Septisk artritt

Septisk artritt er en akutt bakteriell infeksjon i ledd som krever rask diagnostikk og behandling for å forhindre alvorlige komplikasjoner som leddestruksjon og sepsis. Hyppigste agens er S. aureus og betahemolytiske streptokokker.

Ved mistanke om septisk artritt er rask ortopedisk/kirurgisk vurdering og tapping av leddvæske nødvendig. Hvis allmenntilstanden er god, er kirurgisk drenasje med skylling vanligvis ikke indisert primært.

Kloksacillin iv. er førstevalg som empirisk behandling.  

Septisk artritt er infeksjon av synovia med purulent hydrops i leddet. Hematogen spredning er vanligst, ev. direkte fra nærliggende sår eller infeksjonsfokus, penetrerende traume, etter terapeutisk instillasjon av steroider eller i forbindelse med kirurgi, eventuelt med fremmedlegemer. Kronisk polyartritt disponerer for bakteriell artritt.

Mikrobiologi

Akutt artritt: Staphylococcus aureus (>50 %) og streptokokker inkl. pneumokker, dernest gramnegative stavbakterier, sjeldent anaerober, Haemophilus influenzae og Neisseria gonorrhoeae.

Subakutte eller kroniske forløp: Borrelia, Coxiella, Brucella, Mycoplasma, Chlamydia, mykobakterier, sopp og virus.

Monoartikulær i ca. 80 % av tilfellene. Hyppigst i store ledd: Kne > Hofte > Skulder = håndledd = ankel, men kan forekomme i alle ledd. Hyppigst akutt forløp (symptomer < 7 dager) manifestert ved akutt, febril sykdom med leddaffeksjon. Subakutte og kroniske forløp forekommer ved atypisk etiologi (se ovenfor) eller ved implantatassosiert artritt. Ved lette eller moderate symptomer og funn er det ofte vanskelig å skille septisk fra ikke-septisk artritt, og differensialdiagnoser må vurderes.

Differensialdiagnoser (kun ca. 10% av akutte artritter er bakterielle)

• Krystallartritt (artritis urica og pyrofosfatartritt) er betydelig mer vanlig, men kan klinisk være vanskelig å skille fra bakteriell artritt.
  • Anamnese: Tidligere artritt/kjent urinsyregikt eller kondrokalsinoseartritt. Bruk av allopurinol/febuxostat.
  • Kliniske funn: Artritt i føtter/ankler/tær (urinsyregikt kan ramme alle ledd, men tidlig i forløpet særlig disse). Tofi.
  • Laboratoriefunn:. Forhøyet urat på diagnosetidspunkt eller tidligere. Normal urat utelukker ikke, da urat ofte er normal/lav under akutte artrittanfall.
• Følgende taler for krystallartritt:
• Reaktiv artritt og andre immunologiske artritter
• Bursitt/cellulitt/nekrotiserende fasciitt
• Hemartros, traumatiske skader

Komplikasjoner

• Sepsis
• Destruksjon av leddbrusk og artrose
• Osteomyelitt
• Abscess

Klinisk undersøkelse
Leddpalpasjon; let etter intraartikulær/periartikulær hevelse, fluktuasjon, rubor, varme, bevegelsesinnskrenkning, sår eller andre utgangspunkt for infeksjon.

Blodprøver 
Blodkulturer 2 sett (positive i ca. 50 % ved akutt artritt). LPK med diff.telling, CRP,  urat (kan være normal ved akutt artritis urica).

Leddpunksjon

• ved ekstraartikulært infeksjonsfokus er det absolutt kontraindisert å stikke gjennom infisert vev og inn i leddet
• utføres før oppstart med antibiotika
• steril oppdekning er unødvendig, innstikksted vaskes med klorhexidinsprit
• punksjon utføres sterilt med 50 ml sprøyte og opptrekkskanyle/knepunksjonskanyle. Leddet tappes tomt hvis mulig. To sprøyter letter prosedyren
• Ultralyd-veiledet punksjon av vanskelig tilgjengelige ledd. Ultralyd vil også kunne skille intraartikulær hevelse fra bursitt/cellulitt.

