Covid-19

25.10.2022Versjon 1.47Forfatter: Synne Jenum, Frank O Pettersen, Børre Fevang, Andreas Lind og Håvard A Sæverud

Bakgrunn 

Covid-19 forårsakes av koronaviruset SARS-CoV-2, et coronavirus type β med stor kapasitet for smittespredning mellom mennesker. SARS-CoV-2 infiserer celler som uttrykker ACE2-reseptorer som er distribuert i flere ulike vev (øvre- og nedre luftveier, hjerte, GI-traktus og galleveier, uroepitel) og endotel; dette forklarer bredden av symptomer og organmanifestasjoner.

 

SARS-CoV-2 smitter hovedsakelig ved dråpesmitte fra smittet/syk person. Smittsomheten er størst fra 1-2 døgn før til 3 døgn etter symptomdebut. Varighet av smittsomhet avtar vanligvis raskt, men avhenger av sykdomsforløp og pasientfaktorer som immunsvikt. Vaksinasjon reduserer risikoen for å bli smittet og for at man smitter andre.

Klinikk 

Median inkubasjonstid 4-5 dager (spredning 2-14). Sykdomsspekteret har endret seg gjennom pandemien avhengig av virus-variant og økende immunitet i befolkningen. Gjeldende definisjoner ble etablert basert på sykdomsbildet i en ikke-immun befolkning:

  • Mild sykdom: Ingen hypoksi eller røntgenologisk pneumoni.
  • Moderat sykdom: Kliniske tegn til pneumoni (feber, hoste, dyspnoe, rask RF) og SaO2 >93%.
  • Alvorlig sykdom: Kliniske tegn til pneumoni og minst 1 av følgende:
    o RF >30
    o SaO2 < 90-93%
    o Rask respiratorisk forverring og/eller respiratorisk utmattet pasient
  • Kritisk sykdom: Respirasjonssvikt, septisk sjokk og/eller multiorgansvikt

 

Covid-19 kan gi andre alvorlige sykdomsbilder med/uten samtidig lungesykdom, og da med nevrologiske, kardiale, vaskulære (venøse og arterielle tromber) og/eller gastrointestinale symptomer.

Mikrobiologisk diagnostikk 

SARS-CoV-2 RNA i prøver fra øvre- eller nedre luftveier eller andre relevante prøvematerialer. Prøvene sendes helst på virustransportmedium (UTM) eller på flytende Amies. Korrekt prøvetakning og tid fra symptomdebut påvirker sensitivitet. SARS-CoV-2 virus variant kan stadfestes ved variant-analyse som kan etter-rekvireres på primær PCR-analyse gjort ved OUS.

  • Øvre luftveier: Hals- og nasofarynx-prøve (i den rekkefølgen) med samme pensel (tynn).
  • Nedre luftveier: Tas ved negativ prøve fra øvre luftveier og fortsatt klinisk mistanke og hos intuberte pasienter. Fortrinnsvis ekspektorat eller trachealsekret (intuberte pasienter). Indusert sputum og BAL er aerosolgenererende prosedyrer og bør begrenses til differensialdiagnostikk.
  • Andre prøvematerialer: Fæces (ved neg PCR i luftveiene og sterk klinisk mistanke), sterile væsker eller vev til PCR fra affisert organ (f. eks. CSF, biopsier) eller i EDTA-plasma/serum der det av behandlingsmessige grunner er viktig å avklare om pasienten har viremi (se avsnitt om antiviral og immunmodulerende behandling).

 

SARS-CoV-2 spike antistoff IgG i serum/EDTA-plasma (måling av vaksinerespons). Tas ved innleggelse for å avklare evt indikasjon for monoklonale antistoffer (se avsnitt om antiviral og immunmodulerende behandling). Tilstedeværelse av antistoffer mot SARS-CoV-2 nukleoproteiner tilsier gjennomgått infeksjon.

Radiologisk diagnostikk 

Radiologiske infiltrater kan foreligge med og uten symptomer. Typisk flekkvise diffuse fortetninger subpleuralt. CT thorax har høy sensitivitet for karakteristiske mattglassfortetninger og anbefales ved klinisk mistanke der PCR er negativ. Dessuten indikasjon for CT mtp. komplikasjoner (eks. lungeemboli).

