Influensa

Akutt infeksjon med influensa virus type A eller B. Influensavirus type A deles i subtyper på basis av overflateproteinene hemagglutinin (H1–18) og nevraminidase (N1–11).

Man skiller mellom sesonginfluensa, pandemisk influensa og influensa fra dyr.

Sesonginfluensa er den årlige influensaepidemien i den kalde årstid, og skyldes virus med mindre endringer i virusets overflateantigener sammenlignet med tidligere stammer (antigen drift). Befolkningen vil ha en viss immunitet mot sesonginfluensa etter tidligere infeksjon.

Pandemiske influensa skyldes et virus med store endringer i overflateproteinene (antigen shift). Mot et slikt virus har befolkningen liten eller ingen immunitet. Den siste pandemien ble erklært av WHO 11. juni 2009 og skyldtes influensa A H1N1 (“svineinfluensa”). 11. august 2010 ble pandemien erklært avsluttet. Pandemiviruset har senere vært å regne som årsak til sesonginfluensa, og et pandemilignende virus inngår per januar 2019 i den vanlige influensavaksinen.

Influensa fra dyr. Sjelden, men vanligst er smitte med influensa A fra fugl (aviær influensa) og svin. Smitter i liten grad mellom mennesker.

Influensavirus infiserer epitelceller i luftveiene ved hjelp av hemagglutinin på virusoverflaten. Etter oppformering av virus i epitelet i de øvre luftveier frigjøres virus fra cellene ved hjelp av nevraminidase og spres til nedre del av luftveiene. Kan også spres hematogent. Influensainfeksjon svekker immunresponsen mot pneumokokker og Staphylococcus aureus, noe som kan forklare overhyppighet av kompliserende pneumonier forårsaket av disse mikrobene.

Risikogrupper for alvorlig forløp av influensa anbefales også årlig influensavaksine. Dette er

• Personer som er 65 år eller eldre
• Beboere i omsorgsbolig og sykehjem
• Gravide i 2. og 3. trimester.
• Voksne og barn med visse kroniske sykdommer som diabetes, immunsvikt, hjerte-,lunge-,nyre-, leversykdom og alvorlig fedme. For detaljer se FHIs smittevernveileder.

I tillegg anbefales influensavaksine til helsepersonell og andre ansatte i helse- og omsorgstjenesten som har nær kontakt med pasienter ved behandling eller pleie og personer som bor sammen med immunsupprimerte pasienter

Inkubasjonstiden er 1–3 dager (kan være lenger ved influensa fra dyr).

Ofte akutt begynnelse med høy feber, frysninger, hodepine, muskel-leddsmerter, tørrhoste og sår hals, snue, heshet, lysskyhet, orbitasmerter og sårhet substernalt. Vedvarende tørrhoste og slapphet er vanlig. Noen pasienter kan få akutt gastroenterittlignende symptomer med oppkast og diaré.

Feberen varer vanligvis 3–4 dager. Ved feber over 4 dager mistenkes bakterielle komplikasjoner.

Komplikasjoner som skyldes influensavirus: Pseudokrupp, trakeobronkitt, bronkiolitt, viruspneumoni (de første 3–5 dager av sykdommen).

Sekundære bakterielle komplikasjoner.

• Pneumoni med sekundær temperaturstigning et stykke ut i forløpet. Skyldes oftest pneumokokker og Staphylococcus aureus.
• Sinusitt, otitt, bronkitt
• Pasienter som blir liggende lenge i sykehus og spesielt de som blir liggende på intensivavdeling, vil også være utsatt for infeksjon med nosokomiale mikrober.

Sekundær invasiv pulmonal aspergillose (IPA)
IPA kan komplisere influensa hos enkelte alvorlig syke pasienter på intensivavdelinger uten at det foreligger immunsvikt.

Andre sjeldne komplikasjoner: myokarditt, perikarditt, encefalitt, transversell myelitt, Guillain-Barrés syndrom, myositt, rhabdomyolyse, ARDS, og Reyes syndrom.

Primært Influensavirus A, B RNA (PCR) i prøvemateriale fra luftveiene – dyp neseprøve på virustransportmedium. Influensa hurtigtest basert på nukleinsyrepåvisning vil være tilgjengelig i akuttmottaket i influensasesongen (kontaktperson vakthavende mikrobiolog på 22 11 88 28)

Antiviral behandling

Antiviral behandling med nevraminidasehemmer (oseltamivir) kan forkorte sykdomsforløpet med 1–2 dager og redusere frekvensen av komplikasjoner. Dokumentasjon av effekt er best ved behandling startet innen 48 timer etter start av feber og frysninger, men gevinst er vist ved oppstart inntil 5 dager etter symptomdebut i noen studier.

