Influensa

Luftveisinfeksjon forårsaket av Influensa A eller B (+C). Årlig utbrudd i vintersesongen. Sporadiske tilfeller kan dukke opp hele året. Vanligste symptomer er akutt debut av feber/allmennsymptomer, øvre luftveisplager (sår hals, hoste m.v.) og myalgier/artralgier, men kan også debutere med gastroenteritt-symptomer. Ofte mer uspesifikt symptombilde hos eldre og immunsvekkete.

Influensa kan gi alvorlig sykdom eller komplikasjoner hos personer i risikogruppene (se nedenfor). Antiviral behandling gis på liberal indikasjon til pasienter innlagt i sykehus. Sekundær bakteriell pneumoni er vanlig.

Influensa er en akutt luftveissykdom forårsaket av influensavirus type A, B eller C.

Influensa A finnes hos en rekke virveldyr, med ulike varianter og sammensetninger av overflateproteinene hemagglutinin (H1–18) og nevraminidase (N1–11). Som hovedregel er hver subtype artsspesifikk. Fugler er det viktigste reservoar for de fleste typer. Hos menneske sirkulerer p.t. varianter av H1N1 og H3N2. Mutasjoner forekommer hyppig. Typisk årlige utbrudd, men sporadiske tilfeller kan dukke opp hele året. Smitte mellom ulike arter forekommer, og animalske varianter kan gi sykdom hos menneske (zoonose).  

Influensa B har kun humant reservoar, og lavere frekvens av mutasjoner sammenliknet med influensa A. Dermed ikke samme potensial for pandemi. Men kan gi like alvorlig sykdom som sesonginfluensa. I snitt utgjør influensa B ca. ¼ av influensatilfellene. Det finnes to stammer, Yamagata og Victoria, men etter pandemien, har Yamagata ikke vært påvist.

Influensa C gir trolig i hovedsak øvre luftveisinfeksjoner hos barn. Betydning hos voksne er lite kjent.

Man skiller mellom sesonginfluensa (hvert år), pandemisk influensa (nytt virus, noen tiårs mellomrom) og zoonotisk influensa (eks fugleinfluensa).

Sesonginfluensa er den årlige influensaepidemien i den kalde årstid (i tempererte soner), og skyldes virus med mindre endringer i virusets overflateantigener (antigen drift). Oftest dominert av influensa A (H3N2 eller H1N1). Større endringer skjer med noen års mellomrom, som medfører kraftigere epidemier. Det er estimert mellom 290.000 og 650.000 dødsfall på verdensbasis pr. år. Domineres av influensa B (dvs >50% av tilfellene) omtrent hvert 7. år.

Pandemisk influensa skyldes et, for mennesket, nytt influensa A-virus. Dette oppstår vanligvis som følge av reassortering av arvemateriale mellom ulike influensavirus i samme celle. Det gir store endringer i overflateproteinene («antigen shift»), og derfor lav eller manglende immunitet i befolkningen. Mest kjent er Spanskesyken (H1N1) i 1918. H3N2 dukket opp i 1968 (Hongkongsyken). Den siste influensapandemien startet i 2009, og skyldtes et H1N1-virus som oppstod etter reassortering av virus fra mennesker, fugler og svin (“svineinfluensa”). Dette viruset, (H1N1/pdm09), har erstattet det tidligere sirkulerende H1-viruset.

Zoonotisk influensa skyldes smitte fra dyr, vanligst fra svin eller fugl. Sykelighet/dødelighet varierer med virus subtype, men rapportert dødelighet er generelt betydelig høyere enn vanlig sesonginfluensa. Oftest kun enkeltstående tilfeller. Mutasjoner eller koinfeksjon med andre varianter kan gi viruset nye egenskaper (artsspesifisitet/smittsomhet og virulens), og utgjøre en risiko for ny pandemi.

Det har vært store utbrudd av (H5-) influensa hos fugl de siste årene, også i Norge. Det er også registrert utbrudd av H5 hos husdyr (eks. mink og storfe) i noen land. Det kan også smitte hunder og katter. Så langt ikke registrert at mennesker er smittet av fugleinfluensa i Norge.

Inkubasjonstid 

1-4 dager

Symptomer

• Akutt feber/frysninger, redusert allmenntilstand
  • Feberen vanligvis over i løpet av 3–4 dager
• Myalgi/artralgi
• Tørrhoste, sår hals, heshet, rhinitt/snue
• Hodepine og lysskyhet
• Kvalme, oppkast og diaré (vanligst hos barn)
• Eldre og immunsvekkete: Kan ha mindre typisk symptombilde uten feber, f.eks tungpust, forvirring, kraftløshet, svimmelhet m.v.
• Forverring av kronisk tilstand som f.eks, KOLS, hjertesvikt og angina

Komplikasjoner

• Viruspneumoni (vedvarende/økende symptomer >4-5 dager)
• Sekundær bakteriell pneumoni («superinfeksjon»)
  • Typisk forverring etter en forbigående bedring, men kan også komme etter asymptomatisk eller mild influensa med uklart debuttidspunkt
  • Pneumokokker vanligst, etterfulgt av Stafylococcus  aureus og Streptococcus pyogenes (GAS).
  • Obs! nosokomial infeksjon ved lengre innleggelse.
• Sinusitt, otitt, bronkitt
  • Pseudokrupp, trakeobronkitt, bronkiolitt (mest hos barn)
• Sekundær invasiv pulmonal aspergillose (IPA) hos alvorlig syke pasienter på intensivavdelinger, også uten at det foreligger immunsvikt.
• Assosiert med hjerteinfarkt (sammen med andre risikofaktorer)
• Andre sjeldne komplikasjoner: myokarditt, perikarditt, encefalitt, transversell myelitt, Guillain-Barré-syndrom, myositt, rhabdomyolyse, ARDS, og Reyes syndrom.

Risikogrupper for alvorlig forløp av influensa

• Personer som er 65 år eller eldre
• Voksne og barn med visse kroniske sykdommer som
  • Immunsvikt
  • Diabetes mellitus
  • Hjertesvikt, inkl pulmonal HT
  • Kronisk lungesykdom eller nevrologisk sykdom med redusert lungekapasitet
  • Kronisk nyre- eller leversvikt
  • Alvorlig fedme
• Gravide 

For detaljer se FHIs smittevernveileder.

WHO bruker i tillegg begrepet svært høy risiko: >85 år eller flere sterke risikofaktorer.

Nasopharynx- eller halssekret til PCR. Mange har i dag hurtigtester som gir svar på influensa A og influensa B, samt RSV og SARS-CoV-2. Disse gir vanligvis ikke informasjon om subtype influensa A (H1N1 vs H3N2).

De fleste testene vil detektere zoontisk influensasmitte, inkludert fugleinfluensa, men kontakt lokalt laboratorium ved et mistenkt tilfelle. FHI overvåker denne problemstillingen.

Nevraminidasehemmere (NAI) hindrer de ferdige viruspartiklene i å løsne fra celleoverflaten og stopper dermed infeksjon av nye celler. To varianter er tilgjengelig i Norge – oseltamivir (Tamiflu) og zanamivir (Dectova). Resistens overvåkes av FHI, har ikke vært problem siden 2009. 

Antiviral behandling  (NAI) gis på liberal indikasjon til innlagte pasienter med påvist eller mistenkt influensa A eller B. Best dokumentert effekt ved behandling startet innen 48 timer etter symptomdebut, men observasjons-/retrospektive studier har vist nytte i opptil 5-7 dager fra symptomdebut hos innlagte pasienter.

• Ved høy risiko for alvorlig forløp av influensa (se over) kan antiviral behandling gis ved symptomvarighet opp til 5-7 dager (se over), etter individuell vurdering.
• Pasienter som er alvorlig/kritisk syke anbefales behandling uavhengig av varighet. 

Oseltamivir (Tamiflu®), tabl.  

Kan gis på nasogastrisk sonde når po ikke er mulig. Kvalme er vanlig bivirkning, kan bedres ved inntak sammen med mat.

• 75 mg x 2 po i 5 dager, opptil 10 dager hos immunsupprimerte og intensivpasienter.
  • Nyresvikt*: 
    GFR ≥30-60: uendret
    GFR ≥10-30: 75 mg x 1 eller 30 mg x 2
    GFR <10: 75 mg (engangsdose)
    Dialyse: 30 mg etter hver dialyse

*Høyere dose enn SPC/Felleskatalogen. Iht Renal Drug Handbook, samt Dosering av antiinfektiva ved kronisk nyresykdom, inkludert dialyse og overvekt/fedme

Zanamivir (Dectova®), inf.

