Febril nøytropeni forekommer hyppigst hos pasienter med underliggende hematologisk kreftsykdom og etter kjemoterapi. Det kan være en livstruende tilstand hos pasienter som får cellegiftbehandling. Her omtales primært håndtering og behandling av pasienter med høy risiko for alvorlig forløp. Det kan forventes hos stamcelletransplanterte pasienter og hos pasienter med solide svulster med underliggende komorbiditet, akutt leukemi, lymfom og nevroblastom som har fått deksametason i induksjonsfasen.
En pasient med nøytropeni og feber eller med klinisk mistanke om systemisk infeksjon, skal behandles raskest mulig med baktericide antibiotika. Antibiotika skal være startet i løpet av én time fra symptomdebut. Blodkulturer skal tas før antibiotika startes.
Alvorlig nøytropeni: nøytrofile granulocytter <0.5 x 109/L, eller forventet fall til < 0.5 x 10 9 /L i løpet av de neste 48 timene.
Feber: En enkelt temperaturmåling ≥38.3 °C eller vedvarende temperatur ≥38.0 °C i mer enn én time.
Risiko: Klinisk skjønn er viktigst for vurdering av risiko.
MASCC er et skåringsverktøy for identifisering av lav-risiko pasienter for komplisert forløp. Skår ≥21 indikerer liten risiko for komplikasjoner. Pasienter med febril nøytropeni og lav risiko for alvorlig forløp inkluderer klinisk stabile pasienter uten leukemi, pneumoni eller organsvikt hvor en kan vurdere tidlig overgang til peroral antibiotika.
MASCC skår for identifisering av pasienter med lav risiko | Nei | Moderat | Ja /Alvorlig |
Uttalte symptomer | 5 | 3 | 0 |
Hypotensjon (sBT < 90 mmHg) | 5 |
| 0 |
KOLS, emfysem eller behov for oksygentilskudd | 4 |
| 0 |
Krefttype: Solid svulst Hematologisk kreft med tidligere soppinfeksjon
| 0 4 |
|
4 0
|
Dehydrering og behov for intravenøs væske | 3 |
| 0 |
Innlagt ved symptomdebut | 3 |
| 0 |
Alder < 60 år | 0 |
| 2 |
Andre faktorer enn de inkludert i MASCC skår må også vurderes. Pasienten stratifiseres til høy risiko for alvorlig utfall ved minst én av disse faktorene:
Fra gammel metode: Feber må vurderes i sammenheng med allmenntilstand, vitale parametre og grad av barrierebrudd. Pasienter kan ha andre sepsis-symptomer som takypnoe, takykardi, hypotensjon og/eller mental endring som tegn på alvorlig infeksjon (qSOFA, følg pasient med NEWS score). Enkelte pasienter kan bli hypoterme.
Diagnose, kreftbehandling og andre risikofaktorer har betydning for etiologi og resistensforhold og dermed også for utredning og empirisk behandling.
Risikofaktorer som sentralt venekateter, urinkateter, mukositt, kolitt mm. påvirker antatt etiologi.
Følgende mikrobiologiske agens er vanligst:
Bakterier
Sopp
Virus
Inflammasjonstegn er ofte mindre uttalte og kan mangle hos nøytropene pasienter. Feber og redusert allmenntilstand kan være det eneste tegnet på en livstruende infeksjon. Generelle kroppssmerter og uttalt matthet er vanlig. Enkelte nøytropene pasienter utvikler ikke feber og forverret allmenntilstand kan da være eneste infeksjonstegn.
Infeksjonsfokus kan være vanskelig å identifisere, men kilden til bakteriemi er som oftest egen tarmflora, munnhuleflora eller hudflora assosiert med intravasale katetere.
Klinisk undersøkelse bør omfatte:
Diagnostikk er viktig, men må ikke forsinke oppstart av antibiotikabehandling.
Ved alvorlig sepsis/septisk sjokk: se Sepsis.
Empirisk antibiotikabehandling skal være igangsatt innen én time fra symptomdebut og bør være igangsatt tidligere hos pasienter med høy risiko for alvorlig forløp.
Empirisk antibiotikabehandling er den samme ved lav eller høy risiko for alvorlig utfall.
Våre anbefalinger er i samsvar med Nasjonal faglig retningslinje publisert av Helsedirektoratet.
Empirisk behandling i sykehus
Empirisk behandling utenfor sykehus
Alle pasienter med febril nøytropeni bør primært behandles i sykehus. Peroral behandling (f.eks. klindamycin/ciprofloksacin eller amoksicillin-klavulansyre) kan benyttes hos lavrisikopasienter uten påvist bakteriemi eller komplisert fokus, MASCC ≥ 21, lite komorbiditet, ingen barrierebrudd, ingen organsvikt, mulighet for daglig vurdering per telefon, pårørende tilgjengelige og kort vei til sykehus.
Empirisk standardbehandling i Norge er smalspektret β-laktam i kombinasjon med aminoglykosid eller bredspektrede β-laktam i monoterapi.
