Septisk artritt

30.05.2022Versjon 1.11Forfatter: Dag Henrik Reikvam, Marianne Westberg og Vidar Ormaasen

Bakgrunn 

Infeksjon av synovia med purulent hydrops i leddet.

 

Hyppigst akutt forløp (symptomer < 7 dager) manifestert ved akutt, febril sykdom med leddaffeksjon. De hyppigste bakterier ved akutt artritt er S. aureus ( >50%) og streptokokker inkl. pneumokker, dernest Gramnegative stavbakterier, sjeldent anaerober, H. Influenzae og N. gonnorrhoeae.

 

Subakutte eller kroniske forløp forårsakes av borrelia, coxiella, brucella, mycoplasma, chlamydia, mykobakterier, sopp og virus

Hyppigst hematogent spredd, iatrogen (traume med leddkapsellesjon) eller spredning fra tilliggende infeksjonsfokus forekommer også.

Diagnose 

Prøvemateriale

Leddvæske.

Synovialbiopsi

Blodkulturerer positive i ca. 50 % ved akutt artritt.

 

Leddvæskeundersøkelser (evt. samme undersøkelser fra synovialbiopsier): Ved lite materiale prioriter prøver til mikrobiologisk analyse!

  1. Prøver til Medisinsk biokjemi: Leukocytt-telling, glukose, total protein. Prøvematerialet sendes på EDTA-rør (lilla kork)
  2. Prøver til Mikrobiologisk avdeling til mikroskopi, dyrkning og evt PCR (dersom ikke vekst). Materialet sendes i sterilt glass uten tilsetning eller på flytende Amies transportmedium (lilla kork og blankt, flytende tansportmedium)

 

Tolkning:

  1. Dyrkning av leddvæsken gir vekst av bakterier i > 90% av non-gonorrhoeiske tilfeller
  2. Leukocytt-tall: >50 x 109/L ( >50 000 /µL) taler for infeksiøs årsak, mens < 20 x 109L (< 20 000 /µL) taler for ikke-infeksiøs årsak.
  3. Nøytrofile: >90 % taler for infeksiøs årsak, < 70 % taler for ikke-infeksiøs årsak
  4. Glucose: < 50 % av blodglukose eller absoluttverdi < 1,5 mmol/L taler for infeksiøs årsak.
  5. Mikroskopi (Gram, Acridinorange, evt. Ziehl-Neelsen) påviser mikroorganismer i 50-75 % av tilfellene (men bare i ca. 25% ved gonokokkartritt).
  6. Bakteriell DNA-påvisning («PCR») vurderes dersom dyrkning er negativ.

Kirurgisk behandling 

Alle mistenkte bakterielle artritter skal vurderes umiddelbart av ortoped. Bakterielle artritter skal artroskoperes og skylles i diagnostisk og terapeutisk hensikt, helst før start av antimikrobiell terapi. Ved denne prosedyre får man oversikt over betennelsens omfang, synovialforandringer og evt. bruskdestruksjon, adekvate dyrkningsprøver (også fra synovia), materiale for mikroskopi sikres, og leddhulen skylles for all celledebris og proteolytiske enzymer.

 

Ved økende hydrops eller symptomer > 3 dager etter første artroskopi, gjentas denne. Evt. ytterligere artroskopisk skylling og evt. total synovektomi dersom tilstanden ikke blir tilfredsstillende over rimelig tid.

Antibiotikabehandling 

Baktericide antibiotika basert på mikrobefunn og resistens i sepsisdoser i minst 7- 10 dager, deretter overgang til peroral behandling (se antibiotikavalg og -dosering under Osteomyelitt).

 

Empirisk behandling:

  • Kloksacillin IV 2 g x 4-6
  • Hos hemodynamisk påvirket pas eller med økt risiko for gram-negativ etiologi (immunsupprimerte, eldre multimorbide, IVDU): tillegg av gentamycin 6 mg/kg x1
    • Alternativ ved kontraindikasjon mot gentamycin: Cefotaksim 2 g x 3 i monoterapi.

 

Videre behandling i henhold til bakteriologisk funn og resistensbestemmelse

 

Behandlingslengde:

  • Totalt 4 ukers behandling
      • Overgang til peroral behandling vurderes etter 7 dager.
      • Bakteriemi, langsom klinisk og biokjemisk respons, immunsupprimert pasient, manglende mulighet for kirurgisk revisjon tilsier forlenget total behandling og forlenget intravenøs fase.
      • Ved andre agens enn stafylokokker og god behandlingsrespons kan total behandlingstid reduseres til 3 uker.
    • Mikrober som gir subakutt/kronisk forløp kan kreve lenger behandlingstid og -tiltak. Se spesiallitteratur for aktuelle agens.

Meldingsplikt ved påvist tilfelle (pneumokokker, GAS og GBS eller MRSA og andre multiresistente bakterier) 

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å sende papirkopi til Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen hvis pasienten bor utenbys), samt å scanne en papirkopi i journalen. Alternativt kan skjema fylles ut i DIPS med papirkopier til MSIS og Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen).