Sepsis

28.09.2022Versjon 2.30Forfatter: Aleksander Holten, Kristian Tonby, Anders B. Martinsen og Øystein Undseth

Bakgrunn 

Sepsis er en livstruende tilstand med akutt oppstått organsvikt forårsaket av en dysregulert vertsrespons på infeksjon. Tilstanden er vanlig og mortaliteten er høy. Sepsis må gjenkjennes tidlig og det må gjennomføres rask diagnostikk og behandling.

 

Pasienter med mistanke om sepsis i Akuttmottaket skal i hovedsak tas imot i sepsismottak eller teammottak.

Gjenkjennelse av sepsis 

Ingen skåringssystemer eller biomarkører fanger opp alle pasienter med sepsis. Alle pasienter som innlegges med mistenkt infeksjon må vurderes med tanke på sepsis. Vurder sepsis også ved organsvikter av ukjent årsak.

 

Mistanke om infeksjon er en klinisk vurdering. Fravær av feber og forhøyde inflammasjonsparametere kan ikke sikkert utelukke infeksjon i en akuttsituasjon.

 

NEWS2 er et sensitivt scoringsverktøy ved sepsis. De aller fleste pasienter med sepsis har NEWS2 ≥ 5.

I akuttmottaket på Ullevål skal sepsismottak skal utløses ved mistanke om infeksjon og NEWS2 ≥ 5.

 

qSOFA ≥ 2 indikerer at pasienten allerede har organsvikt og følgelig dårligere prognose. Disse pasienten bør diagnostiseres og behandles raskt – og må overvåkes tett. Flere tilstander kan medføre qSOFA ≥ 2, og prognosen er minst like dårlig som ved sepsis.

  • Respirasjonsfrekvens (RF) ≥ 22
  • Systolisk blodtrykk (SBT) ≤ 100 mmHg
  • Endret mental status

Akuttbehandling av sepsis 

Utkall av sepsismottak i Akuttmottaket Ullevål:

Sepsismottak skal utløses hvis:

  • Mistanke om infeksjon og NEWS ≥ 5

Hvis pasienten oppfyller kriteriene til medisinsk eller kirurgisk team, har disse alltid forrang framfor sepsismottak.

 

Kriterier for medisinsk team (ett kriterium er nok):

  • A: Truede luftveier
  • B: Respirasjonsstans
  • B: RF < 8
  • B: RF > 40
  • B: SpO2 < 85 m/ > 9 l O2
  • C: Systolisk BT < 90 og påvirket
  • C: Puls < 35 og påvirket
  • C: Puls > 130 og påvirket
  • D: GCS < 9
  • D: Vedvarende krampeanfall
  • E: Kjernetemperatur < 32˚ C

 

Praktisk mottak av septiske pasienter på Ullevål og vurdering av inneliggende pasienter

Septiske pasienter skal mottas i sepsismottak eller medisinsk/kirurgisk team.

 

  1. ABCDE. Primærundersøkelse inkluderer en rask vurdering av vitale funksjoner. Ved oppfylte kriterier for medisinsk team skal dette vurderes (sammen med Medisinsk teamleder)

 

  1. Tegn til organsvikt?
  • Forhøyet qSOFA?
  • Andre tegn til organsvikt?
  • Forhøyet laktat?
  • Nyresvikt (Anamnese om manglende diurese, Kreatinin >110, døgndiurese < 500 ml)
  • Koagulasjonssvikt (Petekkier, Trombocytter < 150)
  • Leversvikt (Bilirubin >20)

 

  1. Sikre adekvate blodprøver og mikrobielle prøver
  • Blodgass med laktat
  • Blodprøvepakken «sepsis»
  • To sett blodkulturer, soppmedium hvis immunsvekket
  • Dyrkningsprøver av urin, spinalvæske, ekspektorat, dyp neseprøve, abscessinnhold må vurderes etter behov, men skal ikke medføre vesentlig forsinkelse av antibiotikabehandling

 

  1. Vurder annen rask diagnostikk med betydning for valg av antibiotika
  • Rtg thorax på stue
  • U-stix og u-mikroskopi (skal ikke medføre vesentlig forsinkelse av antibiotikabehandling)
  • Spinalpunksjon (skal ikke medføre vesentlig forsinkelse av antibiotikabehandling).
  • Pneumokk-antigen, Strep-test, Legionella-antigen
  • CT-undersøkelser (det bør som regel gis antibiotika før evt CT)

 

  1. Rask og riktig antibiotika og vurdere behov for kildekontroll

 

  • Ved septisk sjokk eller sterk mistanke om sepsis skal antibiotika gis raskest mulig og senest innen én time etter ankomst akuttmottaket eller at sepsis først ble mistenkt. Pasienter med mistenkt infeksjon og qSOFA ≥2 bør også få antibiotika raskt.

 

  • Hos pasienter uten sjokk, med uavklart tilstand med mulig sepsis, kan man vente inntil tre timer før oppstart antibiotika. Pasienten må gjennomgå en rask utredning, som for eksempel kan innebære blodprøver, urinundersøkelser og radiologi. Det bør startes antibiotika innen tre timer hvis tilstanden fortsatt er uavklart. Hvis det er lav mistanke om infeksjon kan pasienten observeres videre uten antibiotika

 

Kildekontroll er kirurgiske eller intervensjonsradiologiske tiltak for sanering av infeksjonsfokus. Særlig viktig med rask kildekontroll ved nekrotiserende fasceitt (se Erysipelas og nekrotiserende fasciitt), sepsis med bukfokus, eller andre, store udrenerte foci. Ved septisk sjokk bør kildekontroll ideelt gjennomføres innen 6-12 timer.

 

  1. Organstøttende behandling
  • Rask oppstart av væskebehandling med krystalloider (Ringer eller NaCl) (f.eks 500 ml raskt/ 30 ml/kg over 3t ved hypotensjon)
  • Dersom fortsatt SBT < 100 /laktat >2, vurdere pressor
    • Noradrenalin, startdose 0,05µg/kg/min i stor vene (Ved pressorbehov har pasienten definisjonsmessig septisk sjokk og skal behandles av eller i samarbeid med medisinsk/kirurgisk teamleder og anestesileger).
  • Oksygentilskudd/NIV/respirator etter behov

 

  1. Vurdering av differentialdiagnoser

Vurder utredning av andre diagnoser som kan forveksles med sepsis: lungeembolisme, kardiogent sjokk, koronar iskemi, blødningssjokk, kirurgisk katastrofer, hjerneslag, addisonkrise, TTP (trombotisk trombocytopenisk purpura), ketoacidose, forgiftninger m.fl.

 

  1. Vurdere videre behandlingsnivå: intensiv, obspost eller egnet sengepost Det må legges en klar plan om videre observasjon (NEWS), hyppighet av målinger, behandling og varsling av lege ved forverring

Diagnostikk 

Let etter primærfokus!

Påvising av primærfokus er avgjørende for å sikre pasienten riktig antibiotikabehandling og avdekke behov for kildekontroll. Urinveisinfeksjoner og nedre luftveisinfeksjoner er klart hyppigst, deretter kommer abdominalfokus og hud- og bløtdelsinfeksjoner. Stabilisering og rask behandlingsoppstart skal prioriteres foran forsinkende prosedyrer, det gjelder også spinalpunksjon, abscessdrenasje etc.

 

Mikrobiologisk kan også anbefale analyser, skriv derfor gode kliniske opplysninger på mikrobiologi skjema.. I spesielle tilfeller bør vakthavende mikrobiolog kontaktes på 18828 (bemannet fra kl 08.00 – 22.00 hverdager, 08.00-15:30 helg/helligdager).

 

Blodprøver

Blodkultur to sett (aerob+anaerob) tatt fra to ulike stikk før antibiotika startes. Pasienter med intravasale kateter (CVK, dialysekateter, VAP osv) bør om mulig ta blodkultur både perifert og gjennom kateteret. Husk å merke blodkulturflaskene godt med ”perifert” eller ”fra CVK, VAP eller arteriekran”.