Leddvæskeundersøkelser

• Ved lite materiale prioriteres prøver til mikrobiologisk analyse

• Sterilt glass uten tilsetning til dyrkning og mikroskopi. Kan suppleres med væske satt på blodkulturflaske. Rekvirer PCR (16S rDNA-PCR/spesifikke PCR) ved negativ dyrkning og sterk mistanke. Øyeblikkelig hjelp-mikroskopi av grampreparat gjøres ved sterk mistanke.
• EDTA-glass til celletelling, ev. glukose, totalprotein og laktat
• EDTA-glass til krystallmikroskopi med polarisert lys

Andre bakteriologiske prøver

Synovialbiopsi hvis artroskopi. Væske/puss ev. fra sår. I tillegg prøver fra hals/urin/uretra/cervix/anus ved mistanke om gonokokkartritt eller reaktiv artritt.

Tolkning av leddvæske

• Dyrkning av leddvæsken gir vekst av bakterier i >90 % av non-gonorrhoeiske artritter.
• Leukocytt-tall: >50 x 10⁹/L (>50 000/µL) taler for infeksiøs årsak, mens < 20 x 10^9/L (< 20 000/µL) taler for ikke-infeksiøs årsak.
  • Nøytrofile: >90 % taler for infeksiøs årsak, < 70 % taler for ikke-infeksiøs årsak
• Glukose: <50 % av blodglukose eller absoluttverdi < 1,5 mmol/L taler for infeksiøs årsak.
• Mikroskopi (gramfarging, acridinorange, evt. Ziehl-Neelsen) påviser mikroorganismer i 50-75 % av tilfellene (men bare i ca. 25 % ved gonokokkartritt).

Radiologi

Røntgen i akuttfasen skal tas for å ha utgangsbilde i tilfelle destruksjon, og for å vurdere degenerative forandringer.  

Alle mistenkte bakterielle artritter skal vurderes raskt av ortopedisk lege/kirurg. Ved mistanke om septisk artritt hos systemisk påvirket pasient (nedsatt allmenntilstand/sepsis), skal store ledd skylles åpent eller artroskopisk i løpet av 24 timer etter innleggelse. Store ledd er: hofte, kne, ankel, skulder, albue.

Punksjon (diagnostisk) og fullstendig aspirasjon (terapautisk, ev. gjentatt) kan være tilstrekkelig på små ledd (AC-ledd, fot, tær etc.) eller i alle ledd hos pasient med god allmenntilstand.

En enkelt artroskopisk omhyggelig skylling med stort volum væske er vanligvis tilstrekkelig ved kort varighet av symptomer. Synovektomi bør unngås, men det kan være nødvendig ved manglende respons på skylling, mye fibrin og debris eller stor synovitt.

Alle våre anbefalinger er i samsvar med Nasjonal faglig retningslinje publisert av Helsedirektoratet. Kun empirisk behandling er beskrevet i detalj her.

Empirisk behandling

For målrettet behandling og perorale nedtrappingsregimer, se Nasjonal faglig retningslinje. Neisseria gonorrhoeae, tuberkulose, atypiske mykobakterier, Brucella og sopp er sjeldne årsaker til septisk artritt i Norge og dekkes ikke av anbefalingen (se egne kapitler).

Behandlingsvarighet

• Ved bakteremi med S. aureus gis minst 14 dager intravenøst. For øvrig vurderes overgang til peroral behandling etter 7 dager ved god behandlingsrespons.
• Standard total behandlingstid: 4 uker.
  • Ved andre agens enn stafylokokker og god behandlingsrespons kan total behandlingstid reduseres til 3 uker. For store ledd gjelder dette primært hvis det er gjort skylling og ikke kun tapping.  
  • Bakteriemi, langsom klinisk og biokjemisk respons, immunsupprimert pasient, manglende mulighet for kirurgisk revisjon, eller degenerativt kne tilsier forlenget total behandling og mulig forlenget intravenøs fase.
• Mikrober som gir subakutt/kronisk forløp kan kreve lenger behandlingstid og andre tiltak. Se egne kapitler/spesiallitteratur for aktuelle agens.
• Et artrotisk ledd med eksponert bein og infiserte subkondrale cyster kan være vanskelig å sanere og må behandles som osteomyelitt.

Ved påvist tilfelle med pneumokokker, GAS, GBS, samt MRSA og andre multiresistente bakterier er det nominativ meldepliktig til MSIS og kan meldes via FHI-klinikermelding. Skriftlig kopi sendes til kommuneoverlegen/smittevernlegen.