Gentamicin bunnkonsentrasjon < 0,5 mg/L er nødvendig for å forebygge nefrotoksisitet, se Konsentrasjonsbestemmelse av antimikrobielle midler.
Aminoglykosider skal ikke gis ved GFR < 30 mg/L, aminoglykosidbehandling siste 2 uker, myelomatose, nylig eller planlagt cisplatinbehandling eller høydose metotreksat.
Empirisk behandling ved febril neutropeni hos pasient med høy risiko for alvorlig forløp | |||
Medikamenter | Dosering | Kommentar | |
Empirisk standardregime | Benzylpenicillin + | 3g x 4/ 6mg/kg x 1 | Ev. benzylpenicillin x 6 ved sepsis |
Ved kontraindikasjon for aminoglykosid/mulig Pseudomonas | Piperacillin/tazobactam | 4g/0,5g x 4
| Ladningsdose gis over 30 minutter. Neste dose startes rett etter og gis over 3 timer |
ESBL-bærerskap | Meropenem | 2g x 3
| Ladningsdose 1g gis over 30 minutter. Neste dose startes rett etter og gis over 3 timer. Ev. x 4 ved sepsis |
Ved | Cefotaksim | 2g x 3
6mg/kg x 1 | Aminoglykosid gis først. |
Ved penicillin-straksallergi | Klindamycin | 600mg x 4
| Klindamycin kan gis peroralt fra dag 2 ved lav risiko for komplikasjoner. |
Ved penicillinallergi og kontraindikasjon mot aminoglykosid | Klindamycin | 600mg x 4 | Begge kan gis |
aTobramycin ved mistanke om Pseudomonas.
Behandlingsvarighet vurderes fortløpende ut ifra kliniske forhold.
Vurder seponering av antibiotika etter minst 72 timers iv behandling hvis hemodynamisk stabil pasient uten feber siste 48 timer, uavhengig av granulocyttnivå. Dette gjelder kun når mikrobe eller infeksjonsfokus ikke er påvist.
Dersom påvirket pasient og vedvarende feber, vurder behandling som dekker for P. aeruginosa. Ved bakteriemi tilpasses varighet påvist fokus og mikrobe.
Candida albicans er vanligst, men i høyrisikogrupper er forekomsten av Aspergillus spp. og annen muggsopp økende. Candidemi oppstår vanligvis etter 5-10 dager eller senere i nøytropen fase. Behandlingen må ofte startes på mistanke, men identifisering av agens er viktig siden dette ofte vil ha betydelig konsekvens for videre behandlingsstrategi og prognose for den underliggende sykdommen.
Indikasjon for behandling
Ekinokandiner (fungicide midler) er vanligvis empirisk førstevalg, men ved radiologiske-, kliniske- eller laboratorifunn som gir mistanke om muggsoppinfeksjon bør andre midler foretrekkes, f.eks. isavukonazol, vorikonazol, posakonazol (høyere doser) eller liposomalt amfotericin B.
Seponere eller bytte intravasale katetre ved påvist candidiasis.
Se Invasiv candidiasis (Behandling) og Invasiv aspergillose (Behandling) for behandlingsalternativer og dosering.
Hvis man vurderer sentralvenøse kateter som utgangspunktet for infeksjon skal kateteret vurderes fjernet, og systemisk antibiotika og ev. antibiotikalås vurderes. Hvis blodkulturer raskt blir sterile, og det er klinisk fremgang, kan kateteret vanligvis beholdes. Ved komplikasjoner som vanskeliggjør kateterseponering eller -bytte, må infeksjonen behandles målrettet inntil kateteret kan fjernes.
Noen funn i blodkultur er alltid indikasjon for å fjerne/bytte intravasale katetre, f.eks. S. aureus, Pseudomonas, Stenotrophomonas og Candida spp.
Se også Intravaskulær kateter-relatert bakteremi/fungemi (KRB/F)
Lokale retningslinjer bør følges.
Beskyttende isolat (enerom med eget toalett) er vanlig praksis ved nøytropeni < 0.2 x 109/L, men det er både faglige og psykososiale grunner til at det ikke alltid er hensiktsmessig å gjennomført.. Hvis isolasjon benyttes kan den oppheves når benmargen viser tegn til regenerasjon; nøytrofile ≥0.2 x 109/L.
Immunitet vil ofte svekkes etter kjemoterapi, og pasientene er mer utsatte for alvorlig forløp av infeksjoner. De mest aktuelle vaksinene er mot pneumokokker, influensa, Covid-19 og oppfriskningsdose DTP-polio. Vaksinasjon etter autolog og allogen stamcelletransplantasjon bør startes etter 3 mnd. Pasienter med svekket cellulært immunapparat skal ikke vaksineres med levende vaksiner som eks. varicella-, MMR- BCG- og gulfeber-vaksinene. For detaljerte anbefalinger, se underkapitlene i Vaksinasjon ved immunsvikt - FHI