Vurdering av risiko for alvorlig forløp 

Avklaring av vaksinasjonsstatus og risikoen for alvorlig forløp hos den enkelte pasient bør vurderes så tidlig som mulig i sykdomsforløpet da dette er avgjørende for videre behandlingsvalg. Risikoen for alvorlig forløp øker bratt fra 60-65 år, og særlig fra 80 år. Dårlig regulerte grunnsykdommer og/eller komorbiditet (hjerte-karsykdom, diabetes, BMI >30, hypertensjon, kronisk lunge- og nyresykdom og svekket immunitet). Vaksinasjon reduserer risikoen betydelig. Organtransplanterte og andre med medikamentell immunsuppresjon, har økt risiko for alvorlig sykdom og forsinket klarering av virus på tross av vaksinasjon.

 

Gravide: Noe økt risiko for alvorlig forløp. Ytterligere økt risiko ved komorbiditet som nevnt over. Økt risiko for prematur fødsel. Spesiell årvåkenhet hos covid-syke gravide anbefales med tett tverrfaglig oppfølging (obstetriker og evt barnelege). Covid-syke mødre kan amme.

 

Dersom pasienten er i en fase der sykdommen er i forverring, bør man raskt ta kontakt med anestesi/intensivlege for å avklare hvilket nivå av respirasjonsstøtte og/eller øvrig støttebehandling som bør gis. Ved behandlingsbegrensinger, skal dette dokumenteres i journal og kritisk informasjon.

Antiviral behandling 

Det er begrenset tilgang til antivirale midler og spesifikke antistoffer mot SARS-CoV2. For å sikre tilgjengelig behandling til de pasientene som trenger det mest, følger OUS Helsedirektoratets prioritering av definerte pasientkategorier.

 

Antivirale midler har effekt under viremisk fase tidlig i sykdomsforløpet. Immunsvekkede pasienter kan ha pågående viremi over flere uker, i enkelte tilfeller måneder, og må vurderes særskilt.

 

Direkte antivirale midler: Eventuell effekt under viremisk fase tidlig i sykdomsforløpet.

Remdesivir (Veklury, nukleotidanaloginhibitor av RNA-polymeraser) vurderes til:

  1. Pasienter med høy risiko for alvorlig forløp så tidlig som mulig i sykdomsforløpet (≤ 7 dager). Dosering: ladningsdose 200 mg IV x 1, deretter 100 mg IV x 1 dag 2 og 3.
  1. Pasienter innlagt med covid-19 pneumoni med behov for oksygenbehandling/ikke-invasiv respirasjonsstøtte Dosering: ladningsdose 200 mg IV x 1, deretter 100 mg x 1 i 5-10 dgr.

Kontraindikasjoner: GFR < 30 ml/min, ALAT ≥ 5 ganger øvre referanseområde.

Gravide: Sannsynligvis trygt (observasjonsdata)

 

Spesifikke antistoffer mot SARS-CoV2: Nøytraliserende effekt under viremi, dvs. tidlig i sykdomsforløpet, forutsatt effektivitet mot virusvarianten pasienten er smittet med. Det er flere produkter på markedet, og effekten mot de ulike variantene varierer. Be om SARS-CoV2 variantanalyse av PCR verifisert prøve tatt ved OUS, og rekvirer SARS-CoV-2 antistoffer før oppstart

 

Aktuelle pasienter for behandling:

  1. Antatt seronegative pasienter med høy risiko for alvorlig forløp så tidlig som mulig i sykdomsforløpet, fortrinnsvis innen 5 dager.
  2. Vurderes senere enn 5 dager fra symptomdebut der fortsatt virusreplikasjon mistenkes, primært hos immunsvekkede pasienter. Infeksjonsoverlege(r) og lege med ansvar for pasientens grunnsykdom bør involveres i beslutningen.

 

Dosering, begge indikasjoner: Tixagevimab/cilgavimab (Evusheld): Virkestoffene leveres i adskilte hetteglass som inneholder 150 mg av hvert antistoff. 2 hetteglass av hvert antistoff (300/300mg), dvs 4 hetteglass totalt, gis IM en gang (hver sin glutealmuskel) når ≥12 år og ≥40 kg. Halveringstid 6 mndr.