 

Blodprøver: (I akuttmottaket bestilles sepsis-pakken) CRP, laktat, hvite, blodutstryk Trc, Hb, Hct, Na, K, kreatinin, albumin, glukose, INR, bilirubin, koagulasjonsstatus (trombocytter, INR, D-Dimer, Fibrinogen og APTT), og arteriell syre-base status. Vurder Immunglobuliner (IgG, IgM). Pro-calcitonin hos utvalgte pasienter.

 

Andre bakteriologiske prøver fra mulig inngangsport

  • Urinprøve, hvis mulig før oppstart av antibiotika (men må ikke vesentlig forsinke oppstart av antibiotika): mikroskopi, stix og dyrking skal alltid utføres ved mistenkt urinveisinfeksjon.
  • Ekspektorat, dyp neseprøve, halsprøve ved luftveissymptomer eller mistanke om pneumokokk- eller meningokokksykdom. For diagnostikk av nedre luftveisfokus er ekspektorat av god kvalitet (puss fra nedre luftveier) bedre enn dyp neseprøve. Dyp neseprøve sendes på bakterologisk transportmedium og på virusmedium (UTM). Ekspektorat sendes i steril beholder. Ved luftveissymptomer må hurtigtest fra COVID-19 og Influensa vurderes.
  • Spinalvæske ved cerebrale symptomer og sløret bevissthet. Celletelling, mikroskopi og pneumokokkantigen til infeksjonsmedisinsk lab (rørpost nr 19 eller avtal med inf bakvakt) utenfor Avdeling for mikrobiologi sin åpningstid. Vurder hurtig-PCR («filmarray») – drøft med vakthavende mikrobiolog 18828.
  • Avføringsprøve ved diaré (må ikke forsinke antibiotikaoppstart).
  • Pussprøve ved sår, ledd, hudinfeksjon. Gramfarging (eller akridin-orange farging) og GAS-hurtigtest kan sikre raskdiagnose ved streptokokk eller stafylokokkmistanke. Kan gjøres raskt på Avd for mikrobiologi i deres åpningstid fram til kl 21, evt på infeksjonsmedisinsk laboratorium.
  • Pneumokokkantigen i urin og/eller spinalvæske (se Hurtigtester og fargemetoder)
  • Legionella-antigen i urin ved mistanke om Legionella-infeksjon (se Hurtigtester og fargemetoder).

 

Andre undersøkelser

  • CT/Ultralyd ved abdominale smerter/ikterus, rtg. thorax på vide indikasjoner.
  • Ekko cor ved endokardittmistanke
  • Kirurgisk tilsyn, gynekolog eller ØNH-lege ved mistanke om udrenert pussansamling (husk otoskopi!).
  • Plastikkkirurgisk tilsyn ved nekrotiserende fasciitt (Erysipelas og nekrotiserende fasciitt (Nekrotiserende fasciitt )

 

Laboratoriefunn

  • Hvite blodceller (granulocytose/granulocytopeni/venstreforskyvning).
  • Normal CRP de første 24 timene taler ikke nødvendigvis imot alvorlig infeksjon og bør resultere i ny CRP etter 12 timer. Mer enn 50% stigning i CRP på 12 timer taler for infeksjon.
  • Laktat > 2 er en viktig sepsismarkør og diagnostisk ved septisk sjokk (se definisjon)
  • Trombocytopeni, lav fibrinogen, høy d-dimer, høy APTT, økt INR taler for akutt DIC.
  • Kreatinin og bilirubin må vurderes med tanke på nyre og leversvikt

Behandling 

Organstøttende behandling

  • Respirasjon: O2-tilførsel. Ventilasjonsstøtte ved behov.
  • Sirkulasjon/organperfusjon: Væskebehandling, 30 ml/kg de første 3 timer ved sepsisindusert hypoperfusjon. Blodtrykksmål er som regel MAP >65 mmHg. Vurder intraarteriell blodtrykksmål via arteriekran og gjentatte laktatmålinger.
  • Pressor ved behov. Førstevalg: Noradrenalin. Krever sikker tilgang i stor vene, helst proksimalt for albuegropen (fossa cubiti)- fortrinnsvis CVK. Unngå vener der kanylen lett kan dislosere. I Akuttmottaket benyttes «svak konsentrasjon» av noradrenalin (0,02 mg/ml). 0,05 µg/kg/min er vanlig startdose.
  • Adekvat blodsukkerkontroll for å unngå hyperglykemi.
  • Lavdosert steroider Solu-cortef 50 mg x 4 vurderes ved behov for store doser pressor.
  • Ved klinisk toksisk sjokksyndrom bør høy dose immunglobulin (IVIG) vurderes. 1 dose: 1 g/kg deretter 0.5 g/kg/d i totalt 3 dager (gjelder ved mistenkt betahemolytiske streptokokker).

