Sepsis er en livstruende tilstand med akutt oppstått organsvikt forårsaket av en dysregulert vertsrespons på infeksjon. Tilstanden er vanlig, og mortaliteten er høy (>10%), særlig ved septisk sjokk (>30%). Sepsis må gjenkjennes tidlig og det må gjennomføres rask diagnostikk og behandling. Tidlig og riktig, antibiotika er den viktigste behandlingen for å redusere mortalitet. Adekvat kildekontroll og god støttebehandling ved organsvikt er kan også være nødvendig.
Ingen skåringssystemer eller biomarkører fanger opp alle pasienter med sepsis. Alle pasienter som innlegges med mistenkt infeksjon må vurderes med tanke på sepsis. Vurder sepsis også ved organsvikt av ukjent årsak. Flere andre tilstander kan også gi tilsvarende utfall i skåringssystemer og biomarkører, med prognose som er minst like dårlig som ved sepsis.
Mistanke om infeksjon er en klinisk vurdering. Fravær av feber og forhøyde inflammasjonsparametere kan ikke sikkert utelukke infeksjon i en akuttsituasjon.
NEWS2 er et sensitivt scoringsverktøy ved sepsis. De aller fleste pasienter med sepsis har NEWS2 ≥ 5.
qSOFA
qSOFA ≥ 2 indikerer at pasienten allerede har organsvikt og dermed dårlig prognose. Disse pasienten bør diagnostiseres og behandles raskt – og må overvåkes tett. På grunn av lav sensitivitet frarådes det å benytte qSOFA som skåringssystem alene.
SOFA
Organsvikt i sepsis er definert som en som økning av SOFA-skår med ≥2 poeng fra antatt utgangsverdi. SOFA skår beregnes ut fra kliniske parametere, blodgass og 3 lett tilgjengelige blodprøver; kreatinin, bilirubin og platetall (se Tabell 1 nederst).
Septisk sjokk
Septisk sjokk, sepsis med sirkulasjonssvikt, er en særlig alvorlig form. Septisk sjokk defineres som behov for vasopressor for å opprettholde middelarterietrykk >65 mm Hg på tross av adekvat væskebehandling. I mange tilfeller er det behov for noe observasjonstid for sikkert å slå fast at det foreligger septisk sjokk (avventet effekt av tidlig væskebehandling). Sjokk bør mistenkes tidlig hos pasienter med kliniske tegn til sirkulasjonssvikt (som kalde ekstremiteter, forlenget kapillærfylling, lavt blodtrykk, forhøyet laktat). Disse pasientene må utredes og behandles meget raskt (se under).
Pasienter med sepsis bør vurderes og behandles på en strukturert måte, gjerne via egne team-mottak eller etter mal med sepsis-pakker («sepsis bundles»). Mistanke om infeksjon og NEWS2 ≥ 5 brukes flere steder som kriterier for å utløse slike mottak.
Symptomer ved sepsis er ofte uspesifikke og avhengig av den bakenforliggende infeksjonen.
Dårlig allmenntilstand, frysninger, frostrier, feber / hypotermi, takypnø, tachykardi, hypotensjon, hypoksi, påvirket bevissthet, varm og klam hud, kvalme, oppkast, tynn avføring, smerter, blødningsforstyrrelser eller hudblødninger.
Praktisk mottak av pasienter mulig sepsis
1. ABCDE
Primærundersøkelse inkluderer en rask vurdering av vitale funksjoner.
2. Tegn til organsvikt?
3. Sikre adekvate blodprøver og mikrobielle prøver
4. Vurder annen rask diagnostikk med betydning for valg av antibiotika
5. Rask og riktig antibiotika og vurdere behov for kildekontroll
Kildekontroll er kirurgiske eller intervensjonsradiologiske tiltak for sanering av infeksjonsfokus. Særlig viktig med rask kildekontroll ved nekrotiserende fasciitt, sepsis med bukfokus, fremmedlegemer, eller andre, store udrenerte foci. Ved septisk sjokk bør kildekontroll ideelt gjennomføres innen 6-12 timer. Ved nekrotiserende fasciitt må kirurgi gjennomføres tidlig.
6. Videre organstøttende behandling
7. Videre diagnostikk og utredning av differensialdiagnoser
Sannsynliggjøring av sepsis krever videre utredning for å avklare mikrobiologisk diagnose og fokus for infeksjonen.
Vurder utredning av andre differensialdiagnoser som kan forveksles med sepsis: lungeembolisme, kardiogent sjokk, koronar iskemi, blødningssjokk, kirurgisk katastrofer, hjerneslag, addisonkrise, TTP (trombotisk trombocytopenisk purpura), ketoacidose, forgiftninger m.fl.
8. Vurdere videre behandlingsnivå: intensivavdeling eller egnet sengepost
Det må legges en klar plan om videre observasjon (NEWS2), hyppighet av målinger, behandling og hvem som skal varsles ved forverring.
Let etter primærfokus!
Påvising av primærfokus er viktig for å sikre pasienten riktig antibiotikabehandling og avdekke behov for kildekontroll. Urinveisinfeksjoner og nedre luftveisinfeksjoner er hyppigst, deretter kommer abdominalfokus og hud- og bløtdelsinfeksjoner. Stabilisering og rask behandlingsoppstart skal prioriteres foran forsinkende prosedyrer, det gjelder også spinalpunksjon, abscessdrenasje etc.
Blodkulturer
Blodkultur to sett (aerob + anaerob) tas fra to ulike stikk før antibiotika startes. Pasienter med intravasale katetere (CVK, dialysekateter, VAP osv) bør om mulig få tatt blodkulturer både perifert og gjennom kateteret. Husk å merke blodkulturflaskene godt med «perifert» eller «fra CVK, VAP eller arteriekran".
Andre mikrobiologiske prøver
Andre undersøkelser
Organstøttende behandling
Respirasjon
O2-tilførsel, initialt nesekateter (evt maske), om større behov anbefales primært «high flow nasal canula – HFNC» (f.eks optiflow), evt. CPAP ved type I respirasjonssvikt. Non-invasiv ventilasjonsstøtte (NIV)(f.eks BiPAP) vurderes ved hyperkapni, type II respirasjonssvikt. Invasiv respirator ved behov.
Sirkulasjon/organperfusjon
Væskebehandling, 30 ml/kg de første 3 timer ved sepsisindusert hypoperfusjon. Behandlingsmål er MAP > 65 mmHg, normalisering av kapillærfyllingstid (< 3 s) og normalisering av laktat.
Førstevalg for vasopressor er i de fleste tilfeller noradrenalin. Krever sikker tilgang i stor vene, helst proksimalt for albuegropen (fossa cubiti) - fortrinnsvis CVK. Unngå vener der kanylen lett kan dislosere. Ved perifer tilgang benyttes «svak konsentrasjon» av noradrenalin (0,02 mg/ml). 0,05 µg/kg/min er vanlig startdose.
Ved utilstrekkelig effekt av noradrenalin legges vasopressin ofte til. Det bør i så fall vurderes avansert hemodynamisk overvåkning inkludert monitorering av hjertets minuttvolum.
Ved bruk av vasopressor, bør det som regel være kontinuerlig, invasiv blodtrykksmål via arteriekran.
Nyrefunksjon
Nyrefunksjon følges ved timediuresemålinger. Behandling og diagnostikk som medfører risiko for nyreskade vurderes kritisk. Pause bruk av RAS-blokkade (ATII blokkere/ACE-hemmer) og andre skadelige medikamenter (metformin, SGLT2 hemmer). Obs hyperkalemi, metabolsk acidose, overvæsking. Oppstart dialyse (evt. hemofiltrasjon) vurderes etter vanlige dialysekriterier (intraktabel hyperkalemi, acidose eller overvæsking).
Blodsukker
Adekvat blodsukkerkontroll for å unngå hyperglykemi (grense for oppstart av insulin kan være 10 mmol/l), streng glukosekontroll ved sepsis kan øke mortaliteten.
