikling, indikasjon vurderes utfra tilbud om transplantasjon, underliggende sykdom og prognose.