Se kapittel «Septisk sjokk» i indremedisinsk metodebok for sepsisbehandling på intensivavdeling.

 

Initial antibiotikabehandling

Bruk nasjonale anbefalinger for antibiotika i sykehus

 

Bredspektret antibiotika skal gis raskt, senest innen én time hos pasienter med septisk sjokk eller sterk mistanke om sepsis. Antibiotikabehandling skal være rettet mot antatt infeksjonsfokus og dekke de mest sannsynlige mikrobene. Hvis infeksjonsfokus er ukjent benyttes empirisk sepsisregime

 

Antibiotikabehandlingen skal revurderes raskt avhengig av endringer i klinikk eller påvist mikrobe. Ha lav terskel for oppstart av sepsisbehandling i en akuttsituasjon, men dette krever rask revurdering og eventuell seponering av behandlingen når pasientens tilstand er mer avklart.

 

De anbefalte sepsisregimene gir god dekning for samfunnservervet sykdom i Norge. Ved importsykdom fra land utenfor Norden, eller ved kjent kolonisering av resistente mikrober, bør det i mange tilfeller velges bredere Gram-negativ dekning – gjerne i kombinasjon med gentamicin. ESBL-produksjon hos Gram-negative bakterier er det største resistensproblemet i dag. Disse bakteriene er resistente mot penicilliner og cefalosporiner. De aller fleste stammene i Norge er meropenem-følsomme, men karbapenemresistens er et meget stort problem andre steder i verden (f.eks Sør-Europa og Asia). Disse pasientene må vurderes individuelt, og drøftes med infeksjonsmedisinsk bakvakt.

 

I de tilfeller gule stafylokokker er en mulighet (hudfokus, abscesser, puss, injiserende misbruk), må det primært gis stafylokokkdekning (vanligvis i form av kloksacillin).

 

En del pasienter må vurderes for ikke-bakterielle årsaker til sepsis. Særlig viktig i Norge er Influensa i vinterhalvåret, som i toppuker er den vanligste årsak til sepsis. I denne perioden må en ha lav terskel for oppstart med oseltamivir (tamiflu). COVID-19 kan gi septisk bilde. Sopp må vurderes hos immunsupprimerte pasienter, men er en meget sjelden årsak til samfunnservervet sepsis. Importsykdom med parasitter (først og fremst malaria) og insektsoverførte virus (importfeber) vurderes ved reise til relevante land.

 

Ved sepsis øker distribusjonsvolumet for enkelte antibiotika med 2-3 ganger. Dette har betydning særlig ved administrering av betalaktam-antibiotika, vankomycin og aminoglykosider. Det er viktig å dosere høyt nok initialt, dvs benzylpenicillin/kloksacillin x 6 eller en ekstra dose cefalosporin/karbapenem mellom de to første dosene.

 

 

 

 

Behandling ved ukjent primærfokus

Medikamenter

Dosering

Kommentar

Standardregime ved ukjent fokus

Benzylpenicillin +

Gentamicin

3 g x 4-6

6-7 mg/kg x 1

BMI >30: doseres mellom idealvekt og totalvekt

Gir også god dekning ved septisk sjokk, men unngås vanligvis pga fare for nyresvikt hos intensivpasienter.

OK å gi en dose, også ved septisk sjokk

NB forsiktighetsregler for aminoglykosider

Septisk sjokk

Piperacillin/tazobaktam 4/0,5 g ladningsdose etterfulgt av 4/0,5 g x 4 Ladningsdosen gis over 30 min. Neste dose startes umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer
Septisk sjokk med økt risiko for ESBL Meropenem 1 g ladningsdose etterfulgt av
2 g x 3
Ladningsdosen gis over 30 min. Neste dose startes umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer.

