Abdominale infeksjoner - generelt

Abdominale infeksjoner er en sammensatt gruppe av tilstander der kirurgi ofte er den viktigste primærbehandlingen. Gastrokirurg må involveres tidlig. Antibiotika er tilleggsbehandling for å begrense infeksjon og bakteriemi inntil kirurgi er gjennomført. Ukompliserte abdominale infeksjoner kan observeres uten antibiotika eller behandles kun med peroral antibiotika. Kompliserte abdominale infeksjoner må ofte behandles kirurgisk for å oppnå kildekontroll, samt med intravenøs antibiotika.

• Ukompliserte abdominale infeksjoner - lokaliserte infeksjoner uten perforasjon, kan observeres uten eller gis po antibiotika.
• Kompliserte abdominale infeksjoner - perforasjoner av GI-tractus med komplikasjoner, mistanke om sepsis eller postoperative infeksjoner. Oftest behov iv antibiotika og kirurgisk kildekontroll.

• Kirurgisk intervensjon: skylling, reseksjon, lukking, avledning/drenasje.
• Intervensjonsradiologi: aspirasjon/drenasje av abscesser.
• Endoskopisk intervensjon: vurderes ved infeksjon dype galleveier (kolangitt)

• Rekvisisjon: Det er viktig å oppgi korrekt prøvemateriale, kliniske opplysninger og om det er gitt antibiotikabehandling i forkant (hvilken type, hvor lenge)
• Blodkulturer: Særlig indikasjon ved komplisert abdominal infeksjon, feber eller systemisk påvirket pasient. 2 sett (aerob og anaerob), helst tatt fra 2 ulike stikk. Dersom det er mistanke om kateterinfeksjon (CVK, VAP, dialysekateter), bør det tas blodkulturer fra både perifer vene og fra intravasale katetere. Ved økt risiko for soppinfeksjon, f.eks. immunsuppresjon eller bredspektret antibiotika, bør man inkludere soppdyrkning. For noen sykehus betyr dette egen soppflaske. 
• Dyrkningsprøve puss fra sår, hulrom, abscesser etc. Se detaljer i NFMM mikrobiologi for prøvetaking abscess/puss

1. 1. Puss/væske på sterilt glass (evt. korket sprøyte dersom helt tett) til dyrkning av bakterier og sopp. Ved alvorlig klinikk, kan også direkte mikroskopi være aktuelt.
      Bakterielt DNA og evt. sopp DNA vurderes ved kompliserte tilfeller med dårlig behandlingsrespons etter oppstart av antibiotika, evt. konferer mikrobiolog.
   2. Penselprøve på bakt.transportmedium i tillegg til sterilt glass dersom lang tid (> 4 timer) fra prøvetaking til mottak mikrobiologisk lab for å sikre overlevelse av anaerobe bakterier. 
   3. Puss/væske på aerob og anaerob blodkulturflaske (minimum 1 ml. puss sprøytes ned) ved spesielt viktige prøver (oppgi på rekvisisjonen at det er pussprøve). Særlig nyttig dersom antibiotika er gitt i forkant. Prioriter anaerob blodkulturflaske dersom ikke nok materiale til to flasker. Blodkulturflaskene er ment som supplement og må ikke erstatte puss/væske på sterilt glass.

• Fecesprøve  ved mistanke om gastroenteritt/komplikasjoner gastroenteritt (se eget avsnitt om gastroenteritter). Rekvirer tarmpatogene bakterier (en del laboratorier utfører feces multipleks PCR), evt. C. difficile toxin. 

CRP, LPK,  Hb, trombocytter, Na, K, kreatinin/eGFR, albumin, glukose, INR, bilirubin, ALAT, ASAT, amylase, triglycerider, ALP, gGT, laktat, arteriell syre-base.

• UL-lever/galle/pancreas
• CT abdomen/bekken: ved mistanke om komplisert sykdom (abscess, perforasjon)
• MRCP: ved mistanke om choledochuskonkrement, men ikke indikasjon for ERCP direkte
• ERCP: ved mistanke om kolangitt og/eller gallesteinspankreatitt

Alle anbefalinger er i samsvar med Nasjonale retningslinjer Infeksjoner i abdomen (Antibiotikabruk i sykehus HDIR) 

• For dosering antibiotika, se spesifikke diagnoser (appendicitt, divertikulitt etc).  
• Valg av antibiotika – generelt: Ampicillin, gentamicin og metronidazol er empirisk førstevalg grunnet bedre dekning mot enterokokker enn cefotaksim, og gir like god dekning mot E. coli og Klebsiella spp. som cefotaksim og piperacillin-tazobaktam. Trippelregime er mindre resistensdrivende og gir godt utgangspunkt for de-eskalering av antibiotika.
• Ved høy sannsynlighet for sepsis eller septisk sjokk (se sepsiskapittel) skal antibiotika med sepsisdoser startes raskest mulig etter prøvetaking, og senest innen en time.
• Abscesser skal fortinnsvis dreneres, men dersom drenasje ikke mulig og abscesser < 5 cm, gis cefotaksim + metronidazol eller piperacillin-tazobaktam før overgang til po.