Kortikosteroider
Hydrokortison (solu-cortef) 50 mg x 4 iv vurderes ved behov for store doser vasopressor (NA >0,25 µg/kg/min).
Immunoglobin (IVIG)
Ved streptokokk toksisk sjokksyndrom kan høy dose immunglobulin (IVIG) vurderes. 1 dose: 1 g/kg deretter 0.5 g/kg/d i totalt 3 dager (gjelder ved mistenkt betahemolytiske streptokokker).
Transfusjonsgrenser
Vanlige transfusjonsgrenser, også ved forbruks koagulopati. Hb < 7 g/dL, målsetting 7–9 g/dL. Trombocytter < 10·109/L, ved blødningsrisiko < 20·109/L. Ved blødning eller behov for akutt kirurgi: < 50 ·109/L.
Ikke anbefalt
Bruk av polymyxin-B-filter for endotoksinfjerning eller andre metoder for blodrensing («blood purification») har utilstrekkelig dokumentasjon og anbefales ikke.
Alle anbefalinger er i samsvar med Nasjonale retningslinjer Sepsis (Antibiotikabruk i sykehus HDIR).
Bredspektret antibiotika skal gis raskt, senest innen én time hos pasienter med septisk sjokk eller sterk mistanke om sepsis. Antibiotikabehandling skal være rettet mot antatt infeksjonsfokus og dekke de mest sannsynlige mikrobene. Hvis infeksjonsfokus er ukjent benyttes empirisk sepsisregime
Antibiotikabehandlingen skal revurderes raskt avhengig av endringer i klinikk eller påvist mikrobe. Ha lav terskel for oppstart av sepsisbehandling i en akuttsituasjon, men dette krever rask revurdering og eventuell seponering av behandlingen når pasientens tilstand er mer avklart.
De anbefalte sepsisregimene gir god dekning for samfunnservervet sykdom i Norge. Ved importsykdom fra land utenfor Norden, eller ved kjent kolonisering av resistente mikrober, bør det i mange tilfeller velges bredere Gram-negativ dekning. ESBL-produksjon hos Gram-negative bakterier er det største resistensproblemet i dag. Disse bakteriene er resistente mot penicilliner og cefalosporiner. De aller fleste stammene i Norge er meropenem-følsomme, men karbapenemresistens er et meget stort problem andre steder i verden (f.eks. Sør-Europa og Asia). Disse pasientene må vurderes individuelt, og drøftes med infeksjonsmedisiner.
I de tilfeller gule stafylokokker er en mulighet (hudfokus, abscesser, puss eller injiserende misbruk), må det primært gis stafylokokkdekning (vanligvis i form av kloksacillin).
En del pasienter må vurderes for ikke-bakterielle årsaker til sepsis. Særlig viktig i Norge er luftveisvirus, som i enkelte uker under epidemier er den vanligste årsak til sepsis. I denne perioden må en ha lav terskel for oppstart med spesifikk antiviral behandling som oseltamivir (Tamiflu) ved influensa eller Paxlovid/remdesivir ved COVID-19 hos risikopasienter. Soppdekning må vurderes hos immunsupprimerte pasienter, men er en meget sjelden årsak til samfunnservervet sepsis. Importsykdom med parasitter (først og fremst malaria) og insektsoverførte virus vurderes ved reise til relevante land.
Ved sepsis øker distribusjonsvolumet og økt renal clearance (særlig unge, ellers friske pasienter) for enkelte antibiotika med 2-3 ganger. Dette har betydning særlig ved administrering av betalaktam-antibiotika, vankomycin og aminoglykosider. Det er viktig å dosere høyt nok initialt, dvs benzylpenicillin/kloksacillin x 6 eller en ekstra dose cefalosporin/karbapenem mellom de to første dosene.
