Covid-19

Covid-19 er en akutt luftveisinfeksjon forårsaket av SARS-CoV-2, et nytt koronavirus oppdaget i Wuhan/Kina i 2019. Utallige mutasjoner i spike-proteinet bidrar til «immune escape» og opprettholdelse av smitteevne, men har også medført endring i tropisme og redusert virulens. Covid-19 har i økende grad blitt en øvre luftveissykdom, med betydelig lavere forekomst av pneumoni og andre komplikasjoner. Økt immunitet i befolkningen, opparbeidet gjennom vaksinasjon og gjennomgått sykdom (hybridimmunitet), er viktigste årsaker til redusert sykelighet og dødelighet av Covid-19.

Covid-19 forårsakes av koronaviruset SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrom Coronavirus-2). Viruset smitter også en rekke dyrearter. Sykdom (og virus) har likhetstrekk med sykdommen SARS (SARS-CoV-1) og MERS (MERS-CoV). Fra tidligere er fire andre humanpatogene koronavirus kjent som vanlig årsak til øvre luftveisinfeksjon/forkjølelse. 

SARS CoV-2 ble oppdaget i forbindelse med en lokal epidemi i Wuhan/Kina fra slutten av 2019. Dette spredte seg raskt til en omfattende pandemi, og forårsaket en estimert global overdødelighet på 15 millioner mennesker i 2020-21. WHO definerte Covid-19 som en global helsetrussel fra mars 2020 til mai 2023. Opprinnelsen til viruset er ikke avklart. Den rådende teori er at viruset har reservoar hos flaggermus, og smittet til mennesker via en mellomvert (eks. pangolin).

Siden pandemiens start har sykdomsspekteret endret seg, hovedsakelig pga økende immunitet i befolkningen (vaksinering og gjennomgått sykdom), men også som følge av endringer i viruset. I tidlig fase av pandemien (villtype, alfa-, beta- og delta-varianter av SARS-CoV-2), var det relativt høy forekomst av alvorlig sykdom, primært respirasjonssvikt pga. pneumoni og ARDS, men også andre komplikasjoner (hjerte/kar-sykdom, nyre, CNS m.v.), og lungeemboli var vanlig ved alvorlig sykdom.

Da omikron-variantene tok over fra årsskiftet 2021/2022, gikk dødeligheten betydelig ned. Omikronvarianten har siden mutert til et stort antall subvarianter, som bidrar til fortsatt spredning og «immune escape». Nå har viruset øvre luftveis-tropisme, og  lavere risiko for komplikasjoner og sykehusinnleggelse, men kan fortsatt gi alvorlig sykdom hos immunsupprimerte, eldre og andre sårbare pasienter.

Mye av vår kunnskap om Covid-19 er basert på studier utført de første to år av pandemien, mens vi har mindre dokumentert kunnskap i nåværende situasjon.

• SARS-CoV-2 smitter hovedsakelig ved dråpesmitte. Smittsomheten er størst fra 1-2 døgn før, til 3 døgn etter symptomdebut. Smittsomhet avtar vanligvis raskt, men avhenger av sykdomsforløp og pasientfaktorer som f.eks. immunsvikt
• Median inkubasjonstid 4-5 dager (spredning 2-14 dager)
• Virus binder seg til ACE2 reseptoren som finnes på endotel, og kan dermed gi sykdom og komplikasjoner i alle organer

Man kan dele forløpet av "klassisk" Covid-19 i to faser:

• Viremisk fase  (≤ ca. 7 dager)
• Immunologisk fase (≥ ca. 7 dager)

Det er en gradvis overgang mellom disse. Antiviral behandling har effekt i den viremiske fasen, mens immunmodulerende behandling er aktuelt i den immunologiske fasen.

Generelt

• Øvre luftveissymptomer, hoste, feber
• Hodepine, trøtthet
• Myalgi/artralgi
• Tap av smak-/luktesans (sjeldnere med omicron-varianter)
• Forverring av kronisk sykdom, falltendens, forvirring m.v.
• Asymptomatisk infeksjon er vanlig

Covid-19 kan også gi andre alvorlige sykdomsbilder med/uten samtidig lungesykdom; nevrologiske, kardiale, vaskulære (venøse og arterielle tromber) og/eller gastro-intestinale symptomer.

Alvorlig sykdom

Kliniske tegn til pneumoni og minst 1 av følgende:

• RF ≥ 30/min
• SaO2 < 90%
  • Vurderes ut fra evt. grunntilstand
  • Kan arte seg som "stille hypoxi", dvs uten subjektiv dyspnoe
• Rask respiratorisk forverring

Kritisk sykdom

Respirasjonssvikt, septisk sjokk og/eller multiorgansvikt

«Kronisk/persisterende Covid-19 pneumoni»

Dette er ikke et etablert begrep i internasjonal litteratur. Pasienter med immunsvikt, særlig hematologisk malignitet, eller som står på B-celledepleterende medisin (eks rituximab),  kan ha persisterende Covid-19 pneumoni, med vedvarende symptomer, virusutskillelse og rtg. funn, uten uttalt respirasjonssvikt. Antiviral behandling kan være virksomt. Dette må ikke forveksles med «Long Covid», som ikke vil bli nærmere omtalt her.