• Antiviral behandling skal vurderes for alle sykehusinnlagte pasienter både ved mistenkt og bekreftet influensa — også om det er gått >48 timer siden symptomdebut.
• Pasienter som er alvorlig/kritisk syke og de som tilhører risikogrupper, gis alltid antiviral behandling, uavhengig av symptomdebut

Vanlig behandlingslengde er 5 dager. For immunsupprimerte og intensivpasienter kan det være aktuelt å forlenge behandlingslengden til 7–10 dager.

Resistens kan forekomme.

Dosering (voksne):

• Oseltamivir (Tamiflu) kapsler 75 mg x 2 PO ved normal nyrefunksjon. Dobbelt dose (150 mg x 2) kan vurderes ved alvorlig influensa B, men det anbefales ikke dobbel dose ved alvorlig influensa A. Se ellers Dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon (kronisk nyresykdom) og intermitterende hemodialyse (tabell nederst i dokumentet det er lenket til).

• Zanamivir (Dectova). Normal dose 600 mg x 2 i.v. Redusert dose ved nyresvikt. Godkjent indikasjon er komplisert og potensialt livstruende influensa type A og B. Særlig aktuelt ved (i) mistenkt eller bekreftet resistens mot oseltamivir, (ii) mistanke om betydelig ventrikkelretensjon, (iii) ev. betydelig hemodynamisk instabilitet. Se også nettsidene til Public Health England.

For kritisk syke pasienter med oksygeneringssvikt og vedvarende febrilia kan ECMO og annen tilleggsbehandling (immunglobulin IV, anakinra etc.) være aktuelt. Konferer i slike tilfeller med vakthavende infeksjonsmedisiner ved Rikshospitalet.

Behandling av superinfeksjoner

Ved mistanke om bakteriell superinfeksjon gis antibiotika som dekker for pneumokokker, ev. også Staph. aureus (se ovenfor). Penicillin er førstevalg, ev. cefotaksim hvis mistanke om stafylokokkpneumoni eller hos alvorlig syke pasienter.

Intensivkrevende og alvorlig syke pasienter med influensa bør i tillegg til antiviral behandling ha bredspekteret antibakteriell behandling, eks cefotaksim, i påvente av diagnostisk avklaring.

Diagnosen invasiv aspergillose stilles ved en kombinasjon av kliniske, radiologiske og mikrobiologiske kriterier (positiv dyrkning, ev. PCR, ev galaktomannan i BAL eller blod). Ved begrunnet mistanke start behandling med isavukonazol (200 mg x 3 de første 48 timene, deretter 200 mg x 1) ev. vorikonazol (6 mg/kg x 2 i.v. første døgn, deretter 4 mg/kg x 2).

Forebygging av sesonginfluensa er særlig viktig for personer som har økt risiko for alvorlig sykdom (se risikogruppene ovenfor). De viktigste forebyggende tiltakene for risikogruppen er vaksinasjon, god håndhygiene og å unngå ubeskyttet nærkontakt med influensasyke. Helsepersonell som skal ta hånd om pasienter i risikogruppene, bør også ta influensavaksinere for å hindre smitte til pasienter.

Antiviral profylakse bør overveies etter eksponering for influensasmitte dersom:

• den eksponerte tilhører risikogruppene (se ovenfor), og
• behandlingen kan startes innen 48 timer

Dosering ved profylakse etter smitteeksponering:

• Oseltamivir (Tamiflu) kapsler 75 mg x 1 PO i 10 dager. Nyresvikt: Se Felleskatalogen.

Influensa spres hovedsakelig ved dråpesmitte, men kan også spres ved kontaktsmitte, unntaksvis som luftsmitte (spesielt i forbindelse med aerosolgenererende prosedyrer).

Pasienter med influensa skal isoleres med dråpesmitteregime. Åndedrettsvern (FFP3-maske) og visir/beskyttelsesbriller benyttes ved aerosolgenererende inngrep som f.eks. suging av luftveier og bronkoskopi. Visir/beskyttelsesbriller benyttes også i andre situasjoner med nærkontakt (< 1 meter) med pasient som ikke er i stand til å ivareta god hostehygiene. Som hovedregel isoleres pasientene i 7 dager fra symptomdebut, men i minimum 5 dager fra symptomdebut og i 24 timer etter at pasienten har blitt feberfri og luftveissymptomene er i bedring. Isolering opp til 10 dager kan vurderes på intensivavdelinger og til pasienter med sterkt nedsatt immunforsvar. PCR som kontroll på smittefrihet kan vurderes på intensivavdelinger og til pasienter med sterkt nedsatt immunforsvar, men anbefales ellers ikke.

Pasienter med mistenkt influensa fra dyr skal luftsmitteisoleres. Profylakse til eksponert personell med nevraminidasehemmer vurderes.

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) sendes elektronisk til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å printe to papirkopier hvorav én sendes i posten til Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen hvis pasienten bor utenbys) og én scannes i journalen. Alternativt kan meldingsskjema fylles ut i DIPS med papirkopier i posten til hhv. MSIS og Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen).

Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet og andre instanser ved utbrudd i helseinstitusjon.