Behandling ved ukjent primærfokus (lenke til nasjonale retningslinjer for hvert medikament for ytterligere detaljer) | |||
Medikamenter | Dosering | Kommentar | |
Standardregime ved ukjent fokus |
Benzylpenicillin + gentamicin
|
2,4 g x 4-6 6-7 mg/kg x 1 BMI >30: doseres mellom idealvekt og totalvekt | Gir også god dekning ved septisk sjokk, men bør unngås pga fare for nyresvikt hos intensivpasienter. OK å gi en dose ved septisk sjokk NB forsiktighetsregler for aminoglykosider |
Septisk sjokk | Piperacillin/tazobaktam |
4/0,5 g ladningsdose, deretter 4/0,5 g x 4 | Ladningsdosen gis over 30 min. Neste dose startes umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer |
Septisk sjokk med økt risiko for ESBL | Meropenem |
1 g ladningsdose, deretter | Ladningsdosen gis over 30 min. Neste dose startes umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer. |
Alvorlig nyresvikt | eller eller benzylpenicillin + ciprofloksacin | Første dose som vanlig, deretter doseres etter nyrefunksjon Antimikrobielle midler ved nyresvikt og intermitterende hemodialyse | Ikke empirisk gram-negativ dekning med ciprofloksacin ved septisk sjokk (pga resistens) |
Penicillinallergi, men ikke straksallergi | 2 g x 3 | Ved mistenkt gramnegativ etiologi kan gentamicin vurderes lagt til initialt. | |
Penicillin straksallergi |
Klindamycin + gentamicin
| 6-900 mg x 4 6-7 mg/kg x 1 |
|
Behandling ved påvist primærfokus | |||
Antatt utgangspunkt | Medikamenter | Dosering | Kommentar/alternativer |
Luftveier med behov for intensivbehandling |
Cefotaksim + ciprofloksacin
| 2 g x 3 400 mg x 3 | Piperacillin/tazobakam 4/0,5 g x 4 + ciprofloksacin Ciprofloksacin kan sløyfes hvis atypisk pneumoni er usannsynlig |
Luftveier uten behov for intensivbehandlling |
Benzylpenicillin + gentamicin
| 3 g x 4-6 6-7 mg/kg x 1 | |
Ved atypisk pneumoni-mistanke (se Samfunnservervet pneumoni) | 400 mg x 2-3 | alternativt levofloksacin (se under) | |
Ved Legionellamistanke (se "Legionella" under Samfunnservervet pneumoni) | 400 mg x 2-3 | Levofloksacin 750-1000 mg x 1 Azitromycin 500 mgx1 | |
Intrabdominalt | Ampicillin
|
2 g x 4-6 6-7 mg/kg x 1 Ladningsdose 1,5 g, deretter 1 g x 1 | Piperacillin/tazobaktam 4 g/0,5 x 4 Piperacillin/tazobaktam er førstevalg ved postoperativ abdominal sepsis. |
Nekrotiserende bløtvevsinfeksjon | Ekstremiteter: Benzylpenicillin + klindamycin + gentamicin eller + ciprofloksacin
Abdomen, anogenitalt, hode/hals: Piperazillin/tazobactam +klindamycin |
3 g x 4-6 900 mg x3 6-7 mg/kg x 1
400 mg x 3
4/0,5g x4 900mgx3
|
|
Bløtvevscellulitt/abscess
|
Kloksacillin + gentamicin + klindamycin ved alvorlig sykdom
| 2 g x 4-6 6-7 mg/kg x 1 6-900 mg x 4 |
|
Bein og ledd |
Kloksacillin + gentamicin
| 2 g x 4-6 6-7 mg/kg x 1 |
|
Urinveier |
Ampicillin + gentamicin
|
2 g x 4-6 6-7 mg/kg x 1
| Ev. cefotaksim 2 g x 3. Ved penicillinstraksallergi ciprofloksacin 400 mg x 3 |
Nøytropeni (se Feber ved alvorlig nøytropeni) |
Antibiotikavalg ved sepsis som forårsakes multiresistente bakterier (MRSA, VRE, ESBL) betinger ofte spesielle behandlingsregimer. Se Infeksjoner med multiresistente bakterier.