 

Ved mangel/knapphet kan sotrovimab (Xevudy) benyttes: 500 mg, IV engangsdose. Overvåkning (sengepostnivå el tilsvarende) under og 1 time etter adm. Kortere halveringstid, ikke godkjent som pre-eksponeringsprofylakse.

 

Anskaffelse: Ring Sykehusapoteket Ullevål, 23205220 (08-16), 93096780 (utenom dagtid på hverdager), og informer om bestilling til avdeling (ikke navngitt pasient) og avtal hentetidspunkt for portør (bestilles av aktuelle sengepost). Dosen bestilles med dette fra Sykehusapoteket».

 

Gravide: Lite data (unntatt er monoklonale antistoffer med forlenget halveringstid, f eks tixagevimab/cligavimab). Sotrovimab kan benyttes.

Immunmodulerende behandling 

Anbefalingene nedenfor er basert på solide randomisert-kontrollerte studier, men både den epidemiologiske situasjonen og virusets egenskaper har endret seg betydelig. Klinisk presentasjon og inflammasjon som beskrevet nedenfor vektlegges når immunmodulerende behandling vurderes.

 

  1. Systemiske kortikosteroider; Dexametason 6 mg (po eller iv), hydrokortison 50 mg x 3 IV, metylprednisolon 10 mg x 4 IV eller prednisolon 40 mg x 1 PO, i 7-10 dager skal gis til pasienter med alvorlig respirasjonssvikt (se definisjon under «Klinikk»), men følgende forhold bør vurderes: Forsiktighet kort fra symptomdebut. Skal ikke gis ved mild-moderat covid-19. Hypoksi og respirasjonssvikt også kan skyldes komorbiditet og/eller komplikasjoner. Habituelt O2-nivå vektlegges. Effekten hos skrøpelige eldre er mer usikker, også ved alvorlig respirasjonssvikt. Vurdere profylaktisk protonpumpehemmer ved oppstart av kortikosteroider.

    Gravide: Prednisolon foretrekkes fremfor dexametason pga mindre placentapassasje. (Unntak: ønsket passasje for fremskyndet lungemodning).

  1. IL-6 hemmer (tocilizumab, sarulimab) eller JAK-hemmer (baricitinib); Vurderes til pasienter som mottar kortikosteroider som ledd i covid-19 behandling og i samråd med infeksjonslege. Følgende aspekter vektlegges:
    • Moderat/alvorlig respirasjonssvikt (SaO2< 90-93% på romluft) og behov for oksygen, high-flow, CPAP eller respiratorbehandling
    • Er i forverring, (endret nivå på respirasjonsstøtte eller nyoppstått pressorbehov)
    • Respirator eller annen organstøttende behandling ≤ 24 timer
    • Systemisk inflammasjon
    • Er relativt tidlig i sykdomsforløpet

Valget mellom tocilizumab versus barcitinib vil bla. baseres på forhold som tilgjengelighet, IV dosering versus PO, evt. ulempe ved lang halveringstid (tocilizumab). Det er også åpnet for at begge midler kan brukes samtidig.

 

Tociluzimab eller baracitinib bør IKKE gis:

  • Holdepunkter for alvorlig bakteriell ko-infeksjon
  • Transaminaser > 10 ganger øvre referanseområde.
  • Trombocytopeni
  • Annen samtidig immunsuppresjon og/eller hyppig tilbakevendende eller kroniske infeksjoner.

 

Doseringer:

  • Tocilizumab (Roactembra): 8 mg/kg (faktisk vekt) inntil maks 800 mg IV som enkeltdose.
  • Sarulimab (Kevzara): 400 mg IV som enkeltdose. En 2. dose tocilizumab/sarulimab kan vurderes etter 12-48 timer.
  • Bariticinib (Olumiant): 4 mg PO x 1/dag i maks 14 dgr eller til utskrivelse.

Gravide: Både tocilizumab og bariticinib passerer placenta. Data mangeler. For andre indikasjoner enn covid-19 er bariticinib kontraindisert under svangerskap, og tocilizumab frarådet hvis ikke ansett strengt nødvendig. Fordeler og ulemper må vurderes nøye av tverrfaglig team (infeksjonslege, obstetriker, intensivlege) før evt. bruk.

 

  1. IL-1 hemmer (anakinra) Pt ikke inkludert i WHO-guidelines, men kan vurderes til pasienter med risiko for alvorlig forløp og suPAR >6 ng/L (måles ikke rutinemessig) ELLER tilfredsstiller 2 av kriteriene nedenfor. Merk at alvorlig respirasjonssvikt IKKE er et krav:
    • CRP >50
    • Nøytrofil/lymfocytt ratio >5.5
    • Ferritin >700
    • ASAT < 44.

Dosering: Anakinra (Kineret): 100 mg SC x 1 i 7-10 dgr.

Gravide: Data mangler. Anbefales ikke.

 

Se lenke til Norsk Forening for Infeksjonsmedisin for oppsummerende vurdering av alle utprøvde medikamenter.

Generell behandling 

For intensivbehandling finnes i tillegg egne retningslinjer. Viktig at underliggende sykdommer er optimalt behandlet.

 

Behandlingsprinsipper ved covid-19

Behandle hypoxi

Oksygenbehandling

Individualisert metningsmål 90-94% (tidl. lungefriske). sO2 ≥94% tilstrebes hos pasienter i forverrring, mens sO2 >90% (92-95% hos gravide) er tilstrekkelig hos stabile pasienter. O2-behandling til metningsmål ved nesekateter (≤ 5 L), maske (≥ 5 L, eller ved munnpusting) eller maske-reservoir (10-15 L). Avhengig av behandlingsnivå og individuelle faktorer vurderes avansert oksygenbehandling (highflow, CPAP, respirator). Highflow kan være aktuelt på sengepost hos tidligere lungefriske med behov for ≥ 5 L O2 og/eller betydelig luftveisirritasjon/sekretproblematikk, se neste avsnitt.

Behandle feber

Paracet. Tillegg av ibuprofen dersom ikke tilstrekkelig effekt. Ekstern kjøling.

Leiring og lungefysio

Stillingsendringer og gode hvilestillinger. Mageleie er spesielt gunstig. Begrense flatt ryggleie

Puste- og PEP-teknikker kan forbedre ventilasjons-perfusjons mismatch, atelektaser, mobilisere sekret og redusere respiratorisk arbeid.

Bronkolytika og hostekontroll

Ved obstruktive lungefysikalia og/eller tørrhoste. Evt faste bronkiolytika el inhalasjonssteroider beholdes eller økes. Cosylan kan vurderes.

Angstreduserende tiltak og delirforebygging

Angst bidrar til økte stressresponser med negative konsekvenser for oksygenering og respirasjonsarbeid. Tilstedeværelse og trygging er avgjørende. Oxazepam kan vurderes, men forsiktighet ved respirasjonssvikt type II.

Forebygge og behandle komplikasjoner

Tromboseprofylakse

Lavmolekylært heparin i standard profylaksedose (eks. Fragmin 5000 IE sc x 1) til alle innlagte pasienter i minimum 7 dgr. Økt dose ved kroppsvekt >90 kg (eks Fragmin 7500 IE sc x 1) eller ved, andre risikofaktorer. Intermediære doser (profylaksedose x 2/døgn) til alle pasienter med avansert oksygenbehanding etter vurdering av blødningsrisiko. Mobilisering, vurdere støttestrømper.

Behandling av tromboser

Behandlingsdoser ved verifisert tromboembolisme eller der dette er høyst sannsynlig (når diagnostikk er vanskelig å utføre) etter vanlige retningslinjer.

Bakterielle superinfeksjoner

Antibiotika skal ikke gis rutinemessig, men kun ved reell mistanke om bakteriell infeksjon. Vanlige retningslinjer for antibiotikabruk i sykehus skal følges.

Generell optimalisering

Ernæring

Estimere kaloribehov og tilstrebe at dette dekkes.

Væske- og elektrolyttbalanse

Nullbalanse tilstrebes da overvæsking kan forverre en respirasjonssvikt, men pasienten kan være dehydrert ved innkomst.

Optimal behandling av komorbide tilstander og bruk av faste medisiner

Dersom det ikke er annen grunn til seponering beholdes: ACE-inhibitorer og AGII-antagonister¹, NSAIDs¹, platehemmere og antikoagulasjon².

 

¹ seponeres ved hypotensjon/sepsis/akutt nyresvikt.

² seponeres ved blødning/økt blødningstendens etter vanlige retningslinjer.

 

Respirasjonsstøtte og Optiflow HFNO (high flow nasal oksygen) 

Generelt

  • Hos pasienter uten kronisk lungesykdom og behov for >5l over tid og/eller betydelig luftveisirritasjon/sekretproblematikk kan HFNO vurderes. Oppstart initieres av lege etter diskusjon med lungemedisinsk bakvakt (581-73580) og 581-78550 (om behandling er ikke palliativ).
  • Ved O2 behov >5 liter på nesegrime, eller når pasienten overveiende puster gjennom munnen, overgang til Oxymask. Titreres opp etter behov evt til maske med reservoir (min 10 liter flow på reservoirmaske)
  • Start med O2 på nesegrime og øk O2 til saturasjonsmål er oppnådd.
  • Saturasjonsmål som angitt av lege etter individuell vurdering, oftest er 90-94%. SO2 ≥ 94% tilstrebes hos ikke-stabiliserte pasienter, mens SO2 > 90% (92-95% hos gravide) er tilstrekkelig hos stabile pasienter.
  • O2 gis til pasienter uten kjent lungesykdom som saturerer < 90-94% på romluft. Pasienter med habituell lavere metning (kjent lungesykdom) vurderes individuelt, O2 mellom 85-90% vil ofte være akseptabelt avhengig av hva de ligger på til vanlig.

 

Initiering, justering og opptrapping av HFNO

  • HFNO kan startes på flow 30 liter, FiO2 30% eller svarende til oksygen-behandling før oppstart. Først justere gradvis opp flow til 40-50 liter. Pasienten skal ikke oppleve ubehag av høy flow. Deretter justeres FiO2 til den laveste prosenten som gir metningsmål.
  • Ved FiO2 behov ≥50%, må lege kontaktes: Dag/Helg (08-16) og tilstedevakt tid (16-19.30): Postlege/infeksjonsbakvakt (482 76 524).

Vakt-tid: C-laget kontaktes (581-73858). For annen assistanse MIS (90709879), lungebakvakt (581-73580)

 

Infeksjonslege/C-laget vurderer behov for å kontakte konfereringsbakvakt (581-78550) mtp flytting til høyere behandlingsnivå (evt beslutte konvertering til palliativ / beslutte konvertering til palliativ behandling dersom det er lagt behandlingsbegrensinger).

  • O2 % på maskin kan falle ved flow økning, husk å følge med på verdiene på maskinen, skru evt O2 flowmeteret på veggen til maksinnstilling (helt opp og forbi > 15 liter).
  • Det er ikke farlig å justere O2 eller flow. Grensen på 50% FiO2 og flow på 50 l er satt fordi disse innstillingene representerer en betydelig respirasjonsstøtte som tilsier at behov for NIV/CPAP eller invasiv respiratorbehandling kan være (nær) forestående.

 

Kontakte konfereringsbakvakt (581-78550) for flytting til høyere behandlingsnivå:

  • Ved behov for O2 >10 liter på Oxymask /maske med reservoir
  • Ved gjentatte og hyppige behov for økning av innstillinger, selv om maksimale innstillinger ikke er nådd (O2 > 10 liter på Oxymask/maske med reservoir eller HFNO flow 50/FiO2 50%).
  • Vurdering av behov for overflytting til intensiv baserer seg ikke alene på O2 metning og HFNO innstillinger, men også på en klinisk vurdering av om pasienten virker utslitt og/eller har vedvarende høy respirasjonsfrekvens (30).

Palliativ behandling 

Respirasjonssvikt ved covid-19 sykdom kan utvikle seg fort og har høyt symptomtrykk med opplevelse av kvelning og angst. Morfin reduserer kvelningsfornemmelse gjennom virkning på O2-reseptorer i hjernen og skal gis liberalt. Umiddelbart morfin 5 mg IV (10 mg SC) og midazolam 2.5 mg IV (5 mg SC) og rask titrering til effekt. Vurder etablering av subkutane pumper.