Superinfeksjon

Tilsvarende som ved influensa, kan Covid-19 gi økt risiko for sekundær bakteriell pneumoni som behandles etter vanlige retningslinjer.

Covid-19 associated pulmonary aspergillosis (CAPA) er rapportert internasjonalt med varierende prevalens (2-40%), hovedsakelig hos pasienter innlagt i intensivavdeling.

Nasopharynx- eller halssekret til SARS-CoV-2 PCR. Nedre luftveisprøver (ekspektorat, tracheal aspirat m.v.) aktuelt ved pneumoni. 

SARS-CoV-2 spike-antistoff IgG og antistoffer mot SARS-CoV-2 nukleoproteiner ble tidligere hyppig brukt til å vurdere hhv vaksinerespons og tidligere gjennomgått infeksjon. Disse analysene har lite relevans i dag.

Radiologisk diagnostikk 

Radiologiske infiltrater kan foreligge med og uten symptomer. Typisk flekkvise diffuse fortetninger subpleuralt og ofte bilateralt.

FHI anbefaler vaksine til alle over 65 år eller tilhørende risikogruppe (FHI vaksineanbefaling). Følgende pasientgrupper kan være aktuelle for antiviral behandling:

• Alvorlig immunsvekkede pasienter (uavhengig av alder). f. eks. 
  • Hematologisk malignitet

  • Organ- eller stamcellstransplantation

  • B-celle-hemmende behandling (eks. rituximab)
• Alder 80 år eller eldre
• Alder 65–79 år med én eller flere risikofaktorer

• aktiv kreftsykdom eller pågående/nylig behandling mot dette
• alvorlig lungesykdom
• alvorlig hjerte-/karsykdom
• dårlig regulert diabetes med komplikasjoner
• alvorlig overvekt med KMI >40
• kronisk nyresvikt stadium 4-5
• kronisk nevrologisk sykdom med betydelig funksjonsnedsettelse
• Downs syndrom

Vaksinestatus tas med i risiko-vurderingen. Vaksineeffekt tapes over tid (>6 mnd), og kan være mindre virksomme mot nye sirkulerende varianter.

Gravide har økt risiko for alvorlig forløp og prematur fødsel. Ytterligere økt risiko ved komorbiditet som nevnt over. FHI anbefaler vaksine (fortrinnsvis i 2. og 3. trimester).  For ytterligere informasjon, se Metodebok for fødselshjelp (NGF) 

For aktuelle behandlinger foreligger god dokumentasjon på effekt i tidligere faser av pandemien.

• Datagrunnlaget for nytten av antiviral behandling på hospitaliserte, og spesielt i nåværende situasjon er begrenset. Studier fra 2022 tyder på fortsatt noe effekt på dødelighet, men med betydelig høyere NNT (number needed to treat), og uten tydelig effekt på behov for intensiv behandling, mens andre ikke viser sikker effekt.
• Forekomst av alvorlig respirasjonssvikt er nå lav, men fortsatt gjelder anbefalingene om bruk av steroider. Bruk av de øvrige immunmodulerende medikamentene bør diskuteres med personell som erfaring med disse. 
• De nyere omikron-variantene nøytraliseres ikke av dagens tilgjengelige monoklonale antistoffer (pga. mutasjoner i spike-proteinet), og disse er ikke lenger aktuell i bruk. 
• IVIG kan vurderes til immunsupprimerte, spesielt ved B-celle-hemmende terapi.
• Tromboseprofylakse foreslås fortsatt til alle innlagte i sykehus. Særlig indisert ved alvorlig sykdom. 

Antikoagulasjon

Tromboseprofylakse anbefales til innlagte med Covid-19 uavhengig av alorlighetsgrad. Obs! Blødningsrisiko. 

• Lavmolekylært heparin (LMWH) - enoksaparin, dalteparin
• Standard profylaksedose, evt justering ved nyresvikt, høy alder, og ekstrem kroppsvekt. 
• Seponeres ved utreise, evt vurderes forlenget ved høy risiko (eks. graviditet?).

Pasienter som allerede bruker antikoagulasjon kan fortsette med dette uendret, eller byttes til tilsv. dose LMWH ved behandling med Paxlovid.

• Virker i den viremiske fasen, dvs. tidlig i sykdomsforløpet (<5-7 dager)
• Anbefales til innlagte pasienter med symptomer på Covid-19 og høy/svært høy risiko (se over), etter individuell vurdering. Når indisert, bør det gis så tidlig som mulig.
  • Nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid®) ved ≤ 5 dager sykehistorie
  • Remdesivir (Veklury®) ved ≤ 7 dager sykehistorie
  • NB! Immunsvekkede pasienter kan ha pågående viremi over lang tid, og må vurderes særskilt, både mtp indikasjon og varighet av behandling. Gjelder særlig ved antistoffmangel/B-celle hemmende terapi. 