Antibiotikabehandlingen skal revurderes daglig etter klinisk status og mikrobiologi svar. Ved sepsis må man ha lav terskel for oppstart av antibiotika. Det krever at man er rask til å seponere hvis det ved nærmere avklaring viser seg at pasienten ikke hadde sepsis likevel. Ved mistanke om sepsis startes høydose antibiotika, men ved klinisk bedring reduseres dose til normaldosering. Vurder overgang til per oral antibiotika ved klinisk bedring.
Behandlingsvarigheten er avhengig av utgangspunktet for infeksjonen (primærfokus), mikroben og pasientens kliniske tilstand. Ved en ukomplisert sepsis med følsom mikrobe (unntak Staphylococcus aureus) hos pasient med normalt fungerende immunforsvar, vil antibiotika oftest kunne seponeres etter 7 dager. Ved endokarditter, osteomyelitter, fremmedlegemerelaterte infeksjoner eller ikke drenerbare foci er lengre behandling nødvendig, ofte i 4-6 uker eller mer, se egne kapitler i metodebok. Behandlingslengde regnes fra første negative blodkultur, særlig viktig ved Staphylococcus aureus. Rask bedring hos pasienter med effektiv kildekontroll (f.eks. intraabdominal sepsis eller ukomplisert pyelonefritt) kan behandles kort (5 dager) selv ved bakteriemi.
Tradisjonelt skal S. aureus-sepsis behandles iv 3-4 uker. Aldri kortere enn 2 uker. Betingelse for kort behandling (2 uker) er a) at endokarditt er utelukket (kan ikke utelukkes med transthorakal ekkocardiografi) b) ikke proteser, mekanisk klaff, graft, pacemakertråder eller osteosyntesemateriale foreligger c) blodkulturer 2- 4 dager etter oppstart er negative d) ikke påvist metastatisk eller dypere infeksjon. Let alltid etter udrenerte abscesser ved stafylokokksepsis.
Sepsis er en svært alvorlig tilstand med høy dødelighet. Pasienter med septisk sjokk eller etablerte organsvikter bør ligge på en avdeling med tilstrekkelig mulighet for overvåkning og behandling (vanligvis overvåkning eller intensivavdeling).
Mange eldre og skrøpelig pasienter vil ha liten mulighet for å komme seg gjennom et septisk sjokk eller et langvarig intensivopphold med et bevart funksjonsnivå. Det anbefales at man tidlig (senest innen 72 timer) drøfter prognose og målet med behandling med pasienten selv (hvis mulig) og pårørende. Hos noen vil en slik vurdering føre til at man avslutter antibiotikabehandlingen (eller ikke starter) og gir kun palliasjon. I mange tilfeller bør palliative tiltak settes inn parallelt med sepsis-behandling.
Sepsis defineres formelt som en stigning i SOFA skår (altså organsvikt) med minst 2 fra kjent eller antatt utgangspunkt.
Koagulasjon | Trombocyttall (x103/μl) | ≥150 | < 150 | < 100 | < 50 | < 20 |
Organsystem | Score | o | 1 | 2 | 3 | 4 |
Bevissthet | Glasgow koma skala (15/15) | 15 | 13-14 | 10-12 | 6-9 | < 6 |
Respirasjon | PaO2 (kPa)/FiO2 | >53,3 | < 53,3 | < 40 | < 26,7* | < 13,3* |
Sirkulasjon | MAP (mm Hg) | >70 | < 70 | DA < 5 DB | NA≤0,10 DA 5,1-15 A≤0,10 | NA >0,10 DA >15 A >0,10 |
Nyre | Urinproduksjon (mL/døgn) | < 500 | < 200 | |||
Kreatinin (μM) | 110 | 110-170 | 171-299 | 300-400 | >440 | |
Lever | Bilirubin (μM) | < 20 | 20-32 | 33-101 | 102-204 | >204 |
Forkortelser: PaO2 arterielt partialtrykk surstoff, FiO2 fraksjon inspirert surstoff, MAP middelarterietrykk, DA dopamin, DB dobutamin, A adrenalin, NA noradrenalin. For alle katekolaminer angis dosering i μg/kg/minutt i ≥ 60 minutter. For DB: Enhver dose.
*Med respirasjonsstøtte