Ved alvorlig nyresvikt

Piperacillin/tazobaktam

eller

Cefotaksim

eller

Benzylpenicillin +

ciprofloxacin

Første dose som vanlig, deretter doseres etter nyrefunksjon

Antimikrobielle midler ved nyresvikt og intermitterende hemodialyse

Ikke empirisk gram-negativ dekning med ciprofloksacin ved septisk sjokk (pga resistens)

Ved penicillinallergi, ikke type I

Cefotaksim

2 g x 3

Ved mistenkt Gram negativ etiologi kan gentamicin vurderes lagt til initialt.

Ved penicillin straksallergi

Klindamycin +

Gentamicin

6-900 mg x 4

6-7 mg/kg x 1

 

 

 

Behandling ved påvist primærfokus

Antatt utgangspunkt

Medikamenter

Dosering

Kommentar/alternativer

Luftveier med behov for intensivbehandling

Cefotaxim +

Ciprofloksacin

2 g x 3

400 mg x 3

Piperacillin/tazobakam 4/0,5 g x 4 + Ciprofloksacin

Ciprofloxacin kan sløyfes hvis atypisk pneumoni er usannsynlig

Luftveier uten behov for intensivbehandlling

Benzylpenicillin +

gentamicin

3 g x 4-6

6-7 mg/kg x 1

Ved atypisk pneumoni-mistanke (se Samfunnservervet pneumoni)

+ ciprofloksacin

400 mg x 2-3

Levofloksacin (se under)

Ved legionellamistanke (se "Legionella" under Samfunnservervet pneumoni)

+ levofloksacin

750-1000 mg x 1

Ciprofloksacin 400 mg x 2-3

Intrabdominalt

Ampicillin +
gentamicin +
metronidazol

 

2 g x 4-6

6-7 mg/kg x 1

1,5 g (1. dose) så 1 g x 1

Piperacillin/tazobaktam 4 g/0,5 x 4

Piperacillin/tazobaktam er førstevalg ved postoperativ abdominal sepsis.

Nekrotiserende bløtvevsinfeksjon

(se Erysipelas og nekrotiserende fasciitt)

Benzylpenicillin +

klindamycin +

gentamicin

eller

ciprofloksacin

3 g x 4-6

6-900 mg x3

6-7 mg/kg x 1

 

400 mg x 3

Bløtvevscellulitt/abscess

 

Kloksacillin +

gentamicin

Også klindamycin ved alvorlig sykdom

2 g x 4-6

6-7 mg/kg x 1

6-900 mg x 4

 

Bein og ledd

Kloksacillin +

gentamicin

2 g x 4-6

6-7 mg/kg x 1

 

Urinveier

Ampicillin +

gentamicin

2 g x 4-6

6-7 mg/kg x 1

 

Evt cefotaksim 2 g x 3. Ved penicillinstraksallergi ciprofloksacin 400 mg x 3

Neutropeni (se Feber hos nøytropene pasienter)

 

Antibiotikavalg ved sepsis som forårsakes multiresistente bakterier (MRSA, VRE, ESBL) betinger ofte spesielle behandlingsregimer. Se Infeksjoner med multiresistente bakterier .

 

Kontraindikasjoner mot aminoglykosider

Aktiv nyresykdom. Pågående cisplatin- eller cyclosporinbehandling (obs onkologiske og transplantasjonspasienter). Forsiktig ved høy alder, polyfarmasi og skrøpelighet. Det er ikke påvist sammenheng mellom nyresviktutvikling og én dose aminoglykosid. Behandling må revurderes før neste dose (dagen etter).

Revurdering av antibiotika og behandlingsvarighet 

Antibiotikabehandlingen skal revurderes daglig etter klinisk status og mikrobiologi svar. Ved sepsis er det lav terskel for oppstart av antibiotika. Det krever også at man er rask til å seponere hvis det ved nærmere avklaring viser seg at pasienten ikke hadde sepsis likevel. Ved mistanke om sepsis startes høydose antibiotika, men ved klinisk bedring reduseres dose til normaldosering. For eksempel kan cefotaksim 2 g x 3 reduseres til 1 g x 3, hvis ikke mistanke om stafylokokk infeksjoner eller CNS infeksjoner. Høydose Tazocin 4/0,5 g x 4, kan ved stabilisering av pasient reduseres til 4/0,5 g x 3 for infeksjoner utgående fra urinveier og abdomen. Vurder overgang til per oral antibiotika ved klinisk bedring. Ved tvil, konferer infeksjonslege.