• Graviditet: Paxlovid bør ikke brukes. Remdesivir kan vurderes i 2. og 3. trimester

1. Nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid®) po  – «boostret» proteasehemmer

• Dosering: 300/100 mg (3 kapsler - 2 rosa og 1 hvit) x 2 i 5 dager

• • Nyresvikt: GFR 30-60: 150/100 mg (2 kapsler – 1 rosa og 1 hvit) x 2.
    • • Bør ikke benyttes ved eGFR < 30
  • Leversvikt: ikke ved Child-Pugh klasse C
  • Obs! Interaksjoner: Interaksjonssøk påkrevet (Liverpool Covid-19 interactions). Eksempler på håndtering:
    • • Statiner kan stoppes under kur
      • Antikoagulasjon kan erstattes av lavmolekylært heparin

PS! Paxlovid kan ikke lenger rekvireres på blå resept 

2. Remdesivir (Veklury®) iv – nukleotidanalog/RNA-polymerasehemmer

• Når Paxlovid ikke kan brukes, inntil 7 dager etter sykdomsdebut.
  • F.eks. ved nyresvikt, graviditet, interaksjoner, svelgparese, ventrikkelretensjon.

• Dosering: Ladningsdose 200 mg x 1 iv, deretter 100 mg x 1 iv.
  • Ukomplisert sykdom: i totalt 3 dager.
  • Oksygenkrevende pneumoni: 5-10 dager.
  • Nedsatt nyrefunksjon/dialyse: Ingen dosejustering
  • Gravide: Sannsynligvis trygt (observasjonsdata). Mest data fra 2. og 3. trimester. 

Monoklonale antistoffer mot SARS-CoV-2 er for tiden ikke aktuelt i bruk. Kun sotrovimab er fortsatt registrert i Norge.

Konvalesent plasma kan vurderes i spesielle situasjoner, fortrinnsvis under studieprotokoll.

IVIG kan vurderes til immunsupprimerte, spesielt ved behandling med B-celle-hemmende terapi.

Anbefales ved alvorlig eller kritisk sykdom (se over), i immunologisk fase (≥ ca 7 dager)

• Nyoppstått respirasjonssvikt (O2<90%, RF>30, ARDS), el. septisk sjokk

Systemiske kortikosteroider:

• Deksametason 6 mg (po eller iv) i 7-10 dager
  • Alternativ: hydrokortison 50 mg x 3 iv, metylprednisolon 10 mg x 4 iv eller prednisolon 40 mg x 1 po. 
• Forsiktighet ved kort sykehistorie (dvs i viremisk fase). Skal ikke gis ved mild-moderat covid-19. Hypoksi og respirasjonssvikt kan også skyldes komorbiditet og/eller andre komplikasjoner. Habituelt O2-nivå vektlegges. Nytten hos skrøpelige eldre er usikker. Obs risiko for delir.
• Ved KOLS-forverring gis steroider som ellers indisert.
• Gravide: Prednisolon foretrukket, men dexametason gis når fosteret har behov for lungemodningsterapi .

Annen immunmodulerende behandling

IL-6 hemmer (tocilizumab, sarulimab) eller JAK-hemmer (baricitinib); kan vurderes til pasienter som mottar kortikosteroider og har:

• respirasjonssvikt (behov for oksygen eller ventilasjonsstøtte/respirator)
• forverring (endret nivå på respirasjonsstøtte eller nyoppstått pressorbehov)
• systemisk inflammasjon

Doser/varighet

• Tocilizumab (RoActemra): 8 mg/kg, maks. 800 mg iv som enkeltdose.
• Sarulimab (Kevzara): 400 mg iv som enkeltdose.
• • En 2. dose tocilizumab/sarulimab kan vurderes etter 12-48 timer.

• Bariticinib (Olumiant): 4 mg x 1 po i maks 14 dager.

• Kontraindikasjoner: Bakteriell koinfeksjon, transaminaser >4-5x øvre referanseområde, trombocytopeni, annen samtidig immunsuppresjon, hyppige/kroniske infeksjoner.
• Gravide: Fordeler og ulemper må vurderes nøye av tverrfaglig team

Påvist eller mistenkt Covid-19: Se lokale smittevernrutiner. Isolasjon med dråpesmitteregime. Minimum varighet av isolasjon: 5 dager (inkl. første symptomdag). Utover dette individuell vurdering:

• Smittsomheten regnes som størst 1-2 dager før, og de første dagene etter symptomdebut. Generelt lav smittsomhet etter 5 dager ved mild sykdom. Men her er det store variasjoner, og vanskelig å lage entydige smittevernregler, derav også ulik praksis mellom ulike sykehus/helseforetak.
• Høy symptombyrde (luftveis-symptomer), immunsvikt, eldre med mye komorbiditet osv., gir grunn til å vurdere forlenget isolasjon (7-14 dager).

Åndedrettsvern (FFP3-maske) og ev. visir/beskyttelsesbriller benyttes ved aerosolgenererende inngrep som f.eks. suging av luftveier og bronkoskopi. Visir/beskyttelsesbriller benyttes også i andre situasjoner med nærkontakt (< 1 meter) med pasient som ikke er i stand til å ivareta god hostehygiene.

Ikke lenger meldeplikt for leger (kun laboratoriemelding).