Komplisert og potensielt livstruende influensa type A- og B-infeksjon, særlig aktuelt ved

• mistenkt eller bekreftet resistens mot oseltamivir
• ventrikkelretensjon/malabsorbsjon
• hemodynamisk instabilitet.

600 mg x 2 iv i 5-10 dager. Dosereduksjon ved GFR < 80, se Felleskatalogen.

Annen behandling

For kritisk syke pasienter med oksygeneringssvikt og vedvarende feber kan annen tilleggsbehandling (immunglobulin IV, anakinra etc.) være aktuelt. Dette kan gjerne diskuteres med vakthavende infeksjonsmedisiner lokalt/regionalt. Kortikosteroider kan være aktuelt ved ARDS, men generelt anbefales forsiktighet med bruk av steroider, som i høye doser er beheftet med økt morbiditet/mortalitet ved influensa.

Behandling av superinfeksjoner

Ved mistanke om bakteriell superinfeksjon (pneumoni) gis primært penicillin. Ved alvorlig sykdom vurder cefotaksim for mulig S. aureus pneumoni.
Se også Invasiv aspergillose.

Forebygging av sesonginfluensa er særlig viktig for personer som har økt risiko for alvorlig sykdom (se risikogruppene over). De viktigste forebyggende tiltakene for risikogruppen er:

• Vaksinasjon. Helsepersonell som skal ta hånd om pasienter i risikogruppene, bør også ta influensavaksine for å hindre smitte til pasienter.
• God håndhygiene.
• Unngå ubeskyttet nærkontakt med influensasyke. 

Antiviral profylakse bør overveies etter eksponering for influensasmitte dersom den eksponerte tilhører risikogruppene (se over). Anbefales etter eksponering for zoonotisk influensa, uavhengig av risikofaktorer. Behandlingen bør startes innen 48 timer.

• Oseltamivir (Tamiflu®) kapsler 75 mg x 1 po i 10 dager.
  • Nyresvikt
    GFR 10-30: 30 mg x 1 (75 mg annenhver dag).
    GFR <10: 30 mg/ uke (to doser).
    Dialyse: 30 mg etter dialyse 
  • Zoonotisk influensa: Behandlingsdose (se over) i 10-14 dager

Konferer lokale smittevernrutiner, det kan forekomme ulike anbefalinger ved ulike sykehus/helseforetak basert på lokale forhold. 

Påvist eller mistenkt influensa: Isolasjon med dråpesmitteregime.

Minimum varighet av isolasjon: 5 dager (inkl. første symptomdag). Utover dette individuell vurdering

• Smittsomheten regnes som størst 1-2 dager før, og de første dagene etter symptomdebut. Generelt lav smittsomhet etter 5 dager ved mild sykdom. Men her er det store variasjoner, og vanskelig å lage entydige smittevernregler, derav også ulik praksis mellom ulike sykehus/helseforetak.
• Høy symptombyrde (luftveissymptomer), immunsvikt, eldre med mye komorbiditet osv., gir grunn til å vurdere forlenget isolasjon (7-14 dager).

Åndedrettsvern (FFP3-maske) og ev. visir/beskyttelsesbriller benyttes ved aerosolgenererende inngrep som f.eks. suging av luftveier og bronkoskopi.

Visir/beskyttelsesbriller benyttes også i andre situasjoner med nærkontakt (< 1 meter) med pasient som ikke er i stand til å ivareta god hostehygiene.

Ved mistanke om zoonotisk influensa: Isolasjon med luftsmitteregime anbefales. Profylakse med nevraminidasehemmer kan vurderes til personell utsatt for ubeskyttet eksponering. 

Vanlig (sesong-) influensa er ikke meldingspliktig for klinikere (kun lab.).

Ved utbrudd i helseinstitusjon varsles kommuneoverlege og FHI.

Zoonotisk influensa eller annet nytt influensavirus med pandemisk potensiale Meldingsplikt til MSIS (nominativ melding, gruppe A-sykdom). Både meldingspliktige og mistenkte tilfeller skal varsles til kommuneoverlegen. Dersom kommuneoverlegen ikke kan nås, varsles smittevernvakten FHI på tlf. 21 07 63 48.