 

Behandlingsvarigheten er avhengig av utgangspunktet for infeksjonen (primærfokus), mikroben og pasientens kliniske tilstand. Ved en ukomplisert sepsis med følsom mikrobe (unntak Staphylococcus aureus) hos pasient med normalt fungerende immunforsvar hvor dypere infeksjon eller metastatiske foci er utelukket, vil antibiotika oftest kunne seponeres etter 7 dager. Behandlingslengde regnes fra første negative blodkultur. Ved endokarditter, osteomyelitter, fremmedlegemerelaterte infeksjoner eller ikke drenerbare foci er lengre behandling nødvendig, ofte i 4-6 uker eller mer, se egne kapitler i metodebok. Rask bedring hos pasienter med effektiv kildekontroll (f.eks intraabdominal sepsis eller ukomplisert pyelonefritt) kan behandles kort (5 dager) selv ved bakteriemi.

 

 

Stafylokokksepsis

Tradisjonelt skal S. aureus-sepsis behandles IV 3-4 uker. Aldri kortere enn 2 uker. Betingelse for kort behandling (2 uker) er at

  • endokarditt er utelukket (NB! kan ikke utelukkes med transthoracal ekkocardiografi)
  • ikke proteser, mekanisk klaff, graft, pacemakertråder eller osteosyntesemateriale foreligger
  • blodkulturer 2- 4 dager etter oppstart er negative
  • ikke påvist metastatisk eller dypere infeksjon.

 

Let alltid etter udrenerte abscesser ved stafylokokksepsis.

Spesielt om antibiotika brukt ved sepsis 

Benzylpenicillin

Meget god effekt på vanlige og viktige Gram-positive kokker, særlig betahemolytiske streptokokker, pneumokokker og viridansstreptokokker (“endokardittmikroben”). Virksomt mot de fleste anaerober fra øvre luftveier. Ikke effekt på Gram-negative bakterier eller penicillinaseproduserende stafylokokker (de fleste).

 

Kloksacillin 

Penicillinasestabilt og dermed virksomt mot stafylokokker. Nedbrytes i lever, dvs. kan

doseres fullt (2 g x 4) også ved nyresvikt. Ikke effekt mot MRSA (som utgjorde < 1 % av gule stafylokokker i blodkultur i 2019).

 

Ampicillin (Pentrexyl®)

Bredspektret, men resistensproblematikk mot en rekke vanlige Gram-negative mikrober som E.coli og skal ikke brukes som monoterapi ved urinveissepsis med ukjent mikrobe. Enterokokkeffekt (galle/tarm), men vanligvis ikke mot E. faecium.

 

Piperacillin/Tazobactam (Tazocin®)

Bredt dekkende, mindre resistensdrivende enn karbapenemene. Kan brukes hvis kontraindikasjoner mot gentamicin i empirisk sepsisbehandling. Dessuten ved intraabdominale infeksjoner og nosokomiale pneumonier. Brukbar enterokokkdekning og anaerob dekning. Pseudomonaseffekt. Doseres 4 g x 3-4 ved abdominalinfeksjoner og 4 g x 4 ved sepsis utgående fra luftveier.

 

Cefuroksim

2. generasjons kefalosporin. Vanlige Gram-positive, også godt stafylokokkmiddel, men ikke 1.valg. Går godt over blod-hjerne-barriere. Haemophilus og vanlige Gram-negative staver. Ikke enterokokker eller anaerobe. Resistensspredning (av vanskelige mikrober) ved ukritisk bruk (induserbar resistens).

 

Cefotaksim

3. generasjons kefalosporin. Bredt dekkende, god penetrasjon (f.eks. lunger og cerebrum). Alternativt sepsismiddel ved kontraindikasjoner mot penicillin/gentamicin-modellen. (ikke effekt på enterokokker eller Pseudomonas). Relativt godt stafylokokkmiddel intracerebralt. Resistensspredning (av vanskelige mikrober) ved ukritisk bruk.