• Overgang po behandling (empirisk): trimetoprim-sulfametoksazol po. Ved kjent mikrobe behandles iht resistensbestemmelsen, se punkt H. Ved udrenerte abscesser gis tillegg av metronidazol. 

Valg av antibiotika er avhengig av resistensrisiko, alvorlighetsgrad av infeksjon og komorbiditet.

Følgende pasienter kan ha økt resistensrisiko:

• Pasienter med kjent kolonisering/ infeksjoner med multi-drug resistent (MDR) mikrober siste 12 måneder
• Nylig reiseaktivitet, især sykehusopphold, i land med høy forekomst av resistens
• Nylig langvarig sykehusopphold med bredspektret antibiotikabehandling
• Opphold på institusjoner/ avdelinger med lokale utbrudd av resistente mikrober og/eller avdelinger med høyt seleksjonstykk/høyt bredspektret antibiotikaforbruk

Som oftest ikke indikasjon for empirisk soppbehandling, men kan vurderes ved:

• Uttalt immunsvikt grunnet kjemoterapi, organtransplantasjon etc.
• Forverring under pågående bredspektret antibiotika.
• Pasienter med nylig påvist sopp i prøver som anses som klinisk relevante. 

• For definisjon ukomplisert versus komplisert abdominal infeksjon, se øverst i kapittel. 
• Ukompliserte infeksjoner hos stabile pasienter med kildekontroll kan behandles po.
• Kompliserte infeksjoner og ustabile pasienter (høy mistanke om sepsis/septisk sjokk) krever iv.
• Ofte overgang til po etter 2-3 dager gitt kildekontroll og klinisk bedring – OBS vurder resistensprofil ved valg av po.
• Noen mikrober krever forlenget iv behandling, min. 14 dager ved funn i blodkultur av Stafylococcus aureus, Pseudomonas eller sopp. Forlenget iv behandling gis også ved kompliserte abdominale infeksjoner (vedvarende abscederinger, fremmedlegemer etc.).     

• CRP kan være normal første 24 timer ved alvorlig infeksjon, men ofte høy ved traumer og postoperativt. Klinisk vurdering avgjør (feber, tilkommet organsvikt etc.).
• Prokalsitonin (PCT) bør ikke benyttes til å vurdere indikasjon for antibiotika. Kan benyttes til seponering hos intensiv pasienter, men dyr analyse.

• 1 døgn: dersom kirurgisk behandlet traumatisk tarmperforasjon, gastroduodenal perforasjon, akutt/gangrenøs appendicitt eller kolecystitt uten perforasjon, adekvat kildekontroll og kort symptomvarighet (12-24 timer) før operasjon.  
• 4 døgn: etter oppnådd kirurgisk kildekontroll og god klinisk respons. 
• 7 døgn: dersom samtidig bakteriemi utgående fra abdominal fokus.
• Min. 14 dager iv: etter siste negative blodkultur ved Stafylococcus aureus,Pseudomonas aeruginosa eller sopp. Sjekk for disseminert infeksjon (endokarditt, abscesser, osteomyelitt etc).     
• Behandlingssvikt – vurdér først manglende kildekontroll fremfor å forlenge/skifte antibiotika.

• Uptodate: Barkshak, M. et al (April 2025). Antimicrobial approach to intra-abdominal infections in adults.  uptodate.com/contents/antimicrobial-approach-to-intra-abdominal-infections-in-adults adults. Last updated: Dec 01, 2023.
• Schuster, K. M. et al. (2019). American Association for the Surgery of Trauma emergency general surgery guideline summaries 2018: acute appendicitis, acute cholecystitis, acute diverticulitis, acute pancreatitis, and small bowel obstruction. Trauma Surg Acute Care Open, 4(1), e000281.
• Pisano, M., et al. 2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World Journal of Emergency Surgery, 15(1), 61.
• Jalava, Karoliina et al. Role of preoperative in-hospital delay on appendiceal perforation while awaiting appendicectomy (PERFECT): a Nordic, pragmatic, open-label, multicentre, non-inferiority, randomised controlled trial. The Lancet, Volume 402, Issue 10412, 1552 – 1561
• Schepers, Nicolien J et al. Urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography with sphincterotomy versus conservative treatment in predicted severe acute gallstone pancreatitis (APEC): a multicentre randomised controlled trial. The Lancet, Volume 396, Issue 10245, 167 – 176
• Uptodate: Runyon, B. A et al.  Spontaneous bacterial peritonitis in adults: Treatment and prophylaxis. uptodate.com/contents/spontaneous-bacterial-peritonitis-in-adults-treatment-and-prophylaxis.  Last updated: Dec 04, 2023
• Infeksjoner i abdomen - Helsedirektoratet. Siste faglige endring: 01. mars 2022
• Leppäniemi, et al  (2019). 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World Journal of Emergency Surgery, 14(1), 27.
• Uptodate. Davis J. et al. Pyogenic liver abscess. Pyogenic liver abscess - UpToDate. Last updated: Dec 18, 2024.