Invasiv aspergillose

Invasiv aspergillose er en sjelden sykdom som forekommer ved alvorlig immunsuppresjon, men tilstanden kan også ses hos pasienter med underliggende lungesykdom eller kritisk syke pasienter uten forutgående immunsvikt. Mortaliteten ved alle former av aspergillose er høy.

• Aspergillus fumigatus komplekset er årsak til de fleste tilfellene av invasiv aspergillose hos mennesker.
• A. flavus, A. niger og A. terreus forekommer sjeldnere. Andre muggsopp som mucorales, Fusarium- og Scedosporium-arter kan gi lignende manifestasjoner, men er sjeldne.
• Samtidig infeksjon med flere muggsopparter forekommer.

Risikofaktorer

• Langvarig nøytropeni
• Høydosert steroidbehandling
• Allogen stamcelletransplantasjon evnt. med Graft vs Host Disease
• Organtransplantasjon
• Annen immunsuppresjon relatert til autoimmune sykdommer
• Intensivbehandling, brannskade, langvarig CMV-behandling
• Alvorlig influensa og covid-19 også hos immunfriske
• Byggearbeid (støveksponering)

Aspergillus er en angioinvasiv muggsopp som vokser langs og inne i kar med påfølgende trombosering eller blødning, som gir nekrotiserende betennelse, og forekommer hyppigst hos nøytropene pasienter. Hos immunfriske kan lungeaspergillose forekomme ved alvorlig virusinfeksjoner som influensa og covid-19. Luftveiene er den hyppigste inngangsporten for soppsporer. Hematogen spredning fører til disseminert sykdom til bl.a CNS.

Invasiv pulmonal aspergillose (IPA)

Pulmonal aspergillose er den vanligste formen for invasiv aspergillose med symptomer som tørrhoste, dyspne, pleurasmerter, hemoptyse og feber (upåvirkelig av antibiotika). Nøytropene pasienter kan ha beskjedne symptomer. Hemorrhagisk lungeinfarkt kan oppstå etter trombosering av en større lungearterie.

Cerebral aspergillose

Den nest vanligste formen for invasiv aspergillose er cerebral aspergillose. Den er resultat av direkte eller hematogen spredning fra øvre luftveier eller lunger. Symptomer avhenger av lokalisasjon men inkluderer ofte kramper, synsforstyrrelser, pareser etc. Ved CT eller helst MR caput kan man finne solitære eller multiple hjerneabscesser og infarkter. Kan misoppfattes som cerebralt insult på aterosklerotisk basis. MR caput ved endring i mental status! Mortaliteten er svært høy.

Disseminert aspergillose

Lungene er oftest utgangspunkt for hematogen spredning til ulike organer og kan gi lever- eller miltabscess, perikarditt, endokarditt og osteomyelitt. Slike infeksjoner kan forekomme uten kliniske symptomer initialt.

Invasiv aspergillus - sinusitt

Ses ved ukontrollert vekst av Aspergillus i bihuler med destruksjon av omliggende bløtvev og benstrukturer, evt. også til cerebrale kar og hjernevev. Sykdomsbildet kan ikke skilles klinisk fra mucormykose. Det er særlig økt risiko hos pasienter med hematologisk malignitet, men risikoen øker også ved dårlig regulert Diabetes mellitus.

Trakeobronkitt

Invasjon av Aspergillus i trakea gir pseudomembran-dannelse og ulcerasjoner med symptomer som hoste, stridor, evt. hemoptyse, og forekommer oftest etter lungetransplantasjon i anastomosen.

Tidlig diagnose og behandling er helt vesentlig og reduserer mortaliteten betydelig. Sikker diagnose oppnås ved påvisning av sopp fra presumptivt sterilt område. Det er ofte nødvendig med en betydelig diagnostisk innsats for å ta adekvate prøver fra affiserte organ(er) for å påvise det aktuelle agens. Det er alltid ønskelig med diagnostisk biopsi, men ved evt. absolutt kontraindikasjon for biopsi vil diagnosen baseres på en samlet vurdering av risikofaktorer, radiologi og mikrobiologiske undersøkelser som PCR og galaktomannan.

Billeddiagnostikk

CT (thorax, abdomen) eller MR (caput) er obligat ved mistanke om invasiv aspergillose. Ved pulmonal aspergillose kan man se infiltrater, abscesser, nekroser og kavernedannelse. Imidlertid kan det hos nøytropene pasienter sees ”Halo-tegnet”, et infiltrat med henfall som visualiserer blødning og ødem rundt et sentralt infarkt, men dette forsvinner etter bare 3-7 dager.