 

Ceftriakson (Rocephalin®)

Samme spekter (og forbehold) som cefotaksim, lengre halveringstid og kan gis 1 x dgl. God penetrasjon (f.eks. lunger og cerebrum. Metabolisme i lever, kan doseres fullt ved nyrevikt (2-4 g x 1). Dialyseres ikke. Utskilles i galle og kan påvirke tarmflora ugunstig. Resistensspredning (av vanskelige mikrober) ved ukritisk bruk.

 

Ceftazidim (Fortum®)

3. generasjons kefalosporin som har Pseudomonaseffekt, dårligere mot Gram-positive mikrober (dårligere S. aureus middel enn andre bredspektrede betalaktam alternativer).

 

Ceftarolin (Zinforo®)

4. generasjons kefalosporin som er aktivt mot MRSA og MRSE og penicillinresistente pneumokokker (se Infeksjoner med multiresistente bakterier ). Godkjent for behandling av kompliserte hud og bløtdelsinfekjoner. Ikke enterokokkeffekt. Ikke Pseudomomaseffekt.

 

Aztreonam (Azactam®)

Smalspektret, monobactam. Kun Gram-negativ effekt. (Urinveier og abdominal sepsis, da evt. i kombinasjon med f. eks. klindamycin). Tåles ved penicillinallergi.

 

Karbapenemer

Meropenem. Vårt primære karbapenem. Brukes som monoterapi i situasjoner hvor det enten er kontraindikasjoner mot den vanlige sepsismodellen eller det foreligger spesiell resistensproblematikk (enkelte enterobakterrt, Pseudomonas, ESBL) eller nøytropeni. Dialyserbart.

 

Klindamycin (Dalacin®)

Virksomt mot stafylokokker, streptokokker og noen anaerober. Ingen Gram-negativ effekt. God penetrasjon. Lungeabscesser, abdominale inf. (i kombinasjon med aminoglykosider), gynekologiske infeksjoner, nekrotiserende fasceitt. Obs. risiko for Clostridium difficile kolitt (antibiotikadiare). Levermetabolisme.

 

Aminoglykosider

Gentamicin Se eget avsnitt om kontraindikasjon mot gentamicin. Obs nyreaffeksjon (ofte reversibel) og ototoksisitet (ikke reversibel). Skal helst ikke brukes mer enn 7–10 dager empirisk. I sepsissammenheng ofte kun 1-2 doser (for dosering se Konsentrasjonsbestemmelse av antimikrobielle midler). Andre aktuelle aminoglykosider er tobramycin (Nebcina®), noe bedre mot Pseudomonas, dårligere mot enterokokker. Amikacin brukes i TB sammenheng, men kan også være et godt Gram-negativt alternativ.

 

Trimetoprim-sulfametoksasol (Bactrim®)

Alternativ ved sepsis utgående fra lever, galleveier og urinveier. Obs. sulfaallergi og ved nyresvikt. Brukes ved Pneumocystis pneumoni og Stenotrophomonas infeksjoner.

 

Kinoloner

Ciprofloksacin Hovedsakelig Gram-negativt (f.eks. urosepsis) og atypiske lungeinfeksjoner God tarmabsorpsjon ved peroral dosering. Alternativ der en ønsker peroral administrasjon. Pseudomonaseffekt. Sterkt økende resistensproblematikk ved Gram-negative bakterier, og bør ikke brukes empirisk ved septisk sjokk. Ikke god pneumokokkeffekt. Levofloksacin (Tavanic®, Levaquin®) er ikke registrert i Norge, men i sepsissammenheng alternativ ved f.eks. Legionellapneumoni (se Samfunnservervet pneumoni ). Tilgengelig på infeksjonsavdelingene. Moxifloksacin (Avelox®). Ikke registrert, men er et alternativ ved bl.a. bakteriell meningitt (se Bakteriell meningitt) der det er tidligere anafylaktiske reaksjoner på betalaktamantibiotika. Alternativ ved Legionellapneumoni.