Sjekkliste før utskrivning 

Ved utskrivelse til sykehjem eller annen institusjon, er kravet til selvstendig etterlevelse av støttetiltak og uavhengighet av O2 ikke et krav hvis dette kan videreføres i institusjonen. Ved utskrivelse til hjemmet anbefales følgende:

 

  • Pasienten i stand til å etterleve anbefalte støttetiltak.
  • Pasienten i stabil allmenn bedring, uten behov for O2-behandling i hvile og ved nødvendige daglige aktiviteter. Grad av hypoksi ved fysisk belastning og tid til tilfredsstillende oksygenmetning i hvile vurderes av fysioterapeuter som beslutningsstøtte.
  • Ta stilling til hjemmeisolasjon og informér smitteverngruppe i bydel dagen før forventet utskrivelse. Forsikre deg om at smitteoppsporing er igangsatt.
  • Vurdere behov for videre tromboseprofylakse i minimum 7 dager fra behandlingsstart og inntil 14 dgr fra utskrivelse. Hovedsakelig aktuelt ved tilleggsfaktorer som øker tromboserisiko (f.eks tidligere tromboser, cancer, graviditet).
  • Vurdere behov for videre bronkolytisk behandling og/eller lungefysioterapiøvelser og instruere i dette.
  • Vurdere behov for post-covid oppfølging avhengig av hvor omfattende lungesykdommen har vært:
    • Direkte overflytting eller henvisning til lungerehabilitering må vurderes hos alle pasienter med intensivopphold bak seg (nevrologiske utfall kan kreve annen rehabilitering).
    • Rehabilitering i bydelen (mestringsteam, hjemmerehabilitering, frisklivsentral mv)
    • Pasienten bes kontakt fastlege dersom fysisk yteevne fortsatt oppleves redusert 6-8 uker etter utreise. Fastlege vurderer videre behov for oppfølging og henvisning videre 1) lungefunksjon (etter 4-6 uker, lungepoliklinikk/lungerehabilitering), 2) long/post-covid (4-12 uker, rehabilitering ved fatigue-syndromer), 3) vedvarende kognitive symptomer (≥6 mndr, nevropsykologisk poliklinikk).
  • Pasienten har fått muntlig og skriftlig informasjon om ovenstående.

Smitteverntiltak i sykehus 

Det vises til gjeldende smitteverndokumenter i eHåndbok.

Meldingsplikt ved påvist tilfelle innlagt på sykehus 

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; vha Bank-ID av behandlingsansvarlig lege ved innleggelse (unntak i meldeplikt ved tilfeller utenfor sykehus fom 22.12.2021). Kopi av pdf. scannes til journal. Merk: kun tilfeller med positiv SARS-CoV-2 PCR er meldingspliktige (og vil utløse smitteoppsporing); tilfeller med positiv serologi og negativ PCR skal ikke meldes.

Varslingsplikt ved påvist tilfelle, samt ved dødsfall 

Det er besluttet ved OUS at varslingsplikten under covid-pandemien skal ivaretas av Avdeling for mikrobiolog. For pasienter bosatt i Oslo kommune varsles Smittevernoverlegen/bydelsoverlegene ved at alle positive prøvesvar overføres automatisk. For pasienter bosatt i andre kommuner varsler Avdeling for mikrobiologi kommuneoverlegen telefonisk. Dersom SARS-CoV2 ikke var mistenkt ved innleggelse, skal behandlende lege kontakte henvisende/innleggende lege.

 

Dødsfall skal varsles på vanlig måte med elektronisk meldeskjema (i DIPS velges "Verktøy" > "Dødsmelding web" > Innlogging ID-porten etc; for detaljer se eHåndbok dokument 137443)

Allmennfarlig smittsom sykdom 

Covid-19 er definiert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Pasienter med mistenkt eller bekreftet sykdom har rett til gratis undersøkelse (inklusive konsultasjon, prøvetaking, radiologi etc) og behandling (legemidler, evt. vaksinasjon). Ved bekreftet sykdom skal det utføres smitteoppsporing mtp. smittekilde og evt. sekundærtilfeller.