CNS-forandringer kan variere fra vaskulitt og mikroinfarkter til abscesser.

Initial forverring av radiologiske funn er ikke ensbetydende med behandlingssvikt. Lesjoner kan øke i størrelse selv om det er god respons på behandling. Nye lesjoner indikerer derimot progresjon av tilstanden, og man må revurdere diagnose og behandling.

Biopsi/histologi

Karakteristiske hyfer med septa og invasiv vekst påvises histologisk.

Biopsimaterialet sendes både til mikrobiologiske og histopatologiske undersøkelser på hhv. saltvann og formalin. Mistanke om soppinfeksjon anføres, og materialet spesialfarges derfor med tanke på sopp.

Mikrobiologisk diagnostikk

Dyrkning og mikroskopi (BAL, biopsi/vev, abscessmateriale, CSF)

Ved mistenkt lungeaspergillose anses bronkoalveolar skylling med vekst av soppen og samtidig positiv PCR og/eller galaktomannan sterkt indikativt for diagnosen for pasienter i risikogruppen med nyoppstått radiologisk infiltrat. Ved tvil anbefales lungebiopsi for bedre avklaring. Ved mistanke om infeksjon i andre organer bør vev, abscessmateriale, CSF eller prøve fra infeksjonsstedet tas til mikroskopi, dyrkning og evnt. PCR. Resistenstesting bør alltid utføres. Blodkulturer er kun unntaksvis positive. Bruk da spesialflasker for soppblodkulturer.

Aspergillus DNA (PCR) 

Aspergillus spp PCR og Aspergillus fumigatus PCR fra biopsier, BAL og sterile væsker utføres på ukedager på Mikrobiologisk Avd, OUS-Rikshospitalet, på BAL ved Mikrobiologisk Avd, Haukeland Universitetssykehus. Testen kan være positiv før evt. forandringer ses på CT. På utvalgte pasienter eller ved kontraindikasjon for BAL kan annet luftveismateriale som indusert sputum og trakealsekret også undersøkes, men med økt risiko for tolkningsvansker ved både positiv og negativ test.

Aspergillus galaktomannan antigen

Aspergillus antigen (galaktomannan) kan benyttes både diagnostisk og som screeningtest i høyrisikopasienter som ikke står på profylakse. Dette utføres ved Mikrobiologisk Avd, OUS-Rikshospitalet, Mikrobiologisk Avd, Haukeland Universitetssykehus og Mikrobiologisk Avd, St.Olavs Hospital. Aktuelle prøvematerialer er serum, BAL og CSF. Galaktomannan i serum hos ikke-nøytropene pasienter er sjeldent positivt og må rekvireres på individuelt grunnlag.

Antistoffundersøkelser

Ved mistanke om kronisk pulmonal aspergillose (CPA) eller annen subakutt eller kronisk aspergillose vil Aspergillus IgG i serum være indisert i tillegg til dyrkning, PCR og galaktomannan i BAL. Aspergillus IgG forventes falle langsomt som respons på behandling.

Se også Nasjonal faglig retningslinje om Aspergillose (Antibiotikabruk i sykehus HDIR) og Aspergillose, kronisk pulmonal (Antibiotikabruk i sykehus HDIR).

Bedring /normalisering av infeksjonsforsvaret er en kritiske faktor i behandlingen av invasiv aspergillose. Steroider og evt. annen immunosuppressiv behandling bør om mulig seponeres/reduseres i samråd med lege som behandler pasientens underliggende sykdom.

Indikasjon og mulighet for kirurgisk behandling bør alltid vurderes.

Primærbehandling

Isavukonazol, posakonazol, itraconazolog vorikonazol: for bivirkninger og interaksjoner, se Felleskatalogen.

Serumkonsentrasjoner vorikonazol, posakonazol, itraconazol og isavukonazol bør følges pga. betydelige individuelle forskjeller i metabolisme og interaksjonsproblematikk, se Konsentrasjonsbestemmelse av antimikrobielle midler.

• Voriconazol: anbefales måle trough nivå på dag 2-6, med ønsket nivå 2-5 mg/L. 
• Posaconazol: anbefales måle trough nivå på dag 5-7, med ønsket nivå > 1 mg/L
• Itraconazol: anbefales måle trough nivå på dag 7, med ønsket nivå 0.5-1.0 mg/L
• Isavukonazol: anbefales måle trough nivå på dag 5-7, med ønsket nivå 2-5 mg/L (tentativt terapeutisk område).

Kombinasjonsbehandling

Kombinasjon azol og et echinocandin kan vurderes ved svært alvorlig infeksjon.