 

Makrolider

Bakteriostatiske midler som har nytte ved behandling av intracellulære mikrober (som ved atypisk pneumoni). GI-bivirkninger og forlenget QTc-tid.

Erytromycin mest brukte makrolid i Norge, og det eneste som er i vanlig intravenøs bruk. Mange potenielle interaksjoner, og bør brukes med forsiktighet ved multifarmasi (slå opp i interkasjonsdatabase). Klaritromycin og azitromycin har et noe brede spekter, og mer fordelaktig interaksjonsjonsprofil, men disse er så langt lite tilgjengelige intravenøst i Norge.

 

Linezolid (Zyvoxid®)

Absorberes godt fra tarm ved per oral behandling. Stafylokokkmiddel, også effekt ved MRSA. Kan brukes ved VRE-infeksjoner. Kan gi nøytropeni og nevropati. Skal ikke brukes over lengre tid (< 3-4 uker).

 

Vankomycin (for dosering se Konsentrasjonsbestemmelse av antimikrobielle midler)

Rent Gram-positivt middel. Stafylokokk- og enterokokkmiddel, også effekt mot MRSA (se Infeksjoner med multiresistente bakterier ). Absorberes ikke fra tarm og må ikke bruke peroral ved andre infeksjoner enn Clostridium i tarm. NB nyrefunksjon. Ved nedsatt GFR forlenges intervallene betraktelig (se under). Det anbefales høy dosering initialt (ladningsdose 25-30 mg/kg, i praksis ofte 2 gram). Må følges med serumkonsentrasjoner. Ved kritiske syke pasienter vurderes kontinuerlig infusjon.

 

Daptomycin (Cubicin®)

Rent Gram-positivt middel. Bakteriocid og god penetrasjon ved fremmedlegemeassosierte inf etc. Hud og bløtdelsinfeksjoner med resistensproblematikk. Gule stafylokokker (også MRSA), enterokokker (også VRE). Se Infeksjoner med multiresistente bakterier ) Må kombineres med Gram-negativt middel i sepisregimer. Obs myopati. Må ikke brukes ved pneumonier, middelet inaktiveres av surfactant.

 

Kolistin (Promixin®)

Ved Gram-negative bakterier som er resistente for andre antibiotika (Acinetobacter sp Pseudomonas sp., Klebsiella etc fra områder/land med multiresistens) brukes kun i samråd med infeksjonsmedisin (se Infeksjoner med multiresistente bakterier). Gi ladningsdose første døgn (9 millioner enheter til nyrefrisk pasient). Doseres deretter 1-3 mill x 3. Bør kombineres med annet medikament (f.eks. karbapenem eller rifampicin). Obs nyrefunksjon.

 

Rifampicin (Rimactan®)

Først og fremst forbeholdt tuberkulosebehandling (se Tuberkulose (Behandling)), men også stafylokokkmiddel, men da kun i kombinasjon med andre stafylokokkmidler og særlig ved biofilmproblematikk. Indikasjon skal settes av infeksjonsmedisin spesialist for å hindre feilbruk. Obs interaksjoner. Inngår en sjelden gang i kombinasjonsregimer mot særlig resistente mikrober.

 

Fosfomycin

Meget bredspektret effekt: Gram-postive bakterier, (inkludert MRSA og VRE) og Gram-negative (inkludert ESBL-produserende mikrober). Indikasjon også ved meningitter og nosokomiale pneumonier. Brukes vanligvis i kombinasjonsregimer. Må gis IV, peroralt kun ved ukompliserte urinveisinfeksjoner og prostatitt.

Meldingsplikt ved påvist tilfelle (GAS, GBS etc.) 

Systemisk infeksjon forårsaket av Gruppe A-streptokokker, Gruppe B-streptokokker, Haemophilus influenzae, meningokokker, MRSA, ESBL-produserende gram-negative stavbakterier, penicillin-resistente pneumokokker og vankomycin-resistente enterokokker er meldingsplitige. Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å sende papirkopi til Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen hvis pasienten bor utenbys), samt å scanne en papirkopi i journalen. Alternativt kan skjema fylles ut i DIPS med papirkopier til